Leitlinie „Psychiatric Evaluation of Adults“ der APA

veröffentlichende Fachgesellschaft: American Psychiatric Association
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.08.2015
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.1720501

Aktuelle Krankheitsgeschichte

• Grund für die Vorstellung:
• psychiatrische Überprüfung, einschließlich Angstsymptome und Panikattacken
• frühere oder aktuelle Schlafanomalien, einschließlich Schlafapnoe
• Impulsivität

Psychiatrische Anamnese

• frühere und aktuelle psychiatrische Diagnosen
• frühere psychotische oder aggressive Muster, einschließlich Gedanken an körperliche oder sexuelle Aggression oder Mord
• frühere aggressive Verhaltensweisen (z.B. Mord, häusliche Gewalt oder Gewalt am Arbeitsplatz, andere körperlich oder sexuell aggressive Drohungen oder Handlungen)
• frühere Suizidgedanken, Suizidpläne und Suizidversuche, einschließlich abgebrochener oder unterbrochener Versuche, sowie Einzelheiten jeden Versuchs (z. B. Kontext, Methode, Schaden, potenzielle Tödlichkeit, Absicht)
• frühere absichtliche Selbstverletzungen, bei denen keine Suizidabsicht vorlag
• Vorgeschichte psychiatrischer Krankenhausaufenthalte und Besuche von Notaufnahmen wegen psychiatrischer Probleme
• frühere psychiatrische Behandlungen (Art, Dauer und ggf. Dosis von Medikamenten)
• Ansprechen auf frühere psychiatrische Behandlungen
• Befolgung früherer und aktueller pharmakologischer und nicht-pharmakologischer psychiatrischer Behandlungen

Substanzkonsum Anamnese

• Konsum von Tabak, Alkohol und anderen Substanzen (z. B. Marihuana, Kokain, Heroin, Halluzinogene) sowie jeglicher Missbrauch von verschriebenen oder rezeptfreien Medikamenten oder Ergänzungsmitteln
• aktuelle oder kürzlich aufgetretene Substanzkonsumstörung oder Änderung des Konsums von Alkohol oder anderen Substanzen

medizinische Vorgeschichte

• Allergien oder Medikamentenüberempfindlichkeiten
• alle Medikamente, die der Patient derzeit einnimmt oder vor kurzem eingenommen hat, sowie die Nebenwirkungen dieser Medikamente (d. h. sowohl verschriebene als auch nicht verschriebene Medikamente, pflanzliche und Nahrungsergänzungsmittel sowie Vitamine)
• dauerhafte ärztliche Behandlungen
• frühere oder aktuelle medizinische Erkrankungen und damit verbundene Krankenhausaufenthalte
• einschlägige frühere oder aktuelle Behandlungen, einschließlich Operationen, andere Verfahren oder komplementäre und alternative medizinische Behandlungen
• frühere oder aktuelle neurologische oder neurokognitive Störungen oder Symptome
• physische Traumata, einschließlich Kopfverletzungen
• sexuelle und reproduktive Vorgeschichte
• kardiopulmonaler Status
• frühere oder aktuelle endokrinologische Erkrankungen
• frühere oder aktuelle Infektionskrankheiten, einschließlich sexuell übertragbarer Krankheiten, HIV, Tuberkulose, Hepatitis C und lokal endemische Infektionskrankheiten wie Borreliose
• frühere oder aktuelle Symptome oder Zustände, die mit erheblichen Schmerzen und Beschwerden verbunden sind

persönliche und soziale Vorgeschichte

• Vorhandensein von psychosozialen Stressfaktoren (z. B. finanzielle, wohnungsbezogene, rechtliche, schulische/berufliche oder zwischenmenschliche/beziehungsbezogene Probleme; Mangel an sozialer Unterstützung; schmerzhafte, entstellende oder unheilbare medizinische Erkrankungen)
• Überprüfung der Trauma-Geschichte des Patienten
• Exposition ggü. Gewalt oder aggressivem Verhalten, einschließlich Kampfeinwirkung oder Missbrauch in der Kindheit
• rechtliche oder disziplinarische Konsequenzen von aggressivem Verhalten in der Vergangenheit
• kulturelle Faktoren im Zusammenhang mit dem sozialen Umfeld des Patienten
• persönliche/kulturelle Überzeugungen und kulturelle Erklärungen für psychiatrische Erkrankungen
• Bedarf des Patienten an einem Dolmetscher

Untersuchung, einschließlich Untersuchung des mentalen Status

• allgemeines Erscheinungsbild und Ernährungszustand
• Größe, Gewicht und Body-Mass-Index (BMI)
• Haut, einschließlich etwaiger Stigmata von Traumata, Selbstverletzungen oder Drogenkonsum
• Koordination und Gangbild
• unwillkürliche Bewegungen oder Abnormitäten des motorischen Tonus
• Sehvermögen und Gehör
• Sprache, einschließlich Sprachgewandtheit und Artikulation
• Stimmungslage, Angstniveau, Gedankeninhalte und -verarbeitung sowie Wahrnehmung und Kognition
• Hoffnungslosigkeit
• aktuelle Suizidgedanken, Suizidpläne und Suizidabsichten, einschließlich aktiver oder passiver Gedanken an Suizid oder Tod
  • wenn aktuelle Suizidgedanken vorhanden sind, beurteilen
    • von beabsichtigter Vorgehensweise bei Verschlimmerung der aktuellen Symptome
    • Zugang zu Suizidmethoden, einschließlich Schusswaffen
    • mögliche Motive des Patienten für den Suizid (z. B. Aufmerksamkeit oder Reaktion von anderen, Rache, Scham, Demütigung, Schuldgefühle, Befehlshalluzinationen)
    • Gründe für das Leben (z. B. Verantwortungsgefühl gegenüber Kindern oder anderen, religiöse Überzeugungen)
• Qualität und Stärke des therapeutischen Bündnisses
• aktuelle aggressive oder psychotische Ideen, einschließlich Gedanken an körperliche oder sexuelle Aggression oder Mord
  • falls derzeit aggressive Gedanken vorhanden sind, bewerten Sie
    • spezifische Personen oder Gruppen, gegen die in der Vergangenheit oder gegenwärtig mörderische oder aggressive Gedanken oder Verhaltensweisen gerichtet waren
    • Impulsivität, einschließlich Probleme mit der Wutbewältigung
    • Zugang zu Schusswaffen