Leitlinie „Headache – Emergency management in children“ des CHQ (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 20.03.2024
Ablaufdatum: 14.03.2028
Quelle/Quelllink: https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/headache

Grundsätzliches

• Einteilung in primäre (ca. 40 %) und sekundäre Kopfschmerzerkrankungen (ca. 60 %)
• Kopfschmerzen können auch Ausdruck einer zugrundeliegenden psychischen Erkrankung (z.B. Drogenmissbrauch oder psychosozialen Probleme)
• Kopfschmerzen machen ca. 1 % aller Aufnahmen in Kindernotaufnahmen aus
• schwerwiegende Grunderkrankungen in 7 – 15 % der pädiatrischen Kopfschmerzfälle
• Kopfschmerzen bei Kindern erreichen Höhepunkt im Alter von ca. 11 – 13 Jahren, wobei Migräne und Spannungskopfschmerzen die vorherrschenden Formen sind
• Kopfschmerz stellt keinen effektiven Schmerz des Gehirns, der Hirnhäute oder des Schädels dar, da diese Strukturen keine Nozizeption besitzen
• Schmerzwahrnehmung geht von Blutgefäßen (intra-/extrakraniell), Hirn- & Spinalnerven, Gesichts-, Schädel- & Nackenmuskulatur sowie anderen Schädelstrukturen aus (Zähne, Nebenhöhlen und Ohren)

Einteilung

primäre Kopfschmerzerkrankungen

• Kopfschmerzen vom Spannungstyp
  • typischerweise beidseitig lokalisierte, dumpfe/bandförmige, leicht- bis mittelschwere Kopfschmerzen
  • Episodendauer von 30 min bis 7 d
  • keine Verschlimmerung durch Anstrengung
  • häufigste Kopfschmerzart, die Patient*innen aller Altersgruppen betrifft
• Migräne mit Aura
  • min. 2 der folgenden Symptome
    • bilaterale oder unilaterale Lokalisation
    • pulsierend
    • mäßige bis starke Schmerzen
    • Verschlimmerung bei Aktivität
  • min. ein Begleitsymptom wie Übelkeit, Erbrechen, Photo- und/oder Phonophobie
  • Episodendauer von 1 – 48 h
  • am häufigsten im Alter von etwa 15 Jahren (Beginn im Alter von 7 Jahren bei Jungen, 11 Jahren bei Mädchen)
  • Prävalenz von 3 % im Alter von 3 – 7 Jahren, 4 – 11 % im Alter von 7 – 11 Jahren und 8 – 23 % über 11 Jahre
  • Besonderheiten der komplizierten Migräne
    • Migräne mit Hirnstammaura: ein- oder beidseitige Aura, gekennzeichnet durch Schwindel, Ataxie, Nystagmus, Dysarthrie, Tinnitus/Hyperakusis, beidseitige Parasthesien, Diplopie oder Sehstörungen (keine motor. Schwäche & begleitender Kopfschmerz häufig okzipital)
    • Migräne mit Konfusion: Migräne, gekennzeichnet durch veränderten Bewusstseinszustand, der häufig mit Aphasie oder Sprachstörungen einhergeht und von Kopfschmerz begleitet wird
    • hemiplegische Migräne: seltene Migräneform, welche Aura mit motorischer Schwäche beinhaltet und durch anhaltende Hemiplegie, visuelle Symptome, Taubheit, Aphasie und Verwirrtheit gekennzeichnet ist
• Migräne ohne Aura
  • Aura (Wahrnehmungsstörung, die Kopfschmerzen vorausgeht), z.B. Sehstörungen (z.B. Flimmern, Lichtschimmer, verschwommenes Sehen, blinde Flecken), Geruchsstörungen sowie Parästhesien in den Händen/im Gesicht
  • Auren können Sekunden bis zu einer Stunde vor Einsetzen der Kopfschmerzen auftreten
• Cluster-Kopfschmerzen
  • typischerweise 5 oder mehr Episoden tgl. (Range von einer Episode alle 2 d bis 8 Episoden an einem Tag)
  • starker, stechender Schmerz auf einer Kopfseite
  • zusätzlich autonome Symptome auf Schmerzseite (verstopfte Nase, Rhinorrhoe, Tränenfluss, Bindehautinjektion, Horner-Syndrom)
  • Episodendauer: 15 min bis 3 h
  • selten bei Kindern < 12 Jahre

sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

• erhöhter ICP
  • progressive Kopfschmerzen, oftmals verursacht durch nächtliches Erwachen, welche sich bei Bewegung und Valsalva-Manövern verschlimmern, mit anhaltendem Erbrechen und/oder neurologischen Defiziten (Lethargie & Persönlichkeits-/Verhaltensveränderungen) einhergehen
  • spezifische körperliche Symptome sind Gang-/Koordinationsstörungen, Papillenödem, abnorme externe Augenbewegungen und Pupillenreaktionen (Lähmungen des 3., 4. und 6. Hirnnervs)
  • Cushings-Trias stellt spätes Phänomen dar (RR, Bradykardie und Atemdepression)
• intrakranielle Infektion
  • Kopfschmerz geht mit Fieber, verändertem Bewusstsein, Nackensteifigkeit, Photophobie, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen bei Augenbewegungen und neurologischen Defiziten einher
  • häufiger bei Kindern, die immunsupprimiert sind oder VP-Shunt haben
• Hirnblutung
  • „Donnerschlag“-Kopfschmerz als klassisches Merkmal sowie typischerweise zusätzlich neurologische Auffälligkeiten
  • Risikofaktoren sind angeborene Herzerkrankung, AV-Fehlbildungen, Sepsis, Gerinnungsstörung, Hirntumor, Meningitis, Leukämie, Autoimmunerkrankung und Sichelzellenanämie
• Trauma
  • posttraumatische Kopfschmerzen treten innerhalb einer Woche nach Verletzung auf
  • gehen oft mit weiteren Symptomen wie Schlaf-, Gleichgewichts-, kognitive und Stimmungsschwankungen einher
• ischämischer Schlaganfall
  • Kopfschmerz in Verbindung mit plötzlichem Auftreten einseitiger neurologischer Symptome, die anhalten und nicht auf die andere Seite ausstrahlen/wandern
• venöse Thrombose
  • seltene Kopfschmerzursache mit schleichendem Beginn, i.d.R. mit Kopf-/Halsinfektion, schwerer Dehydratation oder prothrombotischen Zuständen sowie Sehstörungen oder fokaler Schwäche
  • Risikofaktoren sind Arteriopathien (z.B. Moya-Moya, Sichelzellenanämie), Herzerkrankungen (PFO, Arrythmie, angeborene/erworbene Herzerkrankungen), chronische Kopf- & Halserkrankungen, inkl. Tumor, Sepsis, genetische & metabolische Erkrankungen (z.B. Trisomie 21, mitochondriale Erkrankungen)
• sonstige sekundäre Kopfschmerzerkrankungen/-ursachen
  • Erkrankungen des Gesichts & der Augen (inkl. Glaukom, Sehnervenentzündung, Kiefergelenksdysfunktion, Karies/Abszess und Sinusitis) sowie Bluthochdruck

Anamnese

• Schmerzanamnese (inkl. Art, Intensität, Dauer & Auswirkungen auf normale Aktivitäten, sowie verschlimmernde/lindernde Faktoren)
• neurologische & systemische Symptome
• medizinische Vorgeschichte (inkl. Immunschwäche, Kopfverletzungen, Tumorerkrankungen)
• chirurgische Vorgeschichte (inkl. VP-Shunt)
• Familienanamnese (v.a. Migräneanamnese)
• Medikamente (inkl. Art, Dosis und Häufigkeit der Kopfschmerzmedikamente)
• Impfungen

Diagnostik

• gründliche neurologische & körperliche Untersuchung (inkl. Gangbild, Koordination, äußere Augenbewegungen, Gesichtsfeld sowie Fundoskopie)
• Erhebung Vitalparameter, v.a. RR
• Beurteilung der Entwicklungsfortschritte und des Wachstums

Red Flags

• sich verschlimmernde Kopfschmerzen mit Fieber
• plötzlich einsetzender Kopfschmerz, der innerhalb von 5 min max. Intensität erreicht
• neu aufgetretene neurologische Defizite (vorübergehend oder anhaltend)
• neu aufgetretene kognitive Störungen oder Persönlichkeitsveränderungen
• Bewusstseinsstörungen
• Kopftrauma in den letzten 3 Monaten
• Kopfschmerz ausgelöst durch Husten oder Niesen (Valsalva)
• Kopfschmerz, der nächtliches Erwachen verursacht
• Kopfschmerz am frühen Morgen mit/ohne Erbrechen
• Kopfschmerz ausgelöst durch Bewegung
• Kopfschmerz, der sich mit Körperhaltung ändert
• klinische Anzeichen eines Glaukoms
• signifikante Veränderung der Kopfschmerzcharakteristika
• atypische Aura
• Immunschwäche (z.B. HIV, Immunsuppressiva-Einnahme)
• Vorgeschichte bzgl. Krebserkrankungen
• Erbrechen ohne andere offensichtliche Ursache

Therapie

primäre Kopfschmerzerkrankungen

• keine Opiate bei akuten primären Kopfschmerzen
• einfache Analgesie als empfohlene First-Line-Therapie für alle primären Kopfschmerzen
  • 15 mg/kg Paracetamol oral bis max. 1 g alle 4 h (max. 4 Dosen in 24 h)
  • 10 mg/kg Ibuprofen oral bis max. 400 mg alle 6 – 8 h (max. 3 Dosen innerhalb von 24 h)
• 0,15 mg/kg Ondansetron oral bei Kindern mit Erbrechen erwägen (max. 8 mg; CAVE: verlängerte QTc)

Migräne

• Kinder < 6 Jahre: einfache Analgesie sowie 0,15 mg Prochlorperazin langsam i.v. über 2 – 5 min (max. 12,5 mg), gefolgt von 20 mL/kg NaCl 0,9 % bis max. 1 L/h, ODER 0,25 mg/kg Chlorpromazin in 10 – 20 mL NaCl 0,9 % bis max. 1 L über 30 min ODER 0,1 – 0,15 mg/kg Metoclopramid über 3 min (max. 10 mg)
• Kinder > 6 Jahre: einfache Analgesie sowie 10 – 20 mg Sumatriptan i.n. in ein Nasenloch (ggf. Wdh. nach 2 h)
• 0,02 mg/kg BenzAtropine i.m./i.v. bei akuter Dystonie, ggf. Wdh. nach 15 min (max. 1 mg)
• 0,04 – 0,2 mg/kg Diazepam alle 8 -12 h bei akuter Akathisie (max. 2 – 10 mg)