Arbeitsgruppenpapier „Diagnostische Strategien in der frühhospitalen Abklärung des akuten Thoraxschmerzes“ der DGK

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 10.07.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1007/s12181-024-00696-7

Grundsätzliches

• nicht-traumatische Brustschmerzen sind einer der häufigsten Vorstellungsgründe in Notaufnahmen
• nicht-kardiale Ursachen unzureichend abgebildet bei Prozessen und diagnostischen Algorithmen in deutschen Chest Pain Units (i.d.R. ausgerichtet auf ischämische Ursachen von Brustschmerzen)
• patient*innenzentrierter Algorithmus mit dem Ziel der raschen Unterscheidung zwischen potenziell akut lebensbedrohlichen kardialen und nicht-kardialen sowie nicht akut lebensbedrohlichen Ursachen in Abhängigkeit der Risikokonstellation des akuten Thoraxschmerzes
• synonym genutzt werden von Patient*innen u.a. auch „Brustschmerz“, „Engegefühl“, „Unwohlsein“ und „Brennen“ sowie abweichende Lokalisation im Bereich des Kiefers oder der Schulter(n)
• nur etwa 25 % der Fälle von akutem „Thoraxschmerz“ sind auf koronare Herzerkrankungen zurückzuführen
• Begriff „Thoraxschmerz“ oder „Brustschmerz“, der immanent in der Chest Pain Unit ist, darf kein Alleinkriterium der Versorgung darstellen

Definitionen

• akuter Thoraxschmerz = neu aufgetretener (< 2 Monate) oder sich in Muster, Intensität oder Dauer im Vergleich zu vorherigen Episoden unterscheidender Thoraxschmerz
• chronischer Thoraxschmerz = reproduzierbar auftretende Symptome einer myokardialen Ischämie im Sinne einer stabilen Angina pectoris (in der Literatur nicht eindeutig definiert und daher genaue Abgrenzung nicht möglich)
• Charakteristika des akuten/chronischen Thoraxschmerzes können nach dem „OPQRST“-Schema im Rahmen einer strukturierten Schmerzanamnese erfasst werden

Charakteristika des akuten Thoraxschmerzes

• Unterscheidung der Angina pectoris in typische, atypische und eine nicht-kardiale Beschwerdesymptomatik
• Merkmale, die eher mit Myokardischämie in Verbindung gebracht werden, wurden klassischerweise oft als „typisch“ oder „atypisch“ differenziert
• Merkmale, die eher mit einer Ischämie in Verbindung gebracht werden, wurden als typisch bezeichnet
• „atypischer Brustschmerz“ ist ein problematischer Begriff, da er eigentlich Angina ohne typische Brustsymptome bezeichnen soll, aber häufiger verwendet wird, um das Symptom einem nicht-kardialen oder nicht-ischämischen Ursprung zuzuordnen
• EMPFEHLUNG: keine Verwendung des Begriffs atypischer Brustschmerz
• Betonung sollte eher auf den spezifischen Aspekten der Symptome, die ihren Ursprung in einer wahrscheinlichen Ischämie haben, liegen
• CAVE: „Brustschmerz“ ist ein weit gefasster Begriff und kann ebenfalls Schmerzen in den Schultern, Armen, dem Kiefer, dem Hals und dem Oberbauch umfassen
• eher Nutzung von Begriffen wie „(möglicherweise) kardial“ und „(möglicherweise) nicht-kardial“ zur Beschreibung der vermuteten Ursache der Brustschmerzen

diagnostisches Vorgehen

• Hauptaugenmerk des patientenzentrierten Algorithmus ist die rasche Unterscheidung zwischen potenziell akut lebensbedrohlichen kardialen und nicht-kardialen Ursachen in Abhängigkeit der Risikokonstellation des akuten Thoraxschmerzes und nicht akut lebensbedrohlichen Ursachen basierend auf der vermuteten Ätiologie (siehe Tabelle)

