veröffentlichende Fachgesellschaft: American Heart Association (AHA)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 26.01.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000513

Stroke-Versorgungssysteme & präklinische Versorgung

Stroke Awareness

• Durchführung von Aufklärungskampagnen zur Erkennung von Schlaganfällen für alle Altergruppen in der breiten Öffentlichkeit (Gestaltung, die auch verschiedene soziale Gruppen und Bevölkerungsgruppen erreicht)
• Aufklärungskampagnen auch so gestalten, dass sie langfristig das Wissen über die Warnzeichen eines Schlaganfalls verbessern
• gezielte Aufklärungskampagnen für med. Personal, um Verzögerungen vor KH-Einlieferung zu reduzieren und die Eignung für eine akute Behandlung des ischämischen Schlaganfalls (z. B. Thrombolyse) zu maximieren

Rettungsdienst-System

• Einrichtung regionaler Systeme für die Schlaganfallversorgung, um den Zugang zur raschen Therapieeinleitung zu verbessern mit Klassifizierung in
  • Kliniken mit Notfallversorgung, inkl. i.v.-Lyse-Therapie
  • Kliniken mit Notfallversorgung, inkl. i.v.-Lyse-Therapie und Thrombektomie
• Entwicklung von Protokolle für die Triage vor KH-Einlieferung, um sicherzustellen, dass Patient*innen mit V.a. Schlaganfall schnell identifiziert, mit einem validierten Screening-Instrument untersucht und vorrangig in die bestgeeignete Klinik transportiert werden
• Überwachung und Rückmeldung von Qualitätskennzahlen im Zusammenhang mit der präklinischen Versorgung, um Verzögerungen zu reduzieren und das Outcome zu verbessern

präklinische Beurteilung und Behandlung

Leitstelle

• Einsatz telefonischer Schlaganfall-Bewertungstools durch die Rettungsleitstelle ist sinnvoll und kann zur frühzeitigen Schlaganfall-Erkennung mit Verkürzung der präkl. Zeiten beitragen

rettungsdienstliche Versorgung und Transport

• Einsatz schneller Schlaganfall-Screeningtools zur Schlaganfall-Erkennung (inkl. LVO-Stroke)
• telefonische KH-Voranmeldung zur Verkürzung der Behandlungszeiten
• keine Verbesserung des funktionellen Outcomes durch und daher keine Empfehlung für Remote Ischemic Conditioning in der Präklinik (nicht-invasive Therapiemethode, bei der mithilfe automatisierter Blutdruckmanschetten an den Extremitäten kurze, abwechselnde Zyklen von Ischämie und Reperfusion erzeugt werden)
• keine Verbesserung des funktionellen Outcomes durch transdermale Glyceryltrinitrat-Applikation in der Präklinik (CAVE: potenziell schädlich)
• präklinische Blutdruckkontrolle mit Zielwerten von RRsys 130 – 140 mmHg verbessert das funktionelle Outcome nicht
• Nutzen von Schlaganfall-Screeningtools für Erwachsene bei pädiatrischen Patient*innen ist ungewiss –> gute Interrater-Reliabilität für neuere Screening-Instrumente für Kindern, jedoch noch keine Validierung in der Präklinik

Zielklinik-Auswahl

Grundsätzliches

• Transport in nächstgelegene geeignete Klinik mit Stroke Unit bei V.a. akuten Schlaganfall priorisieren

Gebiete mit lokalem Zugang zu Thrombektomie-fähigen Schlaganfallzentren

• bei V.a. LVO-Schlaganfall kann der direkte Transport in Thrombektomie-fähiges Schlaganfallzentrum vorteilhaft, um Thrombektomie-Rate zu erhöhen und Zeit bis zur Therapie zu verkürzen

Gebiete ohne lokalem Zugang zu Thrombektomie-fähigen Schlaganfallzentren

• in Gebieten ohne gut koordinierte Schlaganfallversorgungssysteme und lokale Thrombolyse- & Thrombektomie-fähige Schlaganfallzentren kann es sinnvoll bei LVO-Schlaganfall sein den direkte Transport in das nächstgelegene geeignete Thrombektomie-fähige Schlaganfallzentrum zu erwägen (CAVE: sofern der Transport die Patient*innen nicht von einer i.v.-Lyse-Therapie ausschließt)
• in Gebieten mit gut koordinierten Schlaganfallversorgungssystemen und lokalen KH mit Erfahrung in Thrombolyse und der Möglichkeit einer sekundären Verlegung, verbessert der direkte Transport bei V.a. LVO-Schlaganfall in ein entfernteres (z. B. 45 – 60 Minuten) Thrombektomie-fähiges Schlaganfallzentrum im Vergleich zum Transport in lokale Schlaganfallzentrum die klinischen Ergebnisse nach 3 Monaten nicht

