Leitlinie „Management of elevated blood pressure and hypertension“ der ESC

veröffentlichende Fachgesellschaft: European Society of Cardiology (ESC)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 30.08.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178

Definitionen

• posturale/orthostatische Hypotonie: Abnahme des RR_sys um ≥ 20 mmHg und/oder des RR_dia um ≥ 10 mmHg, wenn die RR-Messung 1 und/oder 3 Minuten nach dem Aufstehen nach 5-minütiger Periode im Sitzen oder Liegen in stehender Position gemessen wird
• Weißkittel-Hypertonie: RR über dem Schwellenwert für die Hypertonie-Diagnose bei Messung in der Arztpraxis, aber unter dem Schwellenwert für die ambulante Messung (z.B. ≥ 140/90 mmHg in der Praxis, aber < 135/85 mmHg zu Hause/ambulant tagsüber)
• maskierte Hypertonie: RR unter dem Schwellenwert für die Hypertonie-Diagnose bei Messung in der Arztpraxis, aber über dem Schwellenwert für die ambulante Messung (z.B. < 140/90 mmHg in der Praxis, aber ≥ 135/85 mmHg zu Hause/ambulant tagsüber)
• hypertensiver Notfall: RR ≥ 180/110 mmHg mit Hypertonie-induzierter Endorganschädigung
• „dringende Hypertonie“ („hypertension urgency“): schwere Hypertonie ohne klinische Zeichen einer akuten Endorganschädigung
• Hypertonie in der Schwangerschaft: RRs_ys ≥ 140 mmHg oder RR_dia ≥ 90 mmHg
• schwere Hypertonie in der Schwangerschaft: RR_sys > 160 mmHg und RR_dia von > 110 mmHg
• RR-Differenz zwischen den Armen: Unterschied des RR_sys von > 10 mmHg

Pathophysiologie von erhöhtem Blutdruck und Hypertonie

Klassifikation

	Office-RR	Home-RR	ambulanter Blutdruck am Tag	ambulanter Blutdruck bei Nacht
nicht-erhöhter Blutdruck	< 120/70 mmHg	< 120/70 mmHg	< 120/70 mmHg	< 110/60 mmHg
erhöhter Blutdruck	120/70 – < 140/90 mmHg	120/70 – < 135/85 mmHg	120/70 – < 135/85 mmHg	110/60 – < 120/70 mmHg
Hypertension	≥ 140/90 mmHg	≥ 135/85 mmHg	≥ 135/85 mmHg	≥ 120/70 mmHg

Blutdruckmessung

• Messung am besten nach 5-minütiger Ruhepause im bequemen Sitzen mit angewinkelten Beinen sitzen und angelehntem Rücken sowie gestütztem Arm (Blase bei Bedarf entleeren)
• Nutzung der Blutdruckmanschette in richtiger Größe (Länge der Blase sollte 75 – 100 % und Breite 35 – 50 % des Armumfangs betragen)
• Kleidung am Arm der Messung entfernen (CAVE: kein Hochkrempeln der Hemdsärmel)
• Manschette am Oberarm der Patient*innen in Höhe des Herzens anlegen (unterer Rand der Manschette einige Zentimeter oberhalb der Fossa antecubitalis)
• Stethoskop nicht unter der Manschette platzieren
• nichtinvasive RR-Messung mit auskultatorischen oder oszillometrischen Verfahren, wobei die auskultatorische Messung mithilfe eines Stethoskops zu bevorzugen ist
• bei Adipositas ohne korrekt sitzende Oberarmmanschette, Messung am Unterarm oder Handgelenk in Betracht ziehen
• drei Blutdruckmessungen im Abstand von jeweils 1-2 Minuten und zusätzliche Messungen nur, wenn die Messwerte um >10 mmHg abweichen (z.B. bei Herzrhythmusstörungen)
• erste Messung am besten an beiden Armen, um Differenzen festzustellen (nachfolgende Messungen am Arm mit dem höheren Blutdruck)
• zusätzlich Monitoring der Herzfrequenz, um Herzrhythmusstörungen auszuschließen
• Messung bzgl. posturale/orthostatische Hypotonie bei Patient*innen mit passender Klinik

