Leitlinie „Management of Vascular Trauma“ der ESVS

veröffentlichende Fachgesellschaft: European Society for Vascular Surgery (ESVS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 13.01.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2024.12.018

Epidemiologie des vaskulären Traumas

• vaskuläre Trauma ist weltweit eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität
• Gefäßverletzungen machen etwa 2 – 5 % aller Traumaeinweisungen aus
• Inzidenz von Gefäßverletzungen ist bei jungen Männern am höchsten und bei älteren Patient*innen deutlich niedriger (0,7 % bei Patient*innen ≥ 65 Jahre ggü. 2,0 % bei jüngeren Erwachsenen)
• geriatrische Patient*innen mit Gefäßverletzung sind jedoch häufig schwerer verletzt und haben mit größerer Wahrscheinlichkeit ein stumpfes Gefäßtrauma als ihre jüngeren Altersgenoss*innen
• bei pädiatrischen Traumapatient*innen ist das Gefäßtrauma seltener (tritt bei 0,6 % aller Kinder auf)
• v.a. Schusswaffenverletzungen sind mit vaskulären Traumat verbundaen (bis zu 16 % der Patient*innen mit Schussverletzungen haben mindestens eine vaskuläre Verletzung)

orthopädische Verletzungen im Zusammenhang mit Gefäßverletzungen

• distale Femurfraktur –> Arteria femoralis superficialis
• hintere Knieluxation –> Arteria poplitea
• proximale Tibiafraktur –> Arteria poplitea und Trifurkation
• Schlüsselbeinfraktur –> Arteria subclavia
• Schulterluxation –> Arteria axillaris
• suprakondyläre Humerusfraktur –> Arteria brachialis
• Ellenbogenluxation –> Arteria brachialis
• Verletzung der Halswirbelsäule –> Arteria carotis und/oder vertebralis
• Beckenfraktur –> Äste der Arteria iliaca interna

ESVS-Grade für arterielle Verletzungen

• Grad 1 (z.B. Intramurales Hämatom)
  • teilweise Wandverletzung (Teilverletzungen der inneren Gefäßwand ohne Beeinträchtigung der Integrität des Gefäßes)
  • normale Außenwandkontur
  • Beispiele für solche Verletzungen sind Intimallappen oder intramurale Hämatome nach stumpfen oder Zugverletzungen
  • distaler Fluss und Perfusion der Endorgane sind nicht beeinträchtigt
  • i.d.R. nichtoperative Versorgung mit klinischer Beobachtung behandelt
  • Thromboseprophylaxe indiziert
• Grad 2 (z.B. Pseudoaneurysma, arteriovenöse Fistel)
  • vollständige Wandverletzung
  • abnorme äußere Wandkontur
  • begrenzte/geschlossene Blutung (keine äußeren Blutungen)
  • ggf. adventitiale Disruption, die zur äußeren Ausbuchtung der Gefäßwand führt (z. B. bei stumpfen arteriellen Verletzungen), oder zu einer eingeschlossenen Blutung wie einem Pseudoaneurysma oder einer arteriovenösen Fistel (z. B. nach einer penetrierenden Gefäßverletzung).
  • i.d.R. Operation, wobei endovaskuläre Verfahren am häufigsten zum Einsatz kommen
• Grad 3 (z.B. stumpfer Durchtrennung der Arterie, penetrierende arterielle Verletzung)
  • vollständige Wandverletzung
  • aktive nicht-gestillte Blutung (Blutung kann extern oder frei in die Brust- oder Bauchhöhle erfolgen)
  • Patient*innen befinden sich im hämorrhagischen Schock und sind auf Volumentransfusionen angewiesen
  • Notfall-OP, die i.d.R. offen chirurgisch durchgeführt wird
• Grad X (z.B. Traktionsverletzung)
  • Okklusionsverletzung (d.h. kein Fluss über die Verletzung hinaus)
  • z.B. Verletzung der Kniekehlenarterie nach Knieluxation oder Verletzung der Nierenarterie nach plötzlicher Abbremsung
  • Grad X-Verschlussverletzungen können auch komplette Durchtrennungen darstellen, bei denen ein arterieller Spasmus die Blutung eingedämmt und die Bildung eines Thrombus ermöglicht hat, oder sie können als Intimarisse begonnen haben, die anschließend das Gefäßlumen thrombosiert haben
  • Not-OP zur Wiederherstellung des Blutflusses, sofern die akut ischämische Extremität oder das Endorgan (z. B. Niere, Gehirn) gerettet werden kann