Krankenhausverlegung

• Treffen von Vereinbarungen und Festlegung von Protokollen durch KH’s und RD’s, um die Verlegung von Patient*innen mit akutem Schlaganfall zu priorisieren und so die Door-in-Door-out-Zeiten zu verkürzen

Rolle mobiler Stroke Units

• Einsatz mobiler Schlaganfall-Einheiten (MSU) bei V.a. akuten ischämischen Schlaganfall anstatt herkömmlicher RTWs empfohlen, sofern diese verfügbar sind, um Transport und Behandlung von Patient*innen, die für eine Thrombolyse in Frage kommen, zu gewährleisten
• MSU müssen mit intravenöser Thrombolyse ausgerüstet sein
• MSU-Versorgung für die Notfalldiagnostik & -therapie der Symptome ohne Sicherheitsbedenken von Vorteil
• bei Patient*innen, die für eine Thrombektomie in Frage kommen, kann der MSU-Einsatz von Vorteil sein, um diese Patient*innen zu identifizieren und direkt in geeignete Klinik mit Thrombektomie-Möglichkeit zu transportieren

Kompetenzen von Krankenhäusern im Bereich Schlaganfall

• für KHs, die akute ischämische Schlaganfälle (AIS) versorgen, wird eine Zertifizierung als Spezialklinik (Stroke Unit o.Ä.) empfohlen

Notfalluntersuchung bei V.a. Schlaganfall (inkl. Notaufnahme und Schlaganfallteams)

• Patient*innen aller Altersgruppen mit akuten neurologischen Ausfällen sollten von standardisierten, notfalldiagnostischen Protokollen im Hinblick auf frühzeitige Erkennung und Behandlung profitieren
• bei pädiatrischen Patienten mit plötzlich auftretenden und anhaltenden fokalen neurologischen Ausfällen (inkl. erstmaligen Krampfanfällen), akuten Schlaganfall vermuten, um rechtzeitige Diagnose zu ermöglichen
• Einrichtung von Akut-Schlaganfallteams, bestehend aus Ärzt*innen, Pflege und Labor-/Radiologiepersonal, um sorgfältige klinische Beurteilung (inkl. neurologische Untersuchung) sicherzustellen
• Entwicklung und Ausbildung multidisziplinärer Schlaganfallteams mit Schlaganfall-Fachwissen, um die Rate der iv.-Lyse-Therapie sicher zu erhöhen
• Thrombolyse- & Thrombektomie-geeignete Patient*innen sollten von Schlaganfallteams profitieren, um die schnellstmögliche Zeit vom Auftreten bis zur Therapie zu gewährleisten und das bestmögliche klinische Outcome zu erreichen

Telemedizin

präklinische Telemedizin

• bei V.a. Schlaganfall vor KH-Einlieferung, sofern möglich, Telemedizin im RTW erwägen, um die präklinische Beurteilung zu ergänzen und Kandidat*innen für Reperfusionsmaßnahmen zu identifizieren

Teleradiologie

• tele-radiologische Systeme für Notaufnahmen ohne interne Bildauswertungsexpertise empfohlen, um zeitnahe Auswertung der Hirnbildgebung zu ermöglichen

Telemedizin für Entscheidungsfindung über Thrombolyse und deren Durchführung

• Telestroke-Systeme sind ggü. der üblichen Versorgung durch Notaufnahmeteam bei Entscheidung über i.v.-Thrombolyse und optimale Thrombolyse-Durchführung wirksamer bei AIS-Patient*innen in Notaufnahmen ohne neurologische Fachabteilung
• Telestroke-Systeme sind in Notaufnahmen ohne neurologische Fachabteilung sinnvoll, um die kurzfristige Mortalität zu senken
• Entscheidungsunterstützung durch telefonische Beratung mit Schlaganfallspezialist*innen kann bei AIS-Patient*innen in Notaufnahmen ohne neurologische Fachabteilung und Telestroke-Systeme von Vorteil sein