Diagnostik

• Routinetests/-diagnosik bei Patient*innen mit erhöhtem Blutdruck oder Hypertonie
  • Nüchternblutzucker (HbA1c, falls Nüchtern-BZ erhöht), Serumlipide (Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-/Nicht-HDL-Cholesterin, Triglyceride), Natrium & Kalium, Hämoglobin und/oder Hämatokrit, Kalzium & TSH oder Kreatinin & eGFR
  • 12-Kanal-EKG
• Nierenultraschall & Doppler bei Patient*innen mit chronischer Nierenerkrankung erwägen
• Fundoskopie bei RR > 180/110 mmHg für Nachweis einer hypertensiven Retinopathie erwägen
• ggf. Sonographie der Karotis- oder Oberschenkelarterien zur Erkennung von Plaque
• ggf. Schwangerschaftstest
• ggf. Urin-Stix
• Diagnostik-Pathway

Symptomatik bei hypertensiven Notfällen

abhängig von den betroffenen Organsystemen

• Kopfschmerzen
• Sehstörungen
• Brustschmerzen
• Kurzatmigkeit
• Schwindel
• andere neurologische Defizite
• hypertensiver Enzephalopathie mit Somnolenz, Lethargie, tonisch-klonische Krampfanfälle & kortikale Blindheit

akute Manifestationen von Organschädigungen

• Patient*innen mit schwerer akuter Hypertonie in Verbindung mit anderen klinischen Zuständen, die dringende Senkung des Blutdrucks erfordern, z.B. akut auftretende Aortendissektion, Myokardischämie, Eklampsie oder Herzinsuffizienz
• maligne Hypertonie, also extreme Blutdruckerhöhung und akute mikrovaskuläre Schädigung (Mikroangiopathie, z.B. Retinopathie mit Papillenödem, Enzephalopathie, DIC, akutes Herzversagen etc.)
• Patient*innen mit plötzlicher schwerer Hypertonie aufgrund Phäochromozytoms, die zu schweren akuten Organschäden führen können

Akuttherapie

• bei „dringender Hypertonie“ RR-Senkung, aber i.d.R. keine Krankenhauseinweisung nötig
• CAVE: keine Betablocker bei Einnahme von Sympathomimetika wie Methamphetamin o.Ä.
• Suche nach Endorganschädigungen und Prüfung, ob andere spezifische Maßnahmen nötig
• Suche nach und Beheben auslösender Ursachen für akuten RR-Anstieg und/oder andere Begleiterkrankung oder Schwangerschaft

Akutmanagement von hypertensiven Notfällen

• CAVE: keine schnelle & unkontrollierte oder übermäßige RR-Senkung
• ggf. auch orale anstatt intravenöser Applikation erwägen
• Dosierungen der gängigsten Medikamente zur Behandlung hypertensiver Notfälle

Medikament	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosierung
Esmolol	1 – 2 min	10 – 30 min	0,5 – 1 mg/kg als v i.v.; 50 – 300 μg/kg/min als Infusion i.v.
Metoprolol	1 – 2 min	5 – 8 h	2,5 – 5 mg als Bolus i.v. über 2 min (ggf. Wdh. alle 5 min bis max. 15 mg)
Labetalol	5 – 10 min	3 – 6 h	0,25 – 0,5 mg/kg als Bolus i.v.; 2 – 4 mg/min Infusion bis zum Erreichen des Ziel-RR, danach 5 – 20 mg/h
Fenoldopam	5 – 15 min	30 – 60 min	0,1 μg/kg/min als Infusion i.v., Erhöhung alle 5 min in Schritten von 0,05 – 0,1 μg/kg/min bis zum Erreichen des Ziel-RR
Clevidipin	2 – 3 min	5 – 15 min	2 mg/h als Infusion i.v., Erhöhung alle 2 min um 2 mg/h bis zum Erreichen des Ziel-RR
Nicardipin	5 – 15 min	30 – 40 min	5 – 15 mg/h als Infusion i.v. mit Anfangsdosis 5 mg/h, Steigerung alle 15 – 30 min mit 2,5 mg bis zum Erreichen des Ziel-RR, danach Senkung auf 3 mg/h
Nitroglycerin	1 – 5 min	3 – 5 min	5 – 200 μg/min als Infusion i.v., Steigerung um 5 μg/min alle 5 min
Nitroprussid		1 – 2 min	0,3 – 10 µg/kg/min als Infusion i.v., Steigerung um 0,5 µg/kg/min alle 5 min bis zum Erreichen des Ziel-RR
Enalaprilat	5 – 15 min	4 – 6 h	0,625 – 1,25 mg als Bolus i.v.
Urapidil	3 – 5 min	4 – 6 h	12,5 – 25 mg als Bolus i.v.; 5 – 40 mg/h als Infusion i.v.
Clonidin	30 min	4 – 6 h	150 – 300 μg als Bolus i.v. über 5 – 10 min
Phentolamine	1 – 2 min	10 – 30 min	0,5 – 1 mg/kg als Bolus i.v. ODER 50 – 300 μg/kg/min als Infusion i.v.

