Leitlinie „Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindes- und Jugendalter“ der GNPI

veröffentlichende Fachgesellschaft: Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedzin
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 14.02.2022
Ablaufdatum: 13.02.2027
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-018.html

Definition

• Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat und mit einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, des knöchernen Schädels, der Gefäße, des Hirngewebes und/oder der Dura verbunden sein kann
• Verletzung des Kopfes ohne Hirnfunktionsstörung oder Verletzung des Gehirns bezeichnet man als Schädelprellung
• offenes SHT: wenn Dura bei gleichzeitiger Verletzung der Weichteile und des Knochens zerrissen ist und somit eine Verbindung des Schädelinneren mit der Außenwelt besteht
• primären Läsion: die im Augenblick der Gewalteinwirkung entstehende Schädigung des Hirngewebes

Symptome

• Kopfschmerzen können Symptom einer Hirnverletzung sein; Schweregrad und Dynamik sind wichtige ergänzende klinische Aspekte
  • geringe, nicht progrediente Kopfschmerzen ohne weitere Symptome im Zusammenhang mit einem leichten SHT (wacher Patient) gehen mit einer minimalen Wahrscheinlichkeit einer CT-morphologischen Hirnschädigung und der Notwendigkeit zur Operation einher.
• bei Schädelfraktur ist das Risiko eines sich entwickelnde epiduralen Hämatoms zu beachten
• isoliertes Erbrechen ohne weitere Symptome ist mit einem minimalen Risiko für ein klinisch relevantes Schädel-HirnTrauma (OP-Indikation oder Hirnschädigung im CT) verbunden
• irreguläre Atmung (Hypopnoe, Apnoe, Hyperventilation) mit Bradykardie (Tachykardie schließt Hirnstammschädigung nicht aus) und arterieller Hypertonie bilden den Cushing-Trias
• Hirndruckzeichen
  • bei Säuglingen: gespannte Fontanelle, weite Schädelnähte, Sonnenuntergangsphänomen
  • Papillenödem: fehlt bei akuter Hirndrucksteigerung, entwickelt sich über Tage; kann trotz Hirndrucksteigerung fehlen
  • (einseitige) Pupillendilatation (Mydriasis)
  • Beuge- und Strecksynergismen (cave: nicht mit epileptischem Anfall verwechseln)
  • fehlendes Puppenaugenphänomen = fehlender okulozephaler Reflex, bei dem durch eine rasche Kopfrotation überprüft wird, ob die Augen die Blickrichtung halten (physiologisch); Cave: HWSVerletzung vermutet, dann Prüfung kontraindiziert
  • Cushing-Trias als spätes Zeichen: arterielle Hypertonie, Bradykardie, Hypopnoe/Apnoe

Diagnostik und Therapie

• Beurteilung der Bewusstseinsstörung nach dem Glasgow Coma Scale; Limitationen dieses Testes müssen berücksichtigt werden
  • leichtes SHT – GCS von 13 – 15
  • mittelschweres SHT – GCS von 9 – 12
  • schweres SHT – GCS von ≤ 8