generelle Empfehlungen

• rascher Transport in geeignete Klinik (24/7-Bereitschaft für offene als auch endovaskuläre Eingriffe) bei mit lebensbedrohlichen Gefäßverletzungen
• Einführung von Curricula für den zivilen und militärischen Bereich für die Versorgung von Gefäßverletzungen
• notfallmäßige operative Versorgung in Hybrid-OP
• bei Gefäßverletzungen mit traumatischen Blutungen gelten die Grundsätze der Damage control resuscitation (DCR) und es sind Massivtransfusionsprotokolle empfohlen
• frühzeitige Verabreichung von Tranexamsäure bei stark blutenden Patient*inen mit vaskulärem Trauma
• möglichst distale Stauung mittels Tourniquet o.Ä. bei nicht-kontrollierbaren Blutungen, wenn lokale Kompression und Woundpacking frustran
• keine Heparin-Gabe bei nicht-kontrollierbaren Blutungen im Rahmen eines vaskulären Trauma an einer Extremität
• keine routinemäßige REBOA zur vorübergehenden Blutungskontrolle bei Traumapatient*innen mit lebensbedrohlicher Blutung im Thoraxbereich
• unverzügliche Transport in OP bei hämodynamisch instabile Patient*innen, die nicht für eine CT-Angiographie geeignet sind
• CT-Angiographie als Erstuntersuchung, um Gefäßverletzungen bei Traumapatient*innen ohne aktive Blutung festzustellen oder auszuschließen
• CT-Angiographie bei hämodynamisch stabilen Patient*innen mit potenziell lebensbedrohlichen sowie die Extremitäten gefährdenden Gefäßverletzungen, auch bei einer möglichen Nierenfunktionsstörung
• vorübergehende oder endgültige Wiederherstellung des arteriellen Flusses bei Patient*innen mit potenziell lebensbedrohlichen sowie die Extremitäten gefährdenden Gefäßverletzungen hat Vorrang
• primäre endgültige chirurgische Intervention ggü. provisorischen Lösungen bevorzugen
• Nutzung temporärer Gefäßshunts zur schnellen Wiederherstellung des Blutflusses, wenn primäre endgültige chirurgische Intervention aufgrund der Kreislaufsituation oder des Verletzungsmusters nicht möglich ist

vaskuläres Trauma des Halses

penetrierende zervikale Gefäßverletzung

• sofortige offene chirurgische Exploration bei penetrierenden Halsverletzungen und aktiver Blutung oder sich ausbreitendem Hämatom
• CT-Angiographie bei allen Patient*innen mit penetrierenden Halsverletzungen ohne Indikation für sofortige operative Intervention
• nichtoperative Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei leichteren Verletzungen der Halsschlagader (ESVS Grad 1) aufgrund eines penetrierenden Traumas erwägen
• Rekonstruktion (Ligatur der Arteria carotis communis oder der Arteria carotis interna) bei Patient*innen mit penetrierenden Verletzungen der Arteria carotis interna (ESVS Grad 2 oder 3), wenn der Patient*innenzustand dies zulässt und technisch machbar ist
• nichtoperative Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei Verletzung der Arteria vertebralis ESVS Grad 1 aufgrund eines penetrierenden Traumas erwägen
• endovaskuläre Therapie als Initialtherapie für symptomatisches oder fortschreitendes Pseudoaneurysma oder arteriovenöse Fistel (ESVS-Grad 2) bei Patient*innen mit penetrierenden Wirbelarterienverletzungen
• wenn möglich, endovaskuläre Notfall-OP mit Embolisation bei Patient*innen mit penetrierenden extrakraniellen Wirbelarterienverletzungen und unkontrollierter Blutung (ESVS-Grad 3)
• nichtoperative Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei penetrierenden extrakraniellen Vertebralarterienverletzungen und -verschlüssen (ESVS Grad X) ohne neurologische Symptome erwägen
• Ligatur empfohlen, wenn Reparatur der Verletzung der Vena jugularis interna nicht ohne weiteres möglich ist, sofern die Vena jugularis interna durchgängig bleibt

