Leitlinie „Gastrointestinale Blutung“ der DGVS (Update 2025)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 16.12.2025
Ablaufdatum: 15.12.2030
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-028.html

präendoskopisches Management

• Risikostratifizierung
  • zur ersten Risikoeinschätzung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung (Fremd-)Anamnese, körperlichen Untersuchungsbefund und Erhebung der Vitalparameter heranziehen
  • bei Patient*innen mit vermuteter gastrointestinaler Blutung Hämoglobinwert bestimmen
  • Laktatbestimmung zur Risikostratifizierung bei akuter gastrointestinaler Blutung
  • präendoskopisch kann bei oberer GI-Blutung nicht zwischen varikösen und nicht-varikösen Blutungsquellen unterschieden werden (Risikofaktoren wie Leberzirrhose, splanchnische Thrombosen, Thrombozytopenie und/oder erhöhte Leber-/MilzGewebesteifigkeit können Hinweis auf variköse Blutungsursache im oberen GI-Trakt sein)
  • zur präendoskopischen Stratifizierung eines niedrigen Risikos (modifizierten) Glasgow-Blatchford-Score (0 – 1) für obere und der Oakland-Score (≤ 8) für untere gastrointestinale Blutungen heranziehen
  • keine Verwendung des Rockall-Scores für präendoskopische Risikobewertung
  • für wichtige Aspekte der Anamnese zur Risikoabschätzung bei vermuteter GI-Blutung siehe Tabelle

Bereich	Details
Blutungsmanifestation	– Erbrechen von Kaffeesatz – Hämatemesis – Teerstuhl – Hämatochezie – peranaler Abgang von Blutkoageln
Begleitsymptome	– orthostatische Dysregulation – Synkope – Vigilanzminderung – stattgehabte Aspiration – Agitation
Medikation	– Thrombozytenaggregationshemmung – Duale Thrombozytenaggregationshemmung – Vitamin-K-Antagonisten – „Triple-Therapie“ – Direkte orale Antikoagulanzien – unfraktioniertes bzw. Niedrig-molekulares Heparin – Nicht-steroidale Antirheumatika
Vorerkrankungen	– Leberzirrhose, splanchnische Thrombosen – Ulkusleiden – stattgehabte variköse oder nicht-variköse gastrointestinale Blutungen – Malignome des Gastrointestinaltrakts – hämatologische Neoplasien – kürzlich stattgehabte PT(C)A – kürzlich stattgehabte Polypektomie oder andere Eingriffe im GI Trakt

• Zeitpunkt der Endoskopie und Überwachung bis zur Endoskopie
  • Patient*innen mit vermuteter variköser oberer GI-Blutung unter stationären Bedingungen evaluieren
  • Notfall-ÖGD unter intensivmedizinischer Versorgung bei Patient*innen mit vermuteter nicht-variköser oder variköser oberer GI-Blutung im therapierefraktären hämorrhagischen Schock
  • Patient*innen mit vermuteter nicht-variköser oberer GI-Blutung und gleichzeitigem Vorhandensein von Risikofaktoren (z.B. Glasgow-Blatchford-Score ≥ 12) sollen innerhalb der ersten 6 – 24 h nach Krankenhausaufnahme ÖGD erhalten
  • hämodynamisch stabile Patient*innen unter Terlipressin i.v. mit vermuteter variköser oberer GI-Blutung sollten innerhalb der ersten 12 h nach Krankenhausaufnahme ÖGD erhalten
  • hämodynamisch stabile Patient*innen mit vermuteter unterer GI-Blutung sollen innerhalb der ersten 24 – 72 h nach Krankenhausaufnahme nach entsprechender Vorbereitung eine Koloskopie erhalten
  • hämodynamisch instabile Patient*innen mit ausgeprägter Hämatochezie sollten zunächst ÖGD erhalten
  • CT-Angiografie und/oder innerhalb von 24 h Koloskopie bei hämodynamische instabile Patient*innen mit ausgeprägter Hämatochezie zum Ausschluss einer oberen GI-Blutung nach klinischer Einschätzung
  • für die Versorgung von Patient*innen mit GI-Blutung sollen auch außerhalb der Kernarbeitszeiten ein*e in der Notfallendoskopie erfahrene*r Ärztin/Arzt und in der Notfallendoskopie geschultes Assistenzpersonal in Rufbereitschaft sein
• Strukturelle Anforderungen
  • Einhaltung der strukturellen Empfehlungen der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ bei Notfallendoskopien
  • bei unstillbarer bzw. rezidivierender variköser GI-Blutung unmittelbare Verlegung in ein Zentrum mit der Möglichkeit der Durchführung eines Rescue-transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) bzw. frühelektiven TIPS
• initiale Stabilisierung, Volumenmanagement, Tranfusionsstrategie
  • bei hämodynamischer Instabilität unverzüglicher Volumenersatz mittels kristalloider Lösungen
  • bei unzureichendem Ansprechen auf Volumentherapie können im hämorrhagischen Schock passager Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden
  • Gabe von Erythrozytenkonzentrat bei Patient*innen mit akuter GI-Blutung bei Hämoglobin-Wert < 7 g/dL
  • keine Erythrozytenkonzentrat-Transfusion bei Hämoglobin-Wert > 10 g/dL und fehlenden klinischen Zeichen einer anämischen Hypoxie
  • bei massiver GI-Blutung und hämorrhagischem Schock Entscheidung zur Transfusion nach klinischer Einschätzung unabhängig vom Hämoglobin-Wert
• medikamentöse Therapie
  • Protonenpumpenhemmer i.v. (z.B. Pantoprazol 80 mg i.v.) bei vermuteter oberer GI-Blutung
  • bei vermuteter oberer GI-Blutung Gabe von Protonenpumpenhemmer i.v., entweder als wiederholte Bolusgaben oder als kontinuierliche Applikation, bis zur Endoskopie fortsetzen
  • bei V.a. akute Varizenblutung intravenöse Therapie mit Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) noch vor Endoskopie beginnen
  • bei V.a. akute Varizenblutung intravenöse Antibiotika-Therapie noch vor Endoskopie beginnen
  • bei vermuteter schwerer oberer GI-Blutung Erythromycin oder Metoclopramid i.v. einmalig als Kurzinfusion 30 – 120 min vor Indexendoskopie geben, um Beurteilbarkeit des oberen GI-Trakts zu verbessern
• Atemwegsmanagement
  • endotracheale Intubation vor Endoskopie bei klinisch deutlich erhöhtem Aspirationsrisiko (schwere und anhaltende Hämatemesis, hepatische Enzephalopathie Westhaven III oder IV)
• Aufklärung und Einwilligung
  • vor Durchführung intensivmedizinischer oder endoskopischer Maßnahmen klären, welches Therapieziel erreicht werden kann und welchem die Patient*innen zustimmen
  • Patient*in über Diagnose, Prognose, geplante Maßnahmen und Behandlungsalternativen einschließlich der jeweils zu erwartenden Folgen verständlich und rechtzeitig aufklären
  • bei begründeten Zweifeln an Einwilligungsfähigkeit der Patient*innen dessen rechtliche Vertreter*innen hinzuziehen, um Patient*innen im Prozess der Entscheidungsfindung zu unterstützen (Patient*in trotz Unterstützung nicht in der Lage in die medizinisch indizierten Maßnahmen einzuwilligen –> Einwilligung der rechtlichen Vertreter*innen einholen)
  • kann im Rahmen einer Notfallversorgung weder die Einwilligung der Patient*innen noch der rechtlichen Vertreter*innen eingeholt werden, medizinisch erforderliche Notfallversorgung durchführen, sofern kein entgegenstehender Patient*innenwille bekannt ist