• Erhebung der Vitalparameter, Erkennung schwerwiegender assoziierter Begleitverletzungen, Beurteilung des Bewusstseins (GCS, AVPU), motorischer Asymmetrien und der Pupillomotorik
• seitendifferente Reaktion (Hemiparese) ist per se ein klinisches Zeichen für akute Hirnschädigung, gleiches gilt für
  • Beuge- / Streckkrämpfe: Schädigung im rostralen Mittelhirn, Dekortikationshaltung mit erhöhtem Muskeltonus der Beuger der oberen und Strecker der unteren Extremitäten, kombiniert mit Beugung im Handgelenk und Supination; entspricht in der motorischen GCS M3; häufig kombiniert mit Cheyne-Stokes-Atmung und engen Pupillen
  • Streckkrämpfe: Schädigung weiter kaudal; Dezerebrationshaltung, erhöhter Muskeltonus der Strecker der Extremitäten, verbunden mit Handgelenksstreckung und Pronation; entspricht in motorischer GCS M2; spricht für Verletzung des Hirnstamms im Bereich des kaudalen Mesenzephalons
• fehlende Reaktion mit schlaff-atonischer Haltung und Schnappatmung spricht für Läsion im Bulbärhirn bzw. HWS Verletzung
• ein – oder beidseits weit fixierte Pupillen bei bewusstlosen Patienten sind klinische Zeichen einer unmittelbar lebensbedrohlichen Hirnschädigung
  • bei Anisokorie mit einseitig weiter Pupille ist beim SHT bis zum Beweis des Gegenteils von Schädigung des Hirnstamms oder im Verlauf des Nervus oculomotorius auszugehen
• neurologische Kurzuntersuchung fokussiert auf:
  • Bewusstseinslage (Bewusstseinsklarheit, Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit) inklusive GCS
  • seitengetrennte motorische Antwort auf Schmerzreize zur Erkennung von Hemiparese, abnormer Haltungsmuster (Dekortikation, Dezerebration) oder fehlender motorischer Reaktion
  • Hirnstammreflexe: Pupillenweite, Lichtreaktion (Lichtreaktion: auch HN II beteiligt, Edinger WestphalKern im Mesenzephalon (Teil des Hirnstamms), sowie Hirnnerv III)
  • liegt keine Bewusstlosigkeit vor, sind zusätzlich Orientierung, Hirnnervenfunktion, Koordination und Sprachfunktion zu erfassen
• bei bewusstlosen Patienten (schweres Schädel-Hirn-Trauma) sowie bei Apnoe oder Schnappatmung (f<6/min) und bei Vorliegen von Begleitverletzungen mit hämodynamischer Instabilität und/oder therapierefraktärer Hypoxie (SpO2 < 90%) prähospital Atemwegsicherung (tracheale Intubation oder Alternativen) und Beatmung inklusive Notfallnarkose
• Durchführung tracheale Intubation nur durch einen versierten und erfahrenen Anwender; als Alternativen stehen Beutel-Masken-Beatmung und Larynx-Maske zur Verfügung
• folgende systolische Blutdrücke sollten prähospital min. zur Vermeidung einer arteriellen Hypotension angestrebt werden:
  • 0 – 28 Tage: ≥ 60 mmHg
  • Säuglinge (<1 Jahr): > 70 mmHg
  • 1 – 10 Jahre: > 70 + 2x Alter mmHg)
  • > 10 Jahre: > 90 mmHg
• Normoventilation mit Normokapniebeim beatmeten Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma
• neben klinischen Befund gibt die fokussierte Anamnese (Unfallhergang, Sturzhöhe, Fremdeinwirkung u. a.) Hinweise auf potentielle intrakranielle Verletzung
• beim Auffinden eines bewusstlosen Kindes nach SHT sind folgende Maßnahmen vordringlich:
  • Atemwege freimachen
  • Atmung beurteilen
  • Indikation für Sauerstoffgabe und/oder tracheale Intubation bzw. Ventilation (BeutelMaske oder Larynxmaske) prüfen
  • Kreislauf beurteilen
  • Gefäßzugang i.v. oder intraossär legen
• für weitere Versorgung des schädelhirnverletzten Patienten sind Angaben zum Unfallmechanismus, initialer Befund und weiterer Verlauf von großer Bedeutung; sobald die Versorgung des Patienten es erlaubt, sollen die Angaben schriftlich dokumentiert werden
• Einweisung soll erfolgen bei einem GCS < 14 oder anderen Symptomen wie
  • andauernde Kopfschmerzen oder wiederholtes Erbrechen
  • neu aufgetretener Krampfanfall
  • otogene oder nasale Liquorrhoe
  • Hinweise auf Gerinnungsstörungen
  • undulierende oder fortschreitende Symptomatik
  • Kindesmisshandlung oder vital bedrohliche Begleitverletzungen
  • Bewusstlosigkeit ≥ 5 Sekunden
  • schwerem Unfallmechanismus
  • Schädelfrakturen
  • zunehmendem Kopfumfang
  • gespannter Fontanelle
  • Sonnenuntergangsphänomen oder Pupillendifferenz
• im Zweifel (insbesondere bei Kleinkindern) ist die Indikation zur Einweisung großzügig zu stellen
• spätestens bei anhaltender Bewusstlosigkeit (GCS <9), einer zunehmenden Eintrübung (Verschlechterung einzelner GCSWerte), Pupillenstörung, Lähmung oder zerebralen Anfällen Verlegung in eine Klinik mit (Kinder)-neurochirurgischer und Kinder-intensivmedizinischer Expertise