• kardiologische apparative Basisdiagnostik
  • 12-Kanal-Ruhe-EKG als diagnostisches Instrument der 1. Wahl (innerhalb von 10 min geschrieben und interpretiert)
  • weitere EKGs nach jeder Symptomveränderung, v.a. nach jedem neuen Schmerzereignis
  • bei Erstregistrierung erweiterte Ableitungen (V3r, V4r bei inferiorem MI, V7 bis V9)
  • Bestimmung kardialer Troponine (hs-cTn) mittels hochsensitiver Troponinassays zum Aufnahmezeitpunkt (CAVE: Ergebnisse innerhalb von 60 min vorliegend)
  • ggf. zur weiteren Stratifizierung zusätzlich NT-proBNP und weitere Biomarker
  • Blutgasanalyse sowie Bestimmung von laborchemischen Standarduntersuchungen wie Elektrolyte, Kreatinin, Blutbild, CRP, Gerinnungsstatus, ggf. D‑Dimere und bei Indikation zusätzliche erweiterte Laborparameter wie Schilddrüsenfunktionsparameter
• erweiterte weiterführende apparative Diagnostik
  • transthorakale Echokardiographie, um akute Aortenerkrankung oder Rechtsherzbelastung z.B. im Rahmen einer Lungenarterienembolie zu identifizieren, aber auch valvuläre Ursachen (Durchführung v.a. bei begleitender hämodynamischer Instabilität, um die rechts- und linksventrikuläre Funktion zu beurteilen sowie Anzeichen einer mechanischen Komplikation zu identifizieren)
  • CAVE: transthorakale Echokardiographie darf nicht zu relevanter Verzögerung der Versorgung der Patient*innen im Herzkatheterlabor führen
  • ggf. Ultraschalldiagnostik, z. B. Abdomenultraschall, bei weiterer Differenzierung nicht-kardialer Ursachen
  • im Verlauf zur Differenzialdiagnostik Computertomographie (z. B. beim AAS oder LAE nicht-kardialer Hochrisikoerkrankungen)

besondere Patient*innengruppen

• akuter Thoraxschmerz bei Patient*innen nach aortokoronarem Bypass (ACB)
  • Vielzahl möglicher Ursachen eines akuten Thoraxschmerzes
  • z.B. kardial-ischämischer ACS, aber auch kardial-nichtischämische Ursachen wie muskuloskeletale Schmerzen nach Sternotomie
  • weitere Differenzialdiagnosen sind u.a. Perikarditis, Perikarderguss, sternale Wundinfektion oder sternale Wundheilungsstörung
• Patient*innen mit valvulärer Herzerkrankung (Klappenerkrankungen)
  • Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz können akuten Thoraxschmerz bedingen
• akuter Thoraxschmerz bei Patientinnen

• akuter Thoraxschmerz bei Patient*innen mit variierendem kulturellem Hintergrund
  • Symptome können je nach kulturellem Hintergrund unterschiedlich beschrieben werden
  • Fortbildungen in kulturellen Kompetenzen können hierbei die Versorgung verbessern
  • bei Personen, deren Muttersprache nicht Deutsch ist und Sprachbarrieren bestehen, sind Übersetzungsdienste empfohlen
• kardioonkologisches Patient*innenkollektiv
  • bis zu 3 % der Patient*innen mit akutem Thoraxschmerz und ACS haben aktive Krebserkrankung
  • aktive Krebserkrankungen können nicht-kardiale Ursache eines akuten Thoraxschmerzes sein (z. B. thorakale Malignome)
  • kardiovaskuläre Erkrankungen können durch kardiotoxische Krebstherapie verursacht sein und zu akutem Thoraxschmerz führen
• Patient*innen unter Einfluss psychoaktiver Substanzen
  • Legalisierung von Cannabis –> erhöhte autonome Stimulation, geänderte Plättchenfunktion oder Vasospasmus können zur multifaktoriellen Genese kardiovaskulärer Ereignisse (inkl. Cannabis-assoziierter AMI) führen
  • ggf. auch höherer Anteil an Patient*innen mit Panikattacken möglich
  • akuter Thoraxschmerz ist häufiges Symptom bei Patient*innen mit Kokain- und/oder (Met)Amphetamin-Abusus (tritt bei < 10 % der Substanznutzer auf)

Differenzialdiagnosen des nicht-kardialen akuten Thoraxschmerzes

• respiratorisches System
  • Lungenarterienembolie
  • Pneumothorax/Hämatothorax
  • Pneumomediastinum
  • Pneumonie
  • Bronchitis
  • Pleurareizung
  • Malignom
• gastrointestinales System
  • Cholezystitis
  • Pankreatitis
  • Hiatushernie
  • gastroösophageale Refluxerkrankung
  • Magenulkus
  • Ösophagusspasmus
  • Dyspepsie
• Brustwand
  • Chondritis
  • Trauma oder Entzündung
  • Herpes zoster
  • zervikale Radikulopathie
  • Brusterkrankungen
  • Rippenfraktur
  • muskuloskeletale Verletzungen, Spasmus
  • Mediastinitis
• psychologische Differenzialdiagnosen
  • Panikstörung
  • Angststörung
  • Depression
  • Somatisierungsstörung
  • funktionelle Herzbeschwerden
• sonstige Differenzialdiagnosen
  • Hyperventilation
  • CO-Intoxikation
  • Sarkoidose
  • Bleivergiftung
  • Bandscheibenprolaps
  • Thoracic-Outlet-Syndrom
  • unerwünschte Arzneimittelnebenwirkung (z. B. 5‑Fluoruracil)
  • Sichelzellkrise