Algorithmus – prä-endoskopisches Management

Gerinnungsstatus/Antikoagulanzien

• Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmer erhöht das Risiko für GI-Blutung
• Risiko für GI-Blutungen ist unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung höher als bei Monotherapie
• Risiko für eine gastrointestinale Blutung unter Antikoagulation ist erhöht (Risiko unterscheidet sich zwischen Vitamin K-Antagonisten und DOAK nicht relevant)
• Risiko erhöht sich bei Kombination der Antikoagulation mit Thrombozytenaggregtionshemmer oder bei Kombination mit dualer antithrombozytärer Therapie erheblich
• INR spiegelt nicht das Ausmaß der plasmatischen Gerinnungsstörung bei Leberzirrhose wider
• keine generelle präendoskopische Gabe von rekombinantem Faktor VIIa oder Tranexamsäure bei GI-Blutung
• Patient*innen mit bekannter Blutgerinnungsstörung im Rahmen einer akuten Blutung entsprechend Tabelle auf Seite 48 (Mögliche Antagonisierung von Antikoagulanzien) therapieren
• Notfallendoskopie zur Blutstillung ist auch unter Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation möglich und sinnvoll
• Medikation bei einer akuten gastrointestinalen Blutung bei Patient*innen, die Thrombozytenaggregationshemmer nur zur Primärprophylaxe erhalten, periinterventionell pausieren
• Medikation mit Thrombozytenaggregationshemmern in Abhängigkeit vom Schweregrad der Blutung bei Patient*innen mit mittlerem bis hohem Risiko für arterielle Thrombosen fortsetzen
• bei chronischem Blutverlust und klinisch stabiler Situation antithrombotische Therapie bis zur Endoskopie fortführen
• bei akuter Blutung oder klinisch instabiler Situation Antikoagulation bis zur Notfall-Endoskopie aussetzen
• bei vital bedrohlicher GI-Blutung Antikoagulation (direkte orale Antikoagulanzien, Vitamin K-Antagonist) ggf. vor endoskopischer Blutstillung antagonisieren
• bei der Indikationsstellung zur Antagonisierung individuelles Thrombembolierisiko berücksichtigen
• DOAKs bei vital bedrohlicher Blutung mit PPSB, aPPSB, Andexanet alfa (bei DOAKs vom Anti-Xa-Typ) bzw. Idarucizumab (beim direkten Thrombininhibitor Dabigatran) antagonisieren
• ggf. Antagonisierung der Antikoagulation bei Frührezidiv der GI-Blutung

Diagnostik

• bei Kreislaufinsuffizienz endoskopische Diagnostik bzw. Therapie unter intensivmedizinischen Bedingungen nach bzw. unter Stabilisierung der Patient*innen
• Endoskopie bei V.a. akute GI-Blutung unter Sedierung oder Narkose (zur Sedierung Propofol i.d.R. als Monotherapie verwenden)
• CT-Angiografie so früh wie möglich nach Blutungsbeginn bzw. Endoskopie ohne Blutungsquellennachweis
• keine selektive Angiografie, wenn CT-Angiografie keine Blutungsquelle zeigt
• chronische Blutung des Gastrointestinaltrakts = persistierender oder rezidivierender Abfall des Hämoglobinspiegels, der nicht zur Kreislaufinstabilität führt und mit nicht alternativ erklärbarem Eisenmangel einhergeht
• chronische gastrointestinale Blutung unter Beachtung der Komorbiditäten elektiv abklären
• keine Kapselendoskopie bei bekannter hochgradiger Stenose des Gastrointestinaltrakts (bei klinischem Verdacht auf intestinale Stenose Kapselendoskopie erst nach Beweis der Durchgängigkeit mittels vorheriger Patency-Kapseluntersuchung)