Telemedizin in Versorgungssystemen für Schlaganfälle

• Unterstützung für Einsatz von Telemedizin-/Telestroke-Ressourcen und -Systemen durch Gesundheitseinrichtungen, staatliche Kostenträger und Anbieter, um angemessene Abdeckung rund um die Uhr an sieben Tagen in der Woche sicherzustellen
• Einsatz von Telestroke-Systemen kann bei AIS-Patient*innen in Notaufnahmen ohne neurologische Fachabteilung sinnvoll sein, die für eine Verlegung zwecks Notfall-Thrombektomie anstelle einer lokalen Versorgung in Frage kommen

Organisation und Integration von Komponenten

• Beteiligung von Krankenhäusern als regionalen Schlaganfallversorgung-Systemen, bestehend aus zertifizierten KHs und RDs, um gute & zeitnahe Versorgung bei der akuten Schlaganfallversorgung zu ermöglichen bzw. zu optimieren
• Entwicklung von Protokollen für Verlegungen in KH mit 24/7-Thrombektomie-Möglichkeit, um schnelle, sichere und effiziente Verlegung von Thrombektomie-Kandidat*innen zu gewährleisten
• primäre Stroke Units ohne 24/7-Thrombektomie-Möglichkeit sollten in der Lage sein, schnell eine intrakranielle Gefäßbildgebung (Angio-CT oder Angio-MRT) durchzuführen und auszuwerten, um Patient*innen mit LVO zu identifizieren, die für EVT in Frage kommen
• Entwicklung und Einführung von Behandlungsprotokollen in KHs, die Patient*innen mit akutem Schlaganfall versorgen, welche den aktuellen klinischen Leitlinien entsprechen
• Entwicklung von Protokollen für die umfassende Erfassung wichtiger Zeitparameter und anderer für die Thrombektomie relevanter Behandlungsprozesse sowie die langfristigen Patientenergebnisse in Stroke Units mit Thrombektomie-Möglichkeit
• Stroke Units mit Thrombektomie-Möglichkeit sollten Neurointerventionist*innen anhand festgelegter & klar vereinbarter Ausbildungs- & Zertifizierungsstandards zertifizieren
• je nach den Merkmalen der lokalen und regionalen Versorgungssysteme kann auch die Einrichtung mobiler Interventionsteams in Betracht gezogen werden für eine zeitnahe Thrombektomie

Schlaganfallregister, Qualitätsverbesserung und Risikoanpassung

• KHs mit Stroke Unit sollten multidimensionale Qualitätsverbesserungs-Prozesse durchführen, die die kontinuierliche Überwachung, Überprüfung und Rückmeldung von Qualitätsindikatoren, Benchmarks und evidenzbasierten Praktiken für Schlaganfälle umfassen, um die Versorgungqualität zu erhöhen
• Beteiligung aller KHs mit Stroke Unit an Schlaganfall-Datenregistern, um die Einhaltung von Qualitätsindikatoren und Leitlinienempfehlungen zu verbessern und Behandlungsergebnisse zu optimieren
• KHs mit Stroke Unit sollten den Schlaganfallschweregrad bei allen Patient*innen messen und dokumentieren (z. B. NIHSS-Score), damit die zur Vergleichung der Krankenhausleistung verwendeten Risikoanpassungsmodelle ausreichend genau und zuverlässig sind

Notfall-Diagnostik & -Therapie

Schlaganfall-Skalen

• Verwendung von Skalen zur Bewertung des Schlaganfallschweregrads (vorzugsweise NIHSS), um klinische Defizite zu Beginn und nach Reperfusionstherapien zu messen

