Leitlinie „Chemical Emergency Medical Guideline – Cholinesterase-Hemmstoffe“ der BASF

veröffentlichende Fachgesellschaft: BASF Corporate Health Management – Humantoxikologie
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.01.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://medicalguidelines.basf.com/downloads

grundsätzliche Informationen zur Substanz

• z.B. Terbufos (COUNTER), Phorate (THIMET), Dimethoat (CYGON), Temephos (ABATE) oder Carbaryl
• Synonyme: Anti-Cholinesterase-Pestizide, Organophosphate und N-Methylcarbamat-Insektizide
• Cholinesterase-Hemmstoffe sind die derzeit meistverwendeten Insektizide
• Wirkungsweise einer Cholinesterase-Hemmung (veränderte Neurotransmission an allen cholinergen Synapsen –> Symptome an vier funktionellen Rezeptoren mgl. (Muskarinrezeptoren, ganglionären Nikotinrezeptoren, Nikotinrezeptoren des Skelettmuskels sowie im ZNS)
• Wirkstärke kann in Abhängigkeit von der jeweiligen Substanz sehr variieren
• Identifikation des speziellen Wirkstoffes oder zumindest der jeweiligen Wirkstoffklasse sehr wichtig

Exposition

• Einatmen
  • schnelle Aufnahme über die Lunge
• Haut-/Augenkontakt
  • schnelle Aufnahme über die Haut und Schleimhäute
• Verschlucken
  • schnelle Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt

akute gesundheitliche Wirkungen

Grundsätzliches

• Symptome können innerhalb von Minuten oder verzögert bis zu 12 Stunden später auftreten
• geringe Exposition
  • ggf. biochemische Wirkungen ohne Symptome
• leichte Vergiftung
  • leichte Vermehrung der Sekretionen, wie z.B. Speichel, Tränen, Nasenabsonderungen und Schleim bei normalem Bewusstseinszustand
• schwere Vergiftung
  • veränderter Bewusstseinszustand, starke Sekretionen und Schweißbildung („alles läuft“), abnorme Pupillengröße, Schwäche, Muskelzucken, Brustschmerzen und Atemnot
• lebensgefährdende Vergiftung
  • Koma, Krampfanfällen, massiven Sekretionen, Zyanose, Lungenödem und Aussetzen der Atmung

klassische Erstsymptome gemäß dem ”SLUDGE”-Akronym
S – Salivation (Speichelfluss)
L – Lacrimation (Tränenfluss)
U – Urination (Wasserlassen)
D – Diarrhea (Durchfall)
G – Gastrointestinal distress (Magen-Darm-Beschwerden)
E – Emesis (Erbrechen)

• andere mögliche Symptome: Übelkeit, Schweiß und Engegefühl in der Brust
• Miosis als charakteristisches Zeichen (CAVE: ausbleibende Miosis schließt Diagnose nicht aus, v.a. im Frühstadium in dem auch Mydriasis mgl. ist)
• Vergiftung führt bei nicht rechtzeitiger Therapie zum Tod
• Anzeichen, Symptome und Beginn der Vergiftung variieren je nach Alter der Patient*innen, spezifischer Wirkstoff und Stärke der Exposition

Symptomatik

• Wirkung an Muskarinrezeptoren
  • sehr kleine Pupillen, verzerrte/verschwommene Sicht, starke Speichelsekretion, Tränen und nasale Sekretion, Schweiß und Bronchialsekretion, Verengung der Bronchien, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfe, Inkontinenz, niedriger RR und niedrige HF
• Wirkung an ganglionären Nikotinrezeptoren
  • hohe HF, hoher RR und erweiterte Pupillen
• Wirkung an Nikotinrezeptoren des Skelettmuskels
  • Zittern, Muskelzucken, Krämpfe, Schwächeanfälle, schlaffer Tonus, Atemschwäche
• Zentrales Nervensystem
  • Schwindel, Agitiertheit, Angstzustände, Schwerfälligkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Benommenheit, Anfälle, Bewusstlosigkeit
  • Erregbarkeit, Nervosität, Schwindel, Müdigkeit, Lethargie, Verwirrtheit, undeutliches Sprechen, Krämpfe, Bewusstlosigkeit und Atemdepression mgl.
  • akute ZNS-Effekte sind typisches Zeichen signifikanter Vergiftungen bei Erwachsenen und können klinisches Bild bei Kindern beherrschen
• Atemwege
  • Bronchokonstriktion und deutlich vermehrte Bronchialsekretion mgl.
  • Atembeschwerden als Folge von zentraler Atemdepression, Lähmung des Atemmuskels und progressiver Obstruktion der Luftwege durch Bronchialsekrete
• Haut-/Augenkontakt
  • sofortige und schnelle Resorbtion durch die Haut (CAVE: Hautkontakt kann systemische Auswirkung haben)
  • immer Miosis bei lokale Kontamination des Auges
  • allgemeine Vergiftung kann entweder Mydriasis oder Miosis hervorrufen
  • verzerrte/verschwommene Sicht und Schmerzen im Auge durch Spasmus des für die Akkomodation wichtigen Ziliarmuskels
• Magen-Darm-Trakt
  • häufig Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Diarrhoe und Inkontinenz (unabhängig vom Einwirkungsweg)
• Säure-Basen-Status
  • starke Dehydrierung durch starkes Schwitzen

