Leitlinie „Limb threatening injuries“ des Starship

veröffentlichende Fachgesellschaft: New Zealand’s National Children’s Hospital (Starship)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 12.02.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://starship.org.nz/guidelines/limb-threatening-injuries

initiales Management

• Vorgehen gemäß ABCDE-Schema im Sinne des Primary Survey
  • c – critical Bleeding: kritische äußere Blutungen stoppen/kontrollieren
  • A – Airway: Atemwegssicherung & HWS-Immobilisation
  • B – Breathing: Sauerstoffzufuhr & Ventilation aufrechterhalten
  • C – Circulation: Detektion & Stoppen von Blutungen sowie Wiederherstellung bzw. Aufrechterhalten der Perfusion/des Kreislauf
  • D – Disability: Erkennen neurologischer Störungen & Verhinderung sekundärer neurologischer Schäden
  • E – Exposure: Erkennen anderer Verletzungen, Vermeidung von Hypothermie, Aufrechterhalten der Euglykämie
• Vorgehen im Sinne des Secondary Survey
  • Inspektion: Suche nach Hämatomen, Deformierungen, Schwellungen und Wunden
  • Palpation: Beurteilung von Temperatur, Puls, Rekap, Sensibilität sowie Abtasten bzgl. Krepitation
  • Bewegung: aktives Bewegen, sofern Kind compliant bzw. passives Bewegen, wenn keine offensichtliche Fraktur/Luxation der Extremitäten vorliegt

spezifische Therapie

Kontrolle von (kritischen) Blutungen

• kritische Blutungen vorrangig therapien
• direkte manuelle Kompression von Wunden –> falls Kompression nicht ausreichend, Anlage von Tourniquet (2 cm proximal der Wunde, ggf. zweites Tourniquet weiter proximal bei bei anhaltender Blutung; Zeitpunkt der Anwendung notieren)
• ggf. Woundpacking oder Tamponieren (z.B. mit Foley-Katheter) zur Kontrolle starker Blutungen

Amputation

• Blutung stillen mit direkter Kompression mittels in NaCl 0,9 % getränkter Kompresse
• Stumpf hochlagern und mit trockenem Verband abdecken
• wenn Blutung nicht stillbar, manuelle Kompression auf entsprechende zuführende Arterien
• Amputatversorgung
  • Amputat mit NaCl 0,9 % spülen –> Amputat in NaCl 0,9 % getränkten Verband wickeln –> Amputat in wasserdichten Plastikbeutel legen –> Amputatbeutel in Beutel mit Eis packen –> Beschriftung des Beutels mit Patient*innendaten (CAVE: kein direkter Kontakt des Amputat mit Eis)
  • keine Débridement
• Antibiotika-Gabe und Tetanus-Auffrischung

Gefäßverletzungen

• Suche nach Red Flags & Amber Flags für Gefäßverletzungen

Red Flags	Amber Flags
– äußere pulsatile Blutung – großes exapandierendes pulsatiles Hämatom – tastbarer Kribbel oder hörbarer Bruit – fehlende distale Pulse – Anzeichen einer distalen Ischämie (Schmerzen, Blässe, Lähmung, Parästhesie, Poikilothermie/Kälteerschöpfung)	– anamnestisch bekannte arterielle Blutung am Unfallort, aber keine anhaltende Blutung – kleines, sich nicht ausdehnendes, nicht pulsierendes Hämatom – Schock ohne andere offensichtliche Verletzungen – verminderter distaler Puls – Verletzung anatomisch verbundener Nerven – Nähe der Wunde zum Gefäß – Knöchel-Brachial-Index (ABI) < 0,9

• neurovaskuläre Befunde (z.B. pDMS) vor und nach jeder Maßnahmen dokumentieren
• sofortige Reposition bei Ischämie
• bei Amber Flags CT-Angiogramm zur Detektion von Gefäßverletzungen
• bei normalen neurovaskulären Befund und Knöchel-Arm-Index (engl. ankle-brachial-index, kurz ABI) > 0,9 ist eine arterielle Gefäßverletzung äußerst unwahrscheinlich