initiale vaskuläre & multimodale Bildgebungsverfahren

Evaluation für i.v.-Thrombolyse

• Notfall-Hirnbildgebung mittels CT ohne Kontrastmittel oder MRT als Erstdiagnostik bei V.a. AIS, um ischämische Belastung (z.B. ASPECTS) zu beurteilen und ICB vor Reperfusion auszuschließen
• Stroke Units sollten Protokolle auf Grundlage von Prozessverbesserungsinitiativen festlegen, damit eine Notfall-Hirnbildgebung so schnell wie möglich (z.B. innerhalb von 25 min) für rechtzeitige Reperfusion durchgeführt werden kann
• Notfall-Hirnbildgebung mit CT-Angio und/oder Perfusions-CT bei V.a. AIS und LVO nicht verzögern, wegen der Serumkreatininkonzentration-Bestimmung
• Notfall-Hirnbildgebung mit MRT/Angio-MRT der zervikalen und intrakraniellen Gefäße bei pädiatrischen Patient*innen mit V.a. AIS sinnvoll, um große Gefäßokklusion zu identifizieren und arteriellen ischämischen Schlaganfall von hämorrhagischem Schlaganfall oder Schlaganfall-Mimics zu unterscheiden
• Notfall-Hirnbildgebung mit CT/Angio-CT der zervikalen und intrakraniellen Gefäße bei pädiatrischen Patient*innen mit Verdacht auf AIS, wenn MRT/Angio-MRT nicht sofort verfügbar ist (innerhalb von 25 min), um große Gefäßokklusionen zu identifizieren
• bei V.a. AIS als Wake-up-Stroke oder mit Symptombeginn vor > 4,5 h, bei dem Thrombolyse in Frage kommt, kann die Auswahl anhand eines Mismatch zw. MRT-DWI und FLAIR hilfreich sein, um die Eignung für eine i.v.-Thrombolyse mit verlängertem Zeitfenster zu bestimmen
• bei V.a. AIS als Wake-up-Stroke oder mit Symptombeginn vor 4,5 – 24 h kann die Auswahl von Perfusions-CT oder MR DWI-PWI (perfusionsgewichtete Bildgebung) mit automatisierter Nachbearbeitungssoftwareanalyse hilfreich sein, um die Eignung für i.v.-Thrombolyse mit verlängertem Zeitfenster zu bestimmen

Evaluation für endovaskuläre Thrombektomie (EVT)

• bei V.a. AIS und LVO, die sich innerhalb von 24 h nach dem letzten bekannten gesunden Zustand vorstellen, so schnell wie möglich Notfall-Hirnbildgebung der zervikalen und intrakraniellen Gefäße (CT/CT-Angio oder MRT/Angio-MRT), um die EVT auszuwählen und die Behandlung zu planen
• bei V.a. AIS und LVO, die sich innerhalb von 6 – 24 h nach dem letzten bekannten gesunden Zustand vorstellen, kann ein zusätzliches Perfusions-CT, MRT (DWI-FLAIR-Mismatch) oder MR DWI-PWI mit automatisierter Nachbearbeitungssoftwareanalyse bei der Beurteilung bzgl. EVT-Eignung hilfreich sein, sofern diese sofort verfügbar ist
• bei V.a. AIS und LVO aufgrund präklinischer Beurteilung mit validierter Schlaganfall-Schweregradskala (z.B. RACE > 4) und EVT-Eignung kann der direkte Transport in den Angiographie-Raum für Flachbild-Kopf-CT anstelle des herkömmlichen Bildgebungs-Workflows mit anschließender kathetergestützter Angiographie in Betracht gezogen werden, um Zeit bis zur Intervention zu verkürzen und das funktionelle Outcome zu verbessern
• bei V.a. AIS aufgrund von LVO (basierend auf Bildgebung oder klinischer Beurteilung) und Eignung für EVT kann der direkte Transport in den Angiographie-Raum ohne wiederholte Hirn-Bildgebung bei Ankunft im Thrombektomiezentrum in Betracht gezogen werden (sofern keine klinischen Veränderungen oder Verzögerungen beim Transport vorliegen)

andere diagnostische Tests

• Basis-EKG bei V.a. akuten Schlaganfall empfohlen, sollte aber Beginn der i.v.-Thrombolyse oder EVT nicht verzögern
• Troponin-Testung bei V.a. akuten Schlaganfall empfohlen, sollte aber Beginn der i.v.-Thrombolyse oder EVT nicht verzögern

