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Die 5-Why-Methode (Fehler-Ursachen-Analyse)

Published on 3. Oktober 2024

Bei der 5-Why-Methode (auch 5-W-Methode, kurz 5 Why bzw. 5W) handelt es sich um einen Ansatz aus dem Qualitätsmanagement für die Fehler-Ursachen-Analyse. Die 5-W-Methode verfolgt das Ziel durch das Stellen von „Warum?“-Fragen die Ursache für ein Problem zu identifizieren. Die Zahl „5“ ist hierbei eher ein Platzhalter als eine absolute Zahl. Der Grundgedanke ist es, dass man so lange nachgehakt wird, bis der fehlerverursachende Arbeitsschritt klar identifiziert ist und man diesen nicht mehr weiter aufteilen kann.

„Wenn ich eine Stunde habe, um ein Problem zu lösen, dann beschäftige ich mich 55 Minuten mit dem Problem und 5 Minuten mit der Lösung.“ (Albert Einstein)

Der Denkansatz für die 5-Why-Methode ist der o.g. Ausspruch von Albert Einstein in Verbindung mit der typischen kindlichen Denkweise immer ganz selbstverständlich nach dem „Warum?“ zu fragen. Dieses instinktive Fragen von Kindern sorgt dafür, dass dadurch „die Wahrheit ans Licht kommt“.

Erfunden bzw. entwickelt hat das 5 Why der Japaner und Toyota-Gründers Toyoda Sakichi.

Schritte der 5-Why-Methode

  1. Problem identifizieren, das gelöst werden muss
  2. Problem klar benennen (CAVE: gibt es mehrere Faktoren gibt, die das Problem bedingen können, so müssen ggf. alle Ursachen einzeln geprüft werden)
  3. Das 1. Mal „Warum?“ fragen
  4. Immer wieder „Warum?“ fragen
  5. Benennen der Grundursache, wenn die „Warum?“-Frage keine weiteren nützlichen Antworten liefert und man nicht mehr weiterkommen
  6. Grundursache bearbeiten und Lösung implementieren, überwachen & ggf. anpassen

Beispiel für die fünf „Warum“-Fragen

  • 1) Warum hat der/die Patient*in das falsche Medikament erhalten?
    • Der/Die Patient*in wurde nicht ordnungsgemäß identifiziert!
  • 2) Warum wurde der/die Patient*in nicht ordnungsgemäß identifiziert?
    • Der/Die Patient*in hatte kein Armband um.
  • 3) Warum trug der/die Patient*in kein Armband?
    • Das Armband wurde für die Anlage eines Venenzugangs abgenommen und nicht ersetzt worden.
  • 4) Warum wurde das Armband nicht ersetzt?
    • Der Drucker für die Armbänder im Behandlungszimmer funktionierte nicht.
  • 5) Warum funktionierte der Drucker nicht?
    • Das für die IT-Unterstützung benötigte Personal wurde reduziert und war überlastet.

Kritik

Es gibt jedoch auch Kritik zur Five-Whys-Technik. So hat z.B. der ehemalige Geschäftsführer des globalen Einkaufs von Toyota, Teruyuki Minoura, kritisierte, dass die 5-Why-Methode ein zu einfaches Instrument sei, um die Ursachen bis in der Tiefe zu analysieren, um damit sicherzustellen, dass ein Problem behoben wird. Seine Kritik spezifizierte er auf die folgenden Punkte:

  • Tendenz der Ermittler, bei den Symptomen stehenzubleiben, anstatt zu den tieferen Ursachen vorzudringen
  • Unfähigkeit, über den aktuellen Wissensstand des Ermittlers hinauszugehen (Man kann keine Ursachen finden, die man nicht bereits kennt!)
  • fehlende Unterstützung, die richtige Antwort auf die „Warum“-Fragen zu geben
  • Ergebnisse sind nicht reproduzierbar (verschiedene Personen = ggf. unterschiedliche Ursachen für dasselbe Problem)
  • Tendenz, eine einzige Ursache zu isolieren, während jede Frage viele verschiedene Ursachen haben könnte

Der Medizinprofessor Alan J. Card bringt eine änliche Kritik vor und schlägt alternativ andere Instrumente der Ursachenanalyse wie Fischgräten- oder Lovebug-Diagramme vor.

    Quellen

    Published inSafety First – Fehlerkultur in der Notfallmedizin

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