Crush Injury

• systemische Manifestation einer Muskelzellschädigung, die durch anhaltenden Druck oder Quetschung entsteht
• Schweregrad hängt vom Ausmaß und Dauer (i.d.R. > 1 Stunde) der Quetschung und der Masse des betroffenen Muskels ab
• durch Quetschung kommt es zur Freisetzung bzw. Überflutung des Kreislaufs mit…
  • … Laktat, Kalium und vasoaktiven freien Sauerstoffradikalen –> Herzrhythmusstörungen und hypovolämischer Schock
  • … von Myoglobin –> akute Nierenschädigung
• Therapie
  • venöse BGA, Blutwerte sowie Myoglobin im Urin prüfen
  • pVK-Anlage & Flüssigkeitstherapie mit dem Ziel der Aufrechterhaltung der Urinausscheidung von 2 – 3 mL/kg/h
  • Hyperkaliämie gemäß der lokaler Standards behandeln
  • betroffene Extremität hochlagern
  • Röntgen der betroffenen Gliedmaße zum Frakturausschluss –> bestätigte Frakturen sofort reponieren, um das Risiko der Entwicklung eines Kompartmentsyndroms zu verringern
  • Überwachung bzgl. der Entwicklung eines Kompartment-Syndroms

Kompartment-Syndrom

• tritt auf, wenn Verletzungen zum Anstieg des interstitiellen Drucks innerhalb eines geschlossenen (oder nur teilweise geöffneten) osseofaszialen Kompartiments führen –> Beeinträchtigung der Gewebedurchblutung
• Ursachen
  • Frakturen (z.B. Tibiaschaftfrakturen)
  • Quetschungen
  • penetrierende Traumata
  • akutes stumpfes Trauma mit ausgeprägtem Hämatom
  • länger anhaltende Immobilität mit verändertem Bewusstsein
  • Verbrennungen
  • leichte Verletzungen bei Patient*innen mit Blutungsneigung oder Einnahme von Antikoagulantien
• Symptomatik (5 „P’s“
  • P – Pain: stärkste Schmerzen (in keinem Verhältnis zur offensichtlichen Verletzung; nicht mit Standard-Analgesie kontrollierbar; mit passiver Dehnung der Muskeln im Kompartment)
  • P – Parästhesien (als Spätzeichen)
  • P – Pallor: Blässe (als Spätzeichen)
  • P – Pulslosigkeit/verminderte Pulse (als Spätzeichen; distale Pulse verschwinden erst, wenn bereits irreversible Muskelschäden eingetreten sind)
  • P – Poikilothermie/Kälteerschöpfung (als Spätzeichen)
  • P – Paralysis: Lähmungen (als Spätzeichen)
• Therapie
  • venöse BGA, Blutwerte sowie Myoglobin im Urin prüfen
  • bei bestätigter Fraktur sofort reponieren
  • betroffene Extremität hochlagern
  • einschnürende Verband lösen
  • Analgesie
  • Fasziotomie stellt Ultima ratio dar

offene Frakturen

• CAVE: hohes Infektionsrisiko
• Blutungskontrolle
• regelmäßige pDMS-Bewertung
• Wunde mit NaCl 0,9% spülen, um grobe Verschmutzungen zu entfernen
• Schienung der betroffenen Extremität
• Fotos von Verletzungen vor Verbinden/Schienung der Verletzung machen
• mit NaCl 0,9% getränkten Verband auf die Wunde legen
• Antibiotika-Gabe und Tetanus-Auffrischung

Décollement (Abschürfungen/Ablederungen)

• Trennung der Haut vom Unterhautfettgewebe und/oder den Muskelfaszien durch äußere Gewalteinwirkung mit Freilegung der darunter liegenden Strukturen
• auch geschlossenes Décollement möglich, also bei noch intakter darüber liegende Haut (v.a. Symptome wie Schwellungen und Druckempfindlichkeit auf, oft auch kleine Blutergüsse)
• Therapie
  • Röntgenaufnahme der betroffenen Gliedmaße
  • Wunden mit NaCl 0,9% spülen und mit NaCl 0,9% getränkter Kompresse abdecken
  • abgelöste Haut mit NaCl 0,9% spülen und in mit NaCl 0,9% getränkte Mullbinde wickeln
  • Antibiotika-Gabe und Tetanus-Auffrischung

Verstümmelungen

• ausreichend schwere Verletzung mit einer Kombination von Gefäß-, Knochen-, Weichteil- und/oder Nervenschäden, die die Lebensfähigkeit der Gliedmaße gefährdet
• Therapie
  • Röntgenaufnahme der betroffenen Gliedmaße zum Frakturausschluss
  • Blutwerte sowie Myoglobin im Urin prüfen
  • Analgesie
  • Antibiotika-Gabe und Tetanus-Auffrischung