mögliche Folgen

• in unkomplizierten Fällen innerhalb von 1 – 2 Wochen klinisch komplett beschwerdefrei
• Komplikationen in Form verzögert auftretender neurologische Syndrome, von Aspirationspneumonien und Ateminsuffizienz bei Lungenentzündung, Sepsis oder anderen mit dem ITS-Aufenthalt zusammenhängenden Problemen
• Schäden am Gehirn oder anderen Organen bei länger dauernder Hypoxie aufgrund akuter Atemstörungen mgl.
• residuelle neuropsychiatrische Symptome wie Verwirrtheit, Müdigkeit, Erregbarkeit, Nervosität und Gedächtnisstörungen ggf. manchmal einige Wochen lang andauernd
• verzögerte Neuropathie eines gemischt sensomotorischen Typs 1 – 3 Wochen nach akuter Exposition mgl.

Management

Selbstschutz der Helfer*innen

• direkten Kontakt mit verunreinigter Kleidung, Haut und Erbrochenem sowie mit verunreinigten Oberflächen vermeiden
• Tragen von Neopren- oder Nitril-Handschuhen, Gummistiefeln und Chemieschutzanzügen (CAVE: Vinyl- oder Lederhandschuhe nicht ausreichend)
• Atemschutz notwendig, je nach Ausmaß der Verunreinigung Umluft unabhängiges Atemschutzgerät erwägen
• CAVE: Patient*innen, die selbst oder deren Kleidung mit Chemikalien benetzt ist, die Cholinesterase-Hemmstoff enthalten, kann andere Personen durch direkten Kontakt gefährden
• CAVE: Verunreinigung von Innenflächen von Handschuhen, Stiefeln und Kopfschutz können ebenso wie andere Teile der Ausrüstung mgl.

Rettung

• Patient*innen unmittelbar aus Gefahrenbereich entfernen
• falls selbstständiges Gehen nicht mgl., zügig mit geeigneten Mitteln unter Beachtung des Eigenschutzes aus dem Gefahrenbereich
• absoluten Vorrang hat das ”ABC-Schema”
  • A – Atemwege freimachen (auf Blockade durch Zunge oder Fremdkörper achten)
  • B – Beatmung (Atmung der Patient*innen überprüfen, ggf. Beatmung mit ausreichendem Selbstschutz, z.B. Atemmaske, beginnen)
  • C – Circulation (Beginn der Wiederbelebung bei jeder Person, die nicht auf Ansprache reagiert und keine normale Atmung hat)
• „CRASH“-Dekontamination
  • kontaminierte, bewusstlose oder bewegungsunfähige Patient*innen (kritisch erkrankte/verletzte Patient*innen gemäß ABCDE-Schema) unter Eigenschutz mit dafür geeigneter persönlicher Schutzausrüstung aus unmittelbarem Gefahrenbereich retten
  • falls erforderlich Notfallmaßnahmen durchführen („BLS“; z.B. Blutungskontrolle mittels Tourniquet, Herzdruckmassage etc.)
  • kontaminierte Patient*innen unter Beachtung des Eigenschutzes komplett mittels Notfall-Rettungsmesser an geeigneter Stelle außerhalb des Gefahrenbereichs entkleiden (Dauer: ca. 1 min)
  • Duschen/Abstrahlen mit viel Wasser (Dauer: ca. 1 min)
  • Umlagerung auf sauberes Tragetuch –> Wärmeerhalt –> Transport/Übergabe an RD/notärztliches Personal (Dauer: ca. 1 min)