allgemeine unterstützende Frühbehandlung

Atemwegssicherung, Atmung & Oxygenierung

• je nach Bedarf Atemwegssicherung und Beatmungshilfe bei Patient*innen mit akutem Schlaganfall und Bewusstseinsstörungen oder bulbären Funktionsstörungen
• bei AIS und Hypoxie zusätzlich O2-Gabe, um SpO2 > 94 % aufrechtzuerhalten
• bei AIS mit Beginn < 6 h, NIHSS-Score von 10 – 20, CT-ASPECTS-Score ≥ 6 und LVO des vorderen Kreislauf (M1 oder Karotis-Terminus) mit geplanter EVT (mit/ohne IVT) kann normobare Hyperoxie vor EVT sinnvoll sein
• bei AIS aufgrund LAE kann hyperbare O2-Therapie sinnvoll sein
• bei AIS ohne Hypoxie, der nicht für EVT in Frage kommt, keine zusätzliche O2-Gabe zur Verbesserung des funktionellen Outcome empfohlen
• bei AIS, der nicht mit Luftembolie assoziiert ist, keine hyperbare O2-Therapie zur Verbesserung des funktionellen Outcome empfohlen

Kopfpositionierung

• kein Vorteil einer routinemäßigen 0°-Kopfpositionierung im Vergleich zu einer 30°-Positionierung über 24 h in Bezug auf die Verbesserung des funktionellen Outcomes
• bei AIS, deren Ursache wahrscheinlich eine Arteriosklerose der großen Arterien ist und für die keine Reperfusionsintervention verfügbar ist, gibt es keinen Vorteil einer routinemäßigen Trendelenburg-Positionierung (−20°) im Vergleich zu einer 0°- bis 30°-Kopfpositionierung hinsichtlich der Verbesserung des funktionellen Outcomes

Blutdruckmanagement

allgemeine Empfehlungen (auch ohne Reperfusionstherapie)

• Hypotonie und Hypovolämie korrigieren, um ausreichende Perfusion für Organfunktion zu gewährleisten
• frühzeitige Hypertonie-Therapie, wenn dies aufgrund von Begleiterkrankungen (z. B. begleitendes akutes koronares Ereignis, akute Herzinsuffizienz, Aortendissektion, postthrombolytische sICH oder Präeklampsie/Eklampsie) zur Komplikationsverringerung erforderlich ist
• bei Patient*innen mit RR ≥ 220/120 mmHg, ohne i.v.-Lyse oder EVT und ohne Begleiterkrankungen, die eine dringende Blutdrucksenkung brauchen, ist der Nutzen einer Einleitung oder Wiederaufnahme der Hypertoniebehandlung innerhalb der ersten 48 – 72 h ungewiss
• bei Patient*innen mit RR < 220/120 mmHg, ohne i.v.-Lyse oder EVT und ohne Begleiterkrankungen, der eine dringende Blutdrucksenkung erfordert, ist die Einleitung oder Wiederaufnahme der Hypertoniebehandlung innerhalb der ersten 48 – 72 h nach AIS nicht wirksam, um Mortalität oder Morbidität zu verhindern

vor Reperfusionstherapie

• RR-Senkung auf RRsys < 185 mmHg und RRdia < 110 mmHg vor i.v.-Lyse bei AIS mit erhöhtem Blutdruck, der ansonsten für eine i.v.-Lyse in Frage kommt
• RR unter 185/110 mmHg halten bei Patient*innen mit geplanter EVT, die keine i.v.-Lyse erhalten haben

nach i.v.-Lyse

• RR mindestens 24 h nach i.v.-Lyse auf <180/105 mmHg halten
• bei leichtem bis mittelschwerem AIS mit i.v.-Lyse-Therapie starke RR-Senkung (Ziel-RRsys <140 mmHg im Vergleich zu <180 mmHg) nicht empfohlen

Temperaturmanagement

• bei AIS und Hyperthermie Normothermie anstreben (inkl. der Anwendung zur Protokollen zur Fieberbehandlung)
• bei AIS und Hyperthermie Ursachen der Hyperthermie, wie z. B. Infektionen, identifizieren und behandeln
• keine Empfehlung für induzierte Hypothermie oder prophylaktische Fieberprävention bei AIS und Normothermie