stumpfe Gefäßverletzung der HWS

• alleinige klinische Untersuchung nicht empfohlen, um Verletzung der Halsgefäße bei stumpfem HWS-Trauma auszuschließen
• CT-Angiographie (inkl. intrazerebrale Gefäße) bei allen Patienten mit dem Risiko einer stumpfen zerebrovaskulären Verletzung
• Einsatz von Screening-Protokollen zur frühzeitigen Erkennung von Verletzungen der Halsgefäße bei Patient*innen mit stumpfem Trauma erwägen
• nichtoperative Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei stumpfen, geringgradigen Verletzungen der Halsschlagader (ESVS Grad 1)
• kein routinemäßiger endovaskulärer Stent als Ergänzung zur antithrombotischen Therapie bei stumpfen Verletzungen der Halsschlagader ohne aktive Blutung (ESVS Grad 1 oder 2)
• verzögerte endovaskuläre Behandlung bei Patient*innen mit stumpfer Verletzung der Halsschlagader oder der Vertebralarterie und vergrößertem Pseudoaneurysma (ESVS Grad 2) oder neurologischen Symptomen erwägen
• operative Versorgung mit offener OP oder endovaskulärem Stentgraft bei stumpfer Verletzung der Halsschlagader und aktiver Blutung (ESVS-Grad 3)
• nichtoperative Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei stumpfen Halsschlagaderverletzungen und vollständigem Verschluss (ESVS-Grad X) ohne neurologische Symptome
• Versorgung stumpfer Karotisverletzungen mit komplettem Verschlüsse (ESVS-Grad X) sowie neurologischen Symptomen auf individueller Basis erwägen, dabei die Dauer der neurologischen Symptome, Risiko einer Reperfusionsverletzung und Zeichen eines Hirninfarkts im CT berücksichtigen
• Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie als First-Line-Therapie bei Patient*innen mit stumpfer Verletzung der Arteria vertebralis ohne aktive Blutung (ESVS Grad 1, 2 oder X)
• endovaskulärer Notfalleingriff mit Embolisation bei stumpfen extrakraniellen Vertebralarterienverletzungen und unkontrollierter Blutung (ESVS Grad 3), sofern möglich
• bei stumpfen Verletzungen der Halsschlagader (ESVS-Grad 1 oder 2), welche nicht-operativ mit Thrombozytenaggregationshemmern versorgt werden, CT-Angiographie nach 1 Woche und nach 3 Monaten erwägen