Reinigung

• bei V.a. Kontakt mit Chemikalien, die Cholinesterase-Hemmstoffe enthalten, sind Reinigungsmaßnahmen notwendig
• wenn mgl., sollten Patient*innen bei eigener Reinigung mitwirken und während der Reinigung andere wichtige Hilfsmaßnahmen fortsetzen
• schnellstmögliche Entfernung von verunreinigter Kleidung sowie sicheres Einpacken in Plastikbeutel –> währenddessen betroffene Haut- und Haarpartien über 15 min mit Wasser spülen –> weitere Reinigung der Haut- und Haarpartien mit Seife oder mildem, flüssigem Spülmittel und Wasser (CAVE: Augen während Reinigung schützen)
• verunreinigte Kleidung vor weiterem Gebrauch separat waschen
• verunreinigtes Leder wie Schuhe, Gürtel oder Brieftaschen entsorgen
• bei Augen-Exposition oder Augenreizungen Spülung mit Wasser oder neutraler NaCl über mind. 15 min (CAVE: Kontaktlinsen – soweit ohne zusätzliche Gefahr fürs Auge möglich – entfernen)

Antidot-Therapie (notärztlich)

• Vorgehen
  • je nach Schweregrad der Vergiftung initial 1 – 2 mg Atropin i.v. bei Erwachsenen (Kinder < 12 Jahre: 0,05 mg/kgKG)
  • anschließend repetitiv alle 15 min entsprechende Dosen verabreichen bis exzessive Sekretion und Schweißproduktion unter Kontrolle sind
  • weitere Dosen je nach Wiederauftreten der Symptome
• Dosis-Erhöhung bei gesicherter Diagnose ohne Reaktion auf Atropin-Gabe erwägen
• bei starker Organophosphat-Vergiftung kann initialer 50 mg-Atropin-Bolus notwendig sein –> danach für mehrere Tage 0, 5 – 2,0 mg/h kontinuierlich als Infusion
• CAVE: Atropin nicht wirksam gegen nikotinische Effekte, v.a. Muskelschwäche, Muskelzuckungen und Atemdepression
• bei Carbamat-Vergiftungen
  • i.d.R. viel geringere Atropin-Dosen über eine kürzere Zeitspanne erforderlich
  • wenn mgl., keine Opiate, Parasympathomimetika, Theophyllin, Reserpin und Phenothiazin
  • adrenerge Amine nur bei spezifischer Indikation (z.B. niedriger RR)
• bei signifikanter Beeinträchtigungen des ZNS und/oder der Funktion der Skelettmuskulatur
  • Enzymreaktivator der Acetylcholinesterase (z.B. Obidoxim oder Pralidoxim) zusammen mit Atropin erwägen (ggf. angepasst an Alter und Gewicht als kontinuierliche Infusion nach Sättigungsdosis oder langsam als Bolus)
    • Pralidoxim: 1,0 – 2,0 g als Infusion i.v. bei > 12 Jahre (max. 0,2 g/min)
  • beste Wirkung bei Gabe so bald wie möglich nach Intoxikation
  • CAVE: vor Gabe Abnahme von Blutproben für standardgemäße Bestimmungen von Serumparametern und Erythrozyten-Cholinesterase-Aktivität
• Oxim-Therapie
  • Gabe von Oximen bei Diethylorganophosphaten (z.B. Parathion, Phoxin, Pyrazophos) im Allgemeinen von Nutzen
  • Gabe von Oximen bei Dimethylorganophosphaten (z.B. Dimethoate, Omethoate, Phosphamidone) zeitnah nach Exposition
• Benzodiazepin (z.B. Diazepam i.v.) bi neurologischen Anfällen nach Atropin/Oxim-Therapie –> Phenobarbital bei anhaltenden oder wiederkehrenden Krämpfen und, falls notwendig, Phenytoin
• Furosemid bei Lungenödem und Rasseln in den Lungen trotz maximaler Atropin-Gabe

initiale Behandlung (präklinisch oder klinisch)