BZ-Management

• Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dL) bei AIS behandeln
• anhaltende Hyperglykämie behandeln, um BZ im Bereich von 140 – 180 mg/dL zu halten (engmaschige Überwachung erforderlich)
• bei hospitalisierten AIS-Patient*innen mit Hyperglykämie wird Therapie mit Insulin i.v. zum Erreichen eines BZ im Bereich von 80 – 130 mg/dL nicht empfohlen

i.v.-Thrombolytika

Entscheidungsfindung bei Thrombolyse

• allgemeine Grundsätze
  • schnelle i.v.-Thrombolyse bei Erwachsenen mit AIS und behindernden Defiziten (unabhängig vom NIHSS-Score), die für i.v.-Lyse in Frage kommen, verbessert das funktionelle Outcome
  • bei Erwachsenen mit AIS, die innerhalb von 4,5 h nach Symptombeginn für i.v.-Lyse in Frage kommen, Lyse-Therapie so schnell wie möglich beginnen (sichere Gabe sicherstellen; Verzögerungen durch zusätzliche multimodale Neurobildgebung wie CT-Angio/Angio-MRT und Perfusions-CT/MRT vermeiden
  • bei AIS mit i.v.-Lyse darauf vorbereitet sein, mögliche auftretende Nebenwirkungen zu behandeln (z.B. Blutungskomplikationen und Angioödem)
  • bei AIS, die für i.v.-Lyse in Frage kommen die potenziellen Risiken und Vorteile mit Patient*innen und/oder Patient*innenvertreter*innen besprechen, sofern möglich, um gemeinsame Entscheidungsfindung sicherzustellen
  • vor i.v.-Lyse-Therapie BZ-Spiegel bestimmen, um schwere Hypo- und Hyperglykämie als Stroke-Mimics auszuschließen oder rasch zu behandeln
  • bei V.a. ischämischen Schlaganfall mit schwerer Hypo-/Hyperglykämie ist die i.v.-Lyse-Therapie empfohlen, wenn die Schlaganfallsymptome trotz BZ-Korrektur bestehen bleiben
  • i.v.-Lyse bei AIS empfohlen, wenn bei der ersten Hirn-Bildgebung leichte bis mittelschwere ischämische Veränderungen (mit Ausnahme einer eindeutigen Hypodensität) festgestellt werden
  • keine i.v.-Lyse empfohlen bei Erwachsenen mit AIS, die innerhalb von 4,5 h nach Symptombeginn oder dem letzten bekannten Normalzustand leichte, nicht behindernde Ausfallerscheinung aufweisen (keine Überlegenheit im Vergleich zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung)
• Blutungsrisiko
  • Empfehlung für i.v.-Lyse bei Patient*innen mit V.a. AIS, die Mono- oder Duale Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen und für i.v.-Lyse in Frage kommen, trotz eines erhöhten ICB-Risikos im Vergleich zu keiner Thrombozytenaggregationshemmung
  • bei Patient*innen mit V.a. AIS mit Symptombeginn < 4,5 h, die für i.v.-Lyse in Frage kommen, diese nicht verzögern, während auf hämatologische oder Gerinnungstests gewartet wird, wenn kein Grund zur Annahme eines abnormalen Laborergebnis besteht
  • bei Patient*innen mit V.a. AIS mit Symptombeginn < 4,5 h, die für i.v.-Lyse in Frage kommen und bei denen das Ausmaß zerebraler Mikroblutungen unbekannt ist, wird die i.v.-Lyse ohne vorheriges MRT zum Ausschluss empfohlen
  • bei Patient*innen mit V.a. AIS mit Symptombeginn < 4,5 h, die für i.v.-Lyse in Frage kommen, ist die i.v.-Lyse sinnvoll, wenn im MRT geringe zerebrale Mikroblutungen nachgewiesen wurden
  • bei Patient*innen mit V.a. AIS mit Symptombeginn < 4,5 h, die für i.v.-Lyse in Frage kommen, ist der Nutzen einer i.v.-Lyse bei hoher Belastung durch zerebrale Mikroblutungen ungewiss
• pädiatrische Patient*innen
  • bei pädiatrischen Patient*innen im Alter von 28 Tagen bis 18 Jahren mit bestätigter akuter ischämischer, zerebrovaskulärer Erkrankung, die innerhalb von 4,5 h nach Symptombeginn und mit neurologischen Defiziten vorstellig werden, i.v.-Thrombolyse mit Alteplase in Betracht ziehen (Applikation sicher; Wirksamkeit jedoch ungewiss)

Behandlung symptomatischer ICB, die innerhalb von 24 h nach Alteplase oder Tenecteplase i.v. zur Behandlung von AIS bei Erwachsenen auftreten