thorakale Aorta und thorakales Auslassgefäßtrauma

stumpfe Verletzung der thoralen Aorta

• Kontrolle des RRsys auf 90 – 110 mmHg und der HF auf < 100/min bei unbehandelter stumpfer thorakaler Aortenverletzung, außer bei hypovolämischem Schock oder SHT
• bei stumpfen thorakalen Aortenverletzungen Transport in geeignetes Traumazentrum mit 24/7-Bereitschaft
• Röntgen-Thorax nicht als bildgebendes Verfahren zum Ausschluss einer stumpfen thorakalen Aortenverletzung empfohlen
• CT-Angiographie der Aorta zur Diagnose einer stumpfen thorakalen Aortenverletzung
• nicht-operative Versorgung mit RR-Kontrolle und bildgebenden Folgeuntersuchungen bei Patient*innen mit stumpfen thorakalen Aortenverletzungen (ESVS Grad 1) ohne gleichzeitiges schweres SHT
• endovaskuläres Stentgraft bei stumpfen thorakalen Aortenverletzung (ESVS Grad 1) und begleitendem schweren SHT erwogen, wenn RR-Kontrolle nicht möglich
• verzögerte endovaskuläre Stentgraft-Reparatur (> 24 h) bei Patient*innen mit stumpfer thorakaler Aortenverletzung und jeglicher Anomalie der Außenwandkontur (ESVS Grad 2) erwägen, sofern keine risikoreichen Verletzungsmerkmale vorliegen
• dringende endovaskuläre Stentgraft-Reparatur (< 24 h) bei Patient*innen mit stumpfer thorakaler Aortenverletzung und jeglichen Anomalien der Außenkontur (ESVS Grad 2) sowie risikoreichen Aortenmerkmalen
• sofortige operative Reparatur bei Patient*innen mit stumpfer thorakaler Aortenverletzung und aktiver Paravasation (ESVS Grad 3)
• intraoperative systemische Heparinisierung zur Reparatur eines thorakalen Aortenstentgrafts individuell unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos, thromboembolischer Komplikationen und der Schwere des SHT
• Stentgraft-Überdimensionierung (zw. 20 – 30 %) in Abhängigkeit vom hypovolämischen Status während der Index-CT-Angiographie erwägen bei stumpfen thorakalen Aortenverletzungen
• keine routinemäßige Revaskularisierung der linken Arteria subclavia bei Patient*innen mit stumpfer thorakaler Aortenverletzung, die endovaskuläre Stentgraft-Reparatur mit Abdeckung der linken Arteria subclavia benötigen
• Revaskularisierung der linken Arteria subclavia bei ausgewählten Patient*innen mit stumpfer thorakaler Aortenverletzung, die endovaskuläre Stentgraft-Reparatur mit Abdeckung der linken Arteria subclavia benötigen und bei denen das Risiko einer beeinträchtigten Durchblutung von Gehirn, Herz oder Rückenmark besteht
• verzögerte Revaskularisierung der linken Arteria subclavia bei ausgewählten Patient*innen mit stumpfer thorakaler Aortenverletzung erwägen, die eine endovaskuläre Stentgraft-Reparatur benötigen und bei denen bei einer Abdeckung der linken Arteria subclavia ischämische Symptome auftreten

stumpfe Verletzungen der Gefäße des Aortenbogens (aufsteigende Brustaorta und Querbogen, Arteria anonyma und linke Arteria carotis communis)

• Behandlungsentscheidung hinsichtlich einer offenen chirurgischen oder endovaskulären Reparatur einer Verletzung der Arteria anonyma oder der proximalen linken Arteria carotis communis (ESVS Grad 2 und 3) auf Grundlage des hämodynamischen Status, der Anatomie und begleitender Verletzungen

penetrierende thorakale Aortenverletzung

• Thorakotomie in der Notaufnahme bei instabilen Patienten mit penetrierender thorakaler Aortenverletzung umstritten, am besten bei Patient*innen mit penetrierenden Herzverletzungen, die mit Lebenszeichen, Pupillenreaktion, Karotispuls und elektrischer Herzaktivität in Traumazentren eingeliefert werden (Ziel: Perikardtamponade lindern, potenzielle Herzverletzungen reparieren und offene Herzdruckmassage durchführen)

