Leitlinie „Identification and Management of Maternal Sepsis During and Following Pregnancy“ des RCOG

veröffentlichende Fachgesellschaft: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 18.12.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1111/1471-0528.18009

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Definition „maternale Sepsis“ (mütterliche Sepsis): lebensbedrohlicher Zustand, der durch eine Organdysfunktion infolge einer Infektion während der Schwangerschaft, der Geburt, der Zeit nach dem Schwangerschaftsabbruch oder der Wochenbettzeit entsteht (WHO-Definition 2017)
Definition „septischer Schock“: Sepsis mit anhaltender Hypotonie mit Vasopressor-Bedarf für MAD von > 65 mmHg, anhaltend hohem Serumlaktatspiegel (> 2 mmol/L trotz angemessener Volumentherapie)
Sepsis während und nach der Schwangerschaft ist nach wie vor eine wichtige Ursache für die Mütter-Mortalität weltweit (ca. 11 % aller Todesfälle bei Müttern)
zw. 2019 – 2021 starben in UK 241 von 2.066.997 Gebärende, wovon bei 78 Gebärenden eine Sepsis direkt oder indirekt ursächlich war
Gesamtsterblichkeitsrate der Sepsis während oder bis zu 6 Wochen nach dem Ende der Schwangerschaft („im weitesten Sinne als Tod durch eine primäre infektiöse Ursache“): 2,50 pro 100.000 Mütter
10 % aller Todesfälle bei Müttern auf Sepsis und 14 % der Todesfälle auf COVID-19-Infektion im Zeitraum zwischen 2019 – 2021 zurückzuführen

Risikomanagement

alle Frauen sind während der Schwangerschaft und im Wochenbett einem Sepsisrisiko ausgesetzt
während der Schwangerschaft und im Wochenbett regelmäßige Überprüfung der relevanten Risikofaktoren für die Entwicklung einer mütterlichen Sepsis
- mütterliche Risikofaktoren
  - Adipositas
  - Gestationsdiabetes
  - Eisenmangelanämie
  - Alter > 35 Jahre
  - beeinträchtigte Immunität/Einnahme immunsuppressiver Medikamente
  - Frauen aus ethnischen Minderheiten
  - Nieren-/Herz-/Lebererkrankung
  - Beckeninfektion in Vorgeschichte
  - Kontakt mit iGAS (invasive beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A)
  - Drogenkonsum i.v.
- geburtsbezogene Risikofaktoren
  - verlängerter/längerer Blasensprung
  - Geburt per Kaiserschnitt
  - vaginales Trauma
  - zurückgebliebenes Schwangerschaftsgewebe
  - Fruchtwasseruntersuchung und andere invasive Verfahren
  - Mehrlingsschwangerschaft
  - zervikale Cerclage

Anamnese & Diagnostik

gründliche Anamnese & angemessene körperliche Untersuchung bei Vorstellung
andere nicht-infektiöse Ursachen („Sepsis Mimics“) erwägen
Sepsis als mögliche Diagnose in Betracht ziehen, wenn während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt eine Infektion vermutet/bestätigt wird und der klinische Zustand sich rasch verschlechtert
Blutkulturen-Abnahme noch vor der Antibiotika-Gabe
bei Bedarf HSV-PCR (Herpes-simplex-Virus Typ-2) erwägen
Serumlaktat-Messung mittels BGA (Indikator für hohes Sepsisrisiko bei Werten von > 4 mmol/L)
rasche Bildgebung (Sono, CT oder Röntgen) zur Lokalisation/Bestätigung des Infektionsfokus
routinemäßige Laboruntersuchung (großes Blutbild, Gerinnung, Harnstoff, Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte, CRP)
virologische Tests, auch SARS-Cov-2-Tests, bei Bedarf durchführen
Rachenabstrich bei Symptomen einer Tonsillitis/Pharyngitis
Nasenabstrich bei unklarem/unbekanntem MRSA-Status

typische Infektionsfokusse

Körperregion	Erkrankung	Symptome
Kopf	Hirnhautentzündung	Photophobie, Nackensteifigkeit
	Meningoenzephalitis	verändertes Bewusstsein, Delirium, fokale neurologische Krampfanfälle
HNO	Otitis Media	Ohrenschmerzen, gedämpftes Hören
	Sinusitis	eitriger Nasenausfluss, Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen
	Pharyngitis/Laryngitis	Halsschmerzen, zervikale Lymphadenopathie, heisere Stimme
Thorax	Pneumonie (viral & bakteriell)	Husten mit Auswurf (eher bakteriell bedingt), Hypoxie, Pleuraschmerzen
Herz	infektiöse Endokarditis	Regurgitationsgeräusche, embolische Läsionen, Splitterblutungen und Janeway-Läsionen
Hepatobiliär	Cholezystitis/Cholangitis	Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Murphy-Zeichen positiv für Cholezystitis
Abdomen	Pankreatitis	Schmerzen im Oberbauch, ausstrahlend in den Rücken
	Gastroenteritis	Diarrhöe und Erbrechen
	Appendizitis	McBurney-Zeichen für Appendizitis, atypische Präsentationen in der Schwangerschaft
	Darmperforation (häufiger bei entzündlichen Darmerkrankungen)	akutes Abdomen
Brust	Mastitis kann zu Brustabszessen, nekrotisierender Fasziitis und toxischen Schocksyndromen führen	Entzündete Brust, Schmerzen, Anzeichen einer Sepsis und „Blutergüsse“ deuten auf eine tiefere Infektion wie nekrotisierende Fasziitis hin
Harnwege	Infektion der ableitenden Harnwege	Dysurie
	Pyelonephritis	Lendenschmerzen, Rückenschmerzen
	verdeckter Herpes genitalis	Hämaturie, akuter Harnverhalt
Regionalanästhesie-bedingte Infektionen	Hirnhautentzündung	Photophobie, Nackensteifigkeit
	Wirbelsäulenabszess	Rückenschmerzen, fokale Neurologie, dauerhafte Schädigung des Rückenmarks oder der Cauda equina kann die Folge sein, wenn die Nervenkompression nicht dringend behoben wird
Wundinfektionen	Thrombophlebitis der peripheren Kanüle	Haut- und Weichteilinfektionen sind besonders mit frühen toxischen Schocksyndromen verbunden (Hautausschlag und Bindehautrötung)
	Kaiserschnitt- oder Dammschnittwunden	Haut- und Weichteilinfektionen sind besonders mit frühen toxischen Schocksyndromen verbunden (Hautausschlag und Bindehautrötung)
nekrotisierende Fasziitis	frühe nekrotisierende Fasziitis (tief im Gewebe sitzend)	Kardinalmerkmal sind quälende Schmerzen, die typischerweise eine zunehmende Menge an Analgetika bis hin zu Opioiden erforderlich machen; zu Beginn gibt es möglicherweise keine Hautveränderungen.