• Alteplase- oder Tenecteplase-Gabe abbrechen (falls noch laufend)
• Notfall-Blutbild, PT (INR), aPTT, Fibrinogenspiegel sowie Typisierung & Kreuzprobe
• notfallmäßiges Kopf-CT ohne Kontrastverstärkung, wenn klinische Bedenken bestehen
• Kryopräzipitat (inkl. Faktor VIII): 10 U über 10 – 30 min, um Fibrinogenspiegel von ≥ 150 mg/dL aufrechtzuerhalten; (Faustregel: 10 U Kryopräzipitat erhöhen den Fibrinogenspiegel um fast 50 mg/dL)
• 1000 mg Tranexamsäure i.v. über 10 min ODER 4 – 5 g E-Aminocapronsäure über 1 h, gefolgt von 1 g i.v., bis die Blutung unter Kontrolle ist (Spitzenwirkung nach 3 h)
• bei Bedarf Hämatologie- und Neurochirurgie-Konzil
• unterstützende Therapie ergreifen, inkl. RR-Management, ICP, CPP, MAP, Temperatur- & BZ-Kontrolle

Behandlung von orolingualem Angioödem im Zusammenhang mit Thrombolytika-Gabe i.v. bei akutem ischämischem Schlaganfall bei Erwachsenen

• ETI ggf. nicht erforderlich, wenn das Ödem auf die vordere Zunge und Lippen beschränkt ist
• ETI, wenn Ödem den Kehlkopf, Gaumen, Mundboden oder Oropharynx betrifft und schnell fortschreitet (innerhalb von 30 min)
• Intubation bei Vigilanz mittels Fiberoptik ist optimal (ggf. nasotracheale Intubation erforderlich, aber Epistaxis-Risiko nach Thrombolyse i.v.; Krikothyreotomie selten erforderlich und nach Thrombolyse i.v. ebenfalls problematisch)
• i.v.-Thrombolytika-Gabe abbrechen (bei Alteplase) und ACE-Hemmer aussetzen
• Gabe von 125 mg Methylprednisolon i.v.
• Gabe von 50 mg Diphenhydramin i.v.
• Gabe von 50 mg Ranitidin oder 20 mg Famotidin i.v.
• 0,3 mL 0,1 % Adrenalin (1 mg/mL) s.c. oder 0,5 mg/dL 0,1 % Adrenalin (1 mg/mL) vernebelt bei weiterem Fortschreiten des Angioödems
• Gabe von 3 mL Icatibant s.c. im Bauchbereich (30 mg) –> ggf. zusätzliche Injektion von 30 mg in Abständen von 6 h (max. 3 Injektionen in 24 h)
• Plasma-abgeleiteter C1-Esterase-Inhibitor (20 IE/kg) erfolgreich bei hereditärem Angioödem und ACE-Hemmer-bedingtem Angioödem eingesetzt
• unterstützende Therapie ergreifen

Auswahl des Thrombolytikums

• 0,25 mg/kgKG Tenecteplase (max. 25 mg) oder 0,9 mg/kgKG Alteplase bei Erwachsenen mit V.a. AIS, mit Symptombeginn oder letztem gesunden Zustand < 4,5 h, die für i.v.-Lyse in Frage kommen
• keine Empfehlung für Tenecteplase in Dosierung von 0,4 mg/kgKG bei Erwachsenen mit V.a. AIS, mit Symptombeginn oder letztem gesunden Zustand < 4,5 h, die für i.v.-Lyse in Frage kommen

Behandlung von AIS bei Erwachsenen – i.v.-Lyse

• Alteplase: 0,9 mg/kg (max. 90 mg) über 60 min, wobei 10 % der Dosis als Bolus über 1 min verabreicht werden
• Tenecteplase: 0,25 mg/kgKG (max. 25 mg)

Gewicht (kg)	TNK (mg)	Zu verabreichendes Volumen (mL)
<60 kg	15	3
60 – < 70 kg	17,5	3,5
70 – < 80 kg	20	4
80 – < 90 kg	22,5	4,5
≥ 90 kg	25	5