Stumpfe und penetrierende Verletzung der Arteria subclavia

• Reparatur eines endovaskulären Stentgrafts als bevorzugte Behandlungsmethode für Patienten mit Verletzung der Arteria subclavia (ESVS Grad 2 und 3), die OP benötigen

abdominelles Gefäßtrauma

• sofortige chirurgische Exploration und Blutungskontrolle bei Schockzustand mit anhaltender Blutung und V.a. schwere abdominale Gefäßverletzung
• chirurgische Exploration retroperitonealer Hämatome während Trauma-Laparotomie bei Patient*innen, hämodynamisch instabil sind ODER instabiles retroperitoneales Hämatom (ausdehnend, pulsierend oder aktiv blutend) aufweisen
• nicht-explorativer Ansatz zur Untersuchung retroperitonealer Hämatome während Trauma-Laparotomie mit anschließender CT-Angiographie bei Patienten, die hämodynamisch stabil sind UND ein stabiles retroperitoneales Hämatom (nicht ausdehnend, nicht pulsierend und nicht aktiv blutend) aufweisen
• nicht-operative Behandlung mit Überwachung und antithrombotischer Therapie bei Patient*innen ohne anhaltende Blutung und stumpfen kleineren Verletzungen der Bauchaorta, Iliakal-, Nieren- oder Arteria mesenterica superior (ESVS Grad 1) in der CT-Angiographie

Gefäßtrauma der Extremitäten

• bei allen Patient*innen mit Extremitätentrauma sorgfältige klinische Gefäßuntersuchung, um mögliche hämorrhagische oder ischämische Gefäßverletzungen zu identifizieren
• Knöchel-Arm-Index nicht indiziert, um Gefäßverletzungen bei Extremitätentrauma zu diagnostizieren oder auszuschließen
• sofortige CT-Angiographie als primäre Bildgebung bei Extremitätenverletzungen, wenn signifikante Gefäßverletzung durch die klinische Gefäßuntersuchung nicht ausgeschlossen werden können
• schnellstmögliche Revaskularisierung, idealerweise innerhalb 1 h nach Aufnahme, bei klinischen Anzeichen einer akuten Ischämie aufgrund eines vaskulären Extremitätentrauma
• Verwendung temporärer Gefäßshunts zur schnellen Wiederherstellung des Blutflusses in der Extremität, wenn rechtzeitige primäre definitive Gefäßreparatur aufgrund von Patientenphysiologie oder Skelettinstabilität nicht möglich ist
• keine Verwendung von Bewertungssystemen bei der Entscheidung über Rettung oder Amputation von Extremitäten bei Patient*innen mit Extremitätentrauma
• multidisziplinäre Entscheidungsfindung hinsichtlich Revaskularisierung vs. primärer Amputation bei komplexen Extremitätentraumata
• notfallmäßige Vier-Kompartiment-Fasziotomie zur Behandlung des traumatischen postischämischen Kompartmentsyndroms der unteren Extremitäten

Gefäßtrauma bei Kindern

• CT-Angiographie als First-Line-Diagnostik, um Gefäßverletzungen bei hämodynamisch stabilen pädiatrischen Traumapatient*innen zu erkennen oder auszuschließen
• frühzeitige antithrombotische Therapie bei Kindern mit stumpfer, geringgradiger Halsschlagaderverletzung (ESVS Grad 1 oder 2)
• endovaskulärer Stentgraft als First-Line-Therapie bei Kindern mit stumpfen thorakalen Aortenverletzungen (ESVS Grad 2 oder 3) und entsprechender Anatomie erwägen
• sofortige chirurgische Blutungskontrolle bei Schock mit anhaltender Blutung und V.a. auf schwere abdominale Gefäßverletzung
• klinische Gefäßuntersuchung gemäß den Empfehlungen für Erwachsene bei allen Kindern mit Trauma der oberen oder unteren Extremitäten, um mögliche hämorrhagische oder ischämische Gefäßverletzungen zu identifizieren
• nichtoperative Behandlung bei Kindern mit rosa und warmer, aber pulslosen Hand nach Reposition einer suprakondylären Humerusfraktur ewägen, unter genauer Beobachtung hinsichtlich der Entwicklung einer akuten Ischämie