Leitlinie „Tibia- und Unterschenkelschaftfrakturen im Kindesalter“ der DGKJCH

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendchirurgie (DGKJCH)
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 21.01.2025
Ablaufdatum: 31.12.2029
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/006-060

Grundsätzliches

• Definition „Unterschenkelschaftfraktur“: Fraktur von sowohl Tibia als auch Fibula im Bereich der Diaphyse
• Inzidenz der Schaftfrakturen im Bereich des Unterschenkels liegt bei ca. 71/100.000 Kindern und Jugendlichen/Jahr
• Tibia- und Unterschenkelschaftfrakturen machen ca. 6 % aller Frakturen im Kindesalter aus
• machen ca. 5 – 10 % aller Frakturen der langen Röhrenknochen und ca. 1/3 aller Frakturen am Unterschenkel aus
• in ca. 80 – 90 % der Fälle liegen die Frakturen im mittleren oder distalen Drittel
• Altersgipfel liegt zwischen dem 8. und 14. Lebensjahr (differenziert in isolierte Tibiafrakturen zw. 8 – 10 Jahren und in Unterschenkelschaftfrakturen zw. 12 – 13 Jahren)

Frakturtypen

Unterscheidung zwischen isolierten Tibiaschaftfrakturen und Unterschenkelschaftfrakturen (Fraktur von Tibia und Fibula) ist wichtig, da hierdurch maßgeblich die Stabilität der Fraktur bestimmt wird und dies im Weiteren die Therapie beeinflusst.

• Unterschenkelschaftfraktur: kombinierte Fraktur von Tibia und Fibula
  • komplette Unterschenkelschaftfraktur: sowohl Tibia & Fibula komplett durchgebrochen
  • inkomplette Unterschenkelschaftfraktur: bei Tibia und/oder Fibula ist noch mindestens eine Kortikalis intakt
• isolierte Tibiaschaftfraktur
• isolierte Fibulaschaftfraktur

Frakturen können auftreten als:

• Querfrakturen
• Schrägfrakturen
• Spiralfrakturen
• Mehrfragmentfrakturen

zusätzliche Unterscheidung in:

• geschlossene Frakturen
• offene Frakturen
  • Grad I – Wunde < 1 cm, wenig Verschmutzung/sehr kleiner Weichteilschaden; Durchspießung von innen nach außen
  • Grad II – Wunde 1 – 10 cm, moderater Weichteilschaden; Durchspießung von außen nach innen
  • Grad III
    • IIIA – Wunde > 10 cm, ausgeprägter Weichteilschaden, welcher sich jedoch decken lässt
    • IIIB – ausgedehnte Deperiostierung, Weichteildeckung nur mittels rekonstruktiver Maßnahmen möglich
    • IIIC – rekonstruktionspflichtige Gefäßverletzung, unabhängig vom Ausmaß des Weichteilschadens

Ätiologie und Pathogenese

• Unfallursache ist bei Kleinkindern häufig nicht bekannt (CAVE: auch banale Stürze mit Torsionskomponente können bei Kleinkindern eine Tibiaschaftfraktur verursachen)
• im Kleinkindesalter besteht geringere Widerstandsfähigkeit des Knochens ggü. Rotationskräften, sodass Körperdrehungen bei fixiertem Fuß ausgedehnte Spiral- oder Schrägfrakturen im Bereich des Tibiaschafts verursachen können
• bei älteren Kindergartenkindern und Schulkindern nehmen Sport- und Freizeitaktivitäten als Ursache für Verletzungen zu (v.a. Querfrakturen der Tibia durch eine direkte Gewalteinwirkung auf das Schienbein)
• mit zunehmendem Alter nimmt die Teilnahme am Straßenverkehr mit Verkehrsunfällen als Verletzungsursache stetig zu (direkte Gewalteinwirkung von lateral führt häufig zu einer Unterschenkelschaftfraktur, kann aber auch zu der sehr seltenen, isolierten Fibulafraktur führen)

Leitsymptome

• Schwellung
• Hämatom
• Deformierung
• schmerzbedingte Schonhaltung des betroffenen Unterschenkels
• Unfähigkeit der Belastung
• ggf. NUR Schonhinken im Kleinkindesalter

CAVE: Unterschenkelschaftfraktur kann nur durch ein entsprechend schweres, hochenergetisches Trauma verursacht werden

Diagnostik

• Anamnese des Unfallhergangs
• klinische Untersuchung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (bzgl. Sensibilität v.a. Prüfung vom sensibles Innervationsgebiet des N. peroneus)
• Beurteilung etwaiger Weichteilverletzungen
• Röntgen in 2 Ebenen (mit angrenzenden Gelenken, also Knie & Sprunggelenk)
• Sonographie (entlang der Tibiavorderkante kann eine operationspflichtige Fraktur des Unterschenkels bei unklarer Laufverweigerung im Kleinkindalter ausgeschlossen werden)

Therapie und Verlauf

• Behandlungsziel ist die achsgerechte und vollständige Ausheilung der Fraktur mit Erreichen der vollen Beweglichkeit in den angrenzenden Gelenken ohne Beinlängendifferenz, wobei folgende Kriterien bei der Therapiewahl berücksichtigt werden sollten:
  • primär definitive Versorgung
  • Patient*innenkomfort
  • schnelle Mobilisierung der Patient*innen
  • möglichst keine Verfahrenswechsel
  • keine mehrfachen Repositionsmanöver
  • keine Übertherapie/Untertherapie
  • keine unnötigen röntgenologischen Mehrbelastungen gemäß dem ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable)
  • keine posttraumatischen Fehlstellungen
• grundsätzlich ist die konservative Therapie mittels Ruhigstellung bei einer Tibia- bzw. Unterschenkelschaftfraktur in vielen Fällen möglich und im primär gespaltenen Oberschenkelgips anzustreben (mit oder ohne Reposition in Analgosedierung oder Narkose)
• Indikationen für operative Therapie
  • instabile Frakturen, welche im Gips nicht ausreichend retiniert werden können, osteosynthetisch versorgen
  • offene Frakturen
  • (drohendes) Kompartmentsyndrom (Osteosynthese in Kombination mit Kompartmentspaltung)
  • Polytrauma
  • sog. „floating knee“ (kombinierte ipsilaterale Femur- und Tibiafraktur)
  • begleitende neurovaskuläre Verletzungen