• nach i.v.-Lyse Überwachung auf ITS oder Stroke Unit
• Alteplase-Infusion abbrechen bei starke Kopfschmerzen, akuter Hypertonie, Übelkeit oder Erbrechen und Notfall-Kopf-CT durchführen
• RR-Messung und neurologische Untersuchungen alle 15 min während und nach der i.v.-Lyse für 2 h, dann alle 30 min für 6 h und anschließend stündlich bis 24 h nach Lyse-Gabe
• RR-Mess-Intervall erhöhen, wenn RRsys > 180 mmHg oder RRdia > 105 mmHg, um den Blutdruck auf oder unter diesen Werten zu halten
• Platzierung von Magensonden, Blasenkathetern oder intraarteriellen Druckkathetern verzögern, wenn Patient*innen ohne sicher behandelt werden können
• Folge-CT oder -MRT 24 h nach Lyse-Gabe vor dem Beginn der Antikoagulanzien- oder Thrombozytenaggregationshemmern-Gabe

verlängertes Zeitfenster für die i.v.-Thrombolyse

• bei Patient*innen mit AIS mit unklarem Zeitpunkt des Beginns und sich im Zeitfenster < 4,5 h nach Erkennung befinden UND eine MRI-DWI-Läsion aufweisen, die kleiner als 1/3 des MCA-Gebiets ist, und keine deutliche Signaländerung auf FLAIR, kann die i.v.-Lyse innerhalb von 4,5 Stunden nach Erkennung der Schlaganfallsymptome verabreicht werden
• bei Patient*innen mit AIS, bei denen in der automatisierten Perfusionsbildgebung eine rettbare ischämische Penumbra festgestellt wurde und die einen Wake-Up-Stroke haben (Erwachen mit Symptomen innerhalb von 9 h nach dem mittleren Zeitpunktes des Schlafes) ODER sich im Zeitfenster zw. 4,5 – 9 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand befinden, kann die i.v.-Lyse sinnvoll sein
• bei AIS aufgrund LVO mit rettbarer ischämischer Penumbra im Zeitfenster zw. 4,5 – 24 h nach Symptombeginn oder nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand UND die keine EVT erhalten, kann die i.v.-Lyse unter Anleitung von Fachpersonen in der thrombolytischen Schlaganfallversorgung von Vorteil sein

andere i.v.-Fibrinolytika und Sonothrombolyse

• andere i.v.-Fibrinolytika
  • bei AIS im Zeitfenster von 4,5 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand, die keine EVT erhalten, kann anstelle der Alteplase-Gabe die Reteplase-Gabe erwogen werden (erhöhte Wahrscheinlichkeit eines besseren funktionellen Outcomes nach 90 Tagen)
  • bei geeigneten Patient*innen mit AIS im Zeitfenster von 4,5 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand, die keine EVT erhalten, kann die Gabe von mutiertem Prourokinase i.v. anstelle von Alteplase in Betracht gezogen werden
  • bei geeigneten Patient*innen mit AIS im Zeitfenster von 3 – 9 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand, keine Gabe von Desmoteplase i.v.
  • bei geeigneten Patient*innen mit AIS im Zeitfenster von 4,5 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand, keine Gabe von mutiertem Prourokinase in Verbindung mit niedrig dosiertem Alteplase i.v.
  • bei geeigneten Patient*innen mit AIS im Zeitfenster von 6 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand, keine Gabe von Urokinase i.v.
  • bei geeigneten Patient*innen mit AIS im Zeitfenster von 6 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand, keine Gabe von Streptokinase i.v. (keine Verbesseurng des funktionellen Outcomes nach 90 d, aber erhöhte Frühmortalität)
• Sonothrombolyse
  • keine Empfehlung für Sonothrombolyse als Zusatztherapie zur i.v.-Lyse im Vergleich zur Mono-i.v.-Lyse

sonstige besondere Umstände

• bei geeigneten Erwachsenenn mit AIS und bekannter Sichelzellenkrankheit kann die i.v.-Lyse von Vorteil sein (verbessertes funktionelles Outcome, ohne Zunahme von ICB, lebensbedrohlichen systemischen Blutungen oder anderen thrombolytischen Komplikationen
• bei Erwachsenen mit akuter nicht-arterieller Zentralarterienverschlusserkrankung, die zu Sehbeeinträchtigung führt, aber ansonsten für die i.v.-Lyse in Frage kommt, ist die i.v.-Lyse innerhalb von 4,5 h nach dem letzten beobachteten gesunden Zustand ungewiss

endovaskuläre Thrombektomie (EVT)