Akutmanagement bei akuter intrazerebraler Hämorrhagie oder akutem ischämischem Schlaganfall

• bei akutem ischämischem Schlaganfall frühzeitige, medikamentöse RR-Senkung in den ersten 24 h in folgenden Fällen erwägen
  • vorsichtige Senkung auf RR < 180/105 mmHg in den ersten 24 Stunden bei Patient*innen, die für Reperfusionstherapie mit Thrombolyse i.v. oder mechanische Thrombektomie in Frage kommen
  • bei Patient*innen mit ischämischem Schlaganfall, die keine Reperfusionsbehandlung erhalten und bei denen der RR ≥ 220/110 mmHg ist, vorsichtige Senkung des RR um etwa 15 % in den ersten 24 h
• sofortige Senkung des Blutdrucks (< 6 h nach Symptomauftreten) auf RR_sys 140 – 160 mmHg bei Patient*innen mit intrazerebraler Blutung
• keine sofortige Senkung des RR_sys um > 70 mmHg ggü. Ausgangswert innerhalb von 1 h bei einem RR_sys von ≥ 220 mmHg

Schwangerschaft

Einteilung

• chronische Hypertonie: Hypertonie geht der Schwangerschaft voraus, entwickelt sich vor der 20. SSW, hält > 6 Wochen nach Geburt an und kann mit Proteinurie verbunden sein
• Schwangerschaftshypertonie: Hypertonie entwickelt sich nach der 20. SSW und verschwindet normalerweise innerhalb von 6 Wochen nach Geburt
• vorgeburtlich nicht klassifizierbare Hypertonie: RR wird erstmals nach 20. SSW gemessen und ein Bluthochdruck diagnostiziert (unklar, ob chronisch oder nicht)
• Präeklampsie: Schwangerschaftshypertonie, begleitet von neu auftretenden Symptomen:
  • (i) Proteinurie (> 0,3 g/d oder ≥ 30 mg/mmol Albumin-Kreatinin-Quotient),
  • (ii) andere mütterliche Organdysfunktionen, z.B.
    • akute Nierenschädigung (Serumkreatinin ≥ 1 mg/dL)
    • Leberdysfunktion (erhöhte Transaminasen > 40 UI/L mit oder ohne Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder im Epigastrium)
    • neurologische Komplikationen (Krampfanfall, verändertes Bewusstsein, Blindheit, Schlaganfall, starke Kopfschmerzen und anhaltende visuelle Skotome)
    • hämatologische Komplikationen (Thrombozytenzahl < 150 000/µL, DIC, Hämolyse)
  • ODER uteroplazentare Funktionsstörungen (z.B. fetale Wachstumsrestriktion, anormale Nabelarterien-Doppler-Wellenformanalyse oder Totgeburt)

Akutmanagement während der Schwangerschaft

• sofortige Krankenhauseinweisung bei RR_sys ≥ 140 mmHg und RR_dia ≥ 90 mmHg
• Präeklampsie/Eklampsie
  • schlussendliche Therapie der Präeklampsie/Eklampsie ist die Entbindung
  • sofortige Senkung des RR_sys auf < 160 mmHg und des RR_dia auf < 105 mmHg mit Labetalol oder Nicardipin i.v. innerhalb von 150 – 180 min
  • ggf. zusätzl. Gabe von 4 g Magnesiumsulfat i.v. über 5 min, dann weiter mit 1 g/h ODER 5 g Magnesiumsulfat i.m. (CAVE: Magnesium + Nifedipin –> Hypotonie-Risiko)
  • ggf. Gabe von Nitroglyzerin als Infusion i.v. bei zusätzlichem Lungenödem
  • ggf. Entbindung erwägen
• schwere Hypertonie in der Schwangerschaft
  • Gabe von Labetalol i.v., Methyldopa oral oder Nifedipin oral (alternativ Hydralazin i.v.)
• keine RAS-Blocker während der Schwangerschaft