• Atemwegssicherung bei Vergiftungszeichen sowie 100 % O2 (gute Sauerstoffversorgung minimiert das Arrhythmie-Risiko durch Atropin-Gabe)
• bei Verschlucken kein Erbrechen provozieren
• Erbrochenes und orale Sekrete durch Absaugen entfernen (CAVE: direkte Kontakt mit verunreinigten Flüssigkeiten unbedingt vermeiden)
• CAVE: Intubation, Absaugung und andere Manipulationen des Kopfes & Halses vor Atropin-Gabe kann Bradykardie hervorrufen
• sofortige Magenspülung erwägen, wenn Verschlucken der lebensbedrohlichen Dosis vor < 60 min erfolgt (zeitnah 30 g Aktivkohle mit 240 mL Wasser, falls Patient*in bei bei Bewusstsein und zum Schlucken in der Lage)
  • keine Indikation bei beachtlichen Mengen, da Durchfall und/oder Erbrechen zu wahrscheinlich
  • Magenspülflüssigkeit und Erbrochenes isolieren und sicher entsorgen
• unverzüglicher Transport in KH mit Intensivtherapie-Möglichkeiten bei Exposition ggü. hohen Konzentrationen und notwendiger Atropin-Therapie
• nach Beendigung der Atropin-Gabe ständiger Beobachtung für…
  • … mind. 72 h bei Organophosphaten
  • … mind. 24 h bei Carbamat-Vergiftung
• weitere Exposition ggü. Cholinesterase-Hemmstoffen verhindern, bis laborchemisch verifizierte ausreichende Regeneration der Cholinesterase erfolgt ist

weiteres Vorgehen und Behandlung

• Anamnese, körperlicher Untersuchung und Monitoring der Vitalfunktionen (v.a. SpO2) sowie Thorax-Röntgen
• kontinuierliche EKG-Überwachung sowie regelmäßige Kontrolle der Elektrolyt-, v.a. Kaliumwerte, bei allen mit Atropin behandelten Fällen empfohlen
• Einfluss von Hämoperfusion, Hämodialyse oder Austauschtransfusion auf Ausprägung oder Dauer der Vergiftung nicht klinisch gesichert

Laboruntersuchungen

• Diagnose akuter toxischer Effekte von Cholinesterase-Hemmstoffen ist bei hochgradigem Verdacht v.a. klinische Diagnose, die auf schnellem Beginn charakteristischer Symptome wie vermehrter Sekretion, Muskelzuckungen und Schwächeanfällen, Veränderung des Bewusstseinszustandes basiert
• unverzügliche Behandlung bei deutlichen klinischen Hinweise auf akute Vergiftung durch Cholinesterase-Hemmstoff, ggf. auch ohne genauere Erkenntnisse über genaue Substanz und Expositionsdosis
• kein Warten auf laborchemische Bestätigung bei Vergiftung
• Anzeichen eines anticholinergen Syndroms nach erster Atropin-Gabe, falls Zustand nicht auf Hemmung der Cholinesterase zurückzuführen ist –> weitere Differentialdiagnostik
• laborchemische Bestimmung der Plasma-Pseudocholinesterase und Erythrozyten-Acetylcholinesterase bei toxischen Wirkungen eines Cholinesterase-Hemmstoffes aus der Klasse der Organophosphate
• unwahrscheinlicher laborchemischer Nachweis einer verminderten Cholinesterase-Aktivität im Blut, wenn keine beträchtliche N-Methylcarbamat-Menge aufgenommen wurde oder Blutentnahme innerhalb von 1 – 2 h erfolgte
• routinemäßige Laboruntersuchungen umfasst großes Blutbild, Glukose-, Amylase- und Elektrolytbestimmungen
• Asservierung von Urinprobe (oder Erbrochenem, falls Mittel verschluckt wurde) zur Analyse auf Metaboliten
• BGA (art.) bei schwerwiegender Vergiftung, um Oxygenierung und Säure-Basen-Status abzuschätzen
  • Bikarbonat bei metabolischer Azidose, wenn Blut-pH-Wert < 7,15
• Elektrolytstörungen (z.B. Hyperkaliämie) ebenfalls evaluieren und ggf. behandeln

Entlassung der Patient*innen/Anweisungen für weiteres Verhalten

• Entlassung nach angemessener Nachbeobachtungszeit bei klinisch asymptomatischen Patient*innen mit nur geringer Exposition ggü. Cholinesterase-Hemmstoffen (abhängig von Einwirkungsdauer), ohne Verschlucken von Cholinesterase-Hemmstoffen und ohne keinerlei Zeichen einer toxischen Wirkung unter folgenden Umständen:
  • mündliche & schriftliche Informationen und Empfehlungen mit Anweisungen für weiteres Verhalten und Aufforderung sich bei Auftreten gesundheitlicher Beschwerden sofort in ärztliche Behandlung zu begeben
  • ärztliches Personal ist der Ansicht, dass die Patient*innen die toxischen Wirkungen von Cholinesterase-Hemmstoffen kennt bzw. verstanden hat
  • weiterbehandelndes ärztliches Personal ist unterrichtet, so dass regelmäßiger Kontakt zw. Patient*innen und Ärzt*innen in den folgenden 24 h möglich ist
  • keine schwere körperliche Arbeit in den folgenden 24 h