Symptomatik

Red Flags (hohes Sepsisrisiko)

GCS < 15 oder „B“ des WASB
AF ≥ 25/min
SpO2: < 94 % bei Raumluft
HF >130/min
RRsys < 90 mmHg
keine Miktion seit > 12 h oder bei Katheterisierung < 0,5 mL/kg Urin pro Stunde

Amber Flags (mäßiges Sepsisrisiko –> KH-Einweisung)

Bewusstseinsstörung
AF zw. 21 – 24/min
HF zw. 100 – 130/min oder neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen
RRsys zw. 90 – 100 mmHg
keine Miktion sin den letztem 12 h oder bei Katheterisierung < 0,5 – 1 mL/kg Urin pro Stunde
invasive Eingriffe in den letzten 6 Wochen (z. B. Kaiserschnitt, assistierte vaginale Geburt, Cerclage, Fruchtwasseruntersuchung, Fehlgeburt, Schwangerschaftsabbruch)
beeinträchtigtes Immunsystem durch Krankheit/Medikamente (inkl. orale Steroide)
Körpertemperatur < 36 °C oder > 38 °C
(Schwangerschafts)Diabetes
enger Kontakt mit beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A (z. B. Scharlach, Tonsillitis, iGAS), als längerer enger Kontakt mit Erkrankten im häuslichen Umfeld in letzten 7 d vor Krankheitausbruch
verlängerter Blasensprung (18 – 24 h)
anhaltende vaginale Blutung und Unterleibsschmerzen nach Geburt
starker vaginaler Ausfluss

Therapie

Vorgehen gemäß „1 h-Sepsis Bundle“ der SSC
- Laktatmessung
- Abnahme von Blutkulturen vor Antibiotika-Gabe
- Gabe von Breitspektrum-Antibiotika in < 1 h nach Sepsis-Verdacht/Diagnose und nicht die mikrobiologischen Ergebnisse abwarten (Antibiotika-Auswahl lokal unterschiedlich)
  - bei lebensbedrohlichen Sepsis und unbekanntem Infektionserreger bietet Kombination aus Piperacillin/Tazobactam oder Meropenem (für gramnegative Erreger) plus Clindamycin (für grampositive und anaerobe Erreger) eine sehr breite Abdeckung
  - zusätzliche Gabe von Vancomycin bei MRSA-Infektion in der Vorgeschichte
  - zusätzliche Gabe von 500 mg Aciclovir alle 8 h bei Zustandsverschlechterung trotz initialer Antibiose
- rasche Gabe von 30 mL/kg kristalliner Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥ 4mmol/L (initialer 500-mL-Flüssigkeitsbolus, ggf. auch Wdh.)
- Gabe von Vasopressoren, wenn die Hypotension während oder nach VEL-Gabe weiterbesteht, um MAD ≥ 65mmHg zu erzielen

Indikationen für Verlegung auf Intensivstation

Hypotonie (RRsys < 90 mmHg) oder erhöhtes Serumlaktat (> 4 mmol/L), trotz Flüssigkeitstherapie und Notwendigkeit von Vasopressoren und/oder Inotropika
Lungenödem
Atemwegssicherung notwendig
mechanische Beatmung notwendig
Nierenersatztherapie notwendig
vermindertes Bewusstsein
Multiorganversagen
nicht korrigierte bzw. nur unzureichend korrigierbare Azidose
Hypothermie

weitere Therapie

Immunglobulin G i.v. (IVIG) als Teil der Therapie von grampositiven nekrotisierenden Infektionen und bei toxischem Schock erwägen, sofern andere Maßnahmen versagen
ggf. Entbindung einleiten, sofern dies für die Mutter oder das Kind oder beide von Vorteil ist (multiprofessionelle Entscheidungsfindung gemeinsam mit der Mutter/den Eltern)
Magnesiumsulfat erwägen, wenn eine Frühgeburt zu erwarten ist
Einsatz von pränatalen Kortikosteroiden zur Förderung der fetalen Lungenreife erwägen
durchgehende CTG-Überwachung des Fötus

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