Leitlinie „Trauma – Drowning“ des Starship

veröffentlichende Fachgesellschaft: New Zealand’s National Children’s Hospital (Starship)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 12.03.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://starship.org.nz/guidelines/trauma-drowning/

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Ertrinken = Beeinträchtigung der Atmung nach dem Untertauchen oder Eintauchen in eine Flüssigkeit
tödliches Ertrinken = Tod als Folge des Ertrinkens
nicht-tödliches Ertrinken = Ertrinkungsvorgang unterbrochen
Begriffe wie „Beinahe-Ertrinken“, „sekundäres Ertrinken“ und „nasses/trockenes Ertrinken“ werden nicht mehr verwendet und haben keinen Einfluss auf das Management
wichtigsten Grundsätze der Behandlung sind Aufrechterhaltung einer angemessenen Sauerstoffzufuhr, Vermeidung von Aspiration und Stabilisierung der Körpertemperatur

Pathophysiologie

Prozess des Ertrinkens vollzieht sich in der Regel innerhalb von Sekunden bis Minuten und läuft wie folgt ab:
- anfänglicher Kampf (20 – 30 sec)
- Untertauchen (Atemwege befinden sich unterhalb der Wasseroberfläche, Wasser wird entweder ausgespuckt oder geschluckt)
- unwillkürliches Anhalten des Atems
- Auslösen von Hustenreflex und Laryngospasmus durch eingeatmetes Wasser
- Beeinträchtigung der Atmung führt zu Hypoxie, Hyperkarbonatisierung und Azidose
- arterielle Sauerstoffkonzentration sinkt, Laryngospasmus lässt nach und mehr Wasser wird aspiriert
- zerebrale Hypoxämie führt zu Bewusstlosigkeit & Atemstillstand
- Verschlechterung der Herzfunktion mit Bradykardie und Hypotonie infolge der Hypoxie führt zum Herzstillstand
intrapulmonaler Shunt von Blut durch schlecht belüftete Bereiche ist der primäre pathophysiologische Prozess beim Ertrinken und wird durch mehrere Mechanismen verursacht, darunter
- Bronchospasmus
- Atelektasen
- Surfactant-Auswaschung
- pulmonales Ödem
- Beeinträchtigung des alveolar-kapillaren Gasaustauschs
- verminderte pulmonale Compliance
- infektiöse oder chemische Pneumonitis

Outcome-Prädiktoren

stärkste Prädiktoren für das Outcome sind Eintauchzeit und Dauer der HLW

Prädiktor	Dauer	Outcome
Eintauchzeit	< 5 min	91 %iges Risiko einer leichten oder keiner neurologischen Beeinträchtigung
Eintauchzeit	5 – 25 min	90 %iges Risiko für Tod oder schlechte Outcome
Eintauchzeit	> 25 min	100 %iges Risiko für schwere neurologische Beeinträchtigung oder Todes
Reanimationszeit	≤ 10 min	87 %iges Risiko einer leichten oder keiner neurologischen Beeinträchtigung
Reanimationszeit	11 – 25 min	68 %iges Risiko für Tod oder schlechte Outcome
Reanimationszeit	> 25 min	100 %iges Risiko für schwere neurologische Beeinträchtigung oder Todes

weitere ungünstige Prognoseindikatoren
- Eintauchzeit > 5 min
- Zeit bis zur ersten effektiven HLW > 10 min
- Ankunft im Krankenhaus bei laufender Wiederbelebung
- GCS < 5
- rektale Temperatur < 30 °C
- pH < 7,1 (arteriell; bei Ankunft in der Notaufnahme)

Anamnese

Zeitleiste des Ereignisses
- beobachtetes oder nicht beobachtetes Ereignis
- Ereignisse, die dem Ertrinken vorausgingen
- Trauma (z.B. vorangegangener Sturz)
- nicht unfallbedingte Verletzung oder Vernachlässigung bei Kind mit unstimmiger Anamnese, offensichtlicher mangelnder Überwachung, verspäteter Inanspruchnahme von Hilfe bei Untertauchen oder anderen Verletzungen
- Dauer der Abwesenheit der Patient*innen (wenn er nicht direkt beobachtet wurde)
- Dauer des Untertauchens
- Art des Wassers (z.B. schnell fließendes, stehendes Wasser, Pool, See, Meer)
- Zeit bis zur Durchführung der ersten lebenserhaltenden Maßnahmen und Art der Maßnahmen und durch wen (z.B. Laien oder medizinisches Fachpersonal)
- Zeit bis zu ersten Atemversuchen
- Einzelheiten zur weiteren Behandlung
Ursachen für Ertrinken abklären
- Krampfanfälle
- Hypoglykämie
- Herzrhythmusstörungen, Long-QT-Syndrom
- ungeklärte Todesfälle in der Familie in jungen Jahren
- Alkohol- oder Drogenkonsum (bei älteren Kindern)

Schweregrade & Management

grundsätzliches Vorgehen gemäß ABCDE-Schema
asymptomatische Patient*innen
- klinischer Zustand
  - GCS 15
  - SpO2 > 95 %
  - normale altersangepasste Atemfrequenz
  - keine erhöhte Atemarbeit
- Therapie
  - min. 4 h lang ab Zeitpunkt des Eintauchens beobachten (CAVE: nicht über Nacht entlassen) –> wenn sich während des Beobachtungszeitraums Symptome entwickelt, muss Behandlung nach Bedarf eskaliert werden
  - stündliche Messung von Atemfrequenz und Sp02
  - Normothermie sicherstellen
  - sekundäre Untersuchung vervollständigen und andere Verletzungen behandeln, falls vorhanden
leichte bis mäßige Beeinträchtigung der Atmung
- klinischer Zustand
  - SpO2 < 95 % ODER
  - leicht bis mäßig erhöhte Atemanstrengung ODER
  - abnorme Thoraxuntersuchung
- Therapie
  - O2-Gabe mit SpO2-Ziel von 95 %
  - Thorax-Röntgen
  - andere Untersuchungen je nach klinischer Indikation
  - Normothermie sicherstellen
  - sekundäre Untersuchung vervollständigen und andere Verletzungen behandeln, falls vorhanden
  - KH-Einweisung & Beobachtung für min. 8 h
schwere Beeinträchtigung der Atmung
- Klinischer Zustand
  - Sp02 < 90 % bei hohem Sauerstofffluss ODER
  - deutlich erhöhte Atemanstrengung ODER
  - unzureichende Spontanatmung ODER
  - gestörtes Bewusstsein
- Therapie
  - nicht-invasive Beatmung (HFNC → CPAP → BIPAP) –> Intubation und Beatmung bei fortschreitender Atemnot, sich verschlimmernder Hypoxie und/oder sich verschlechterndem Bewusstsein
  - Thorax-Röntgen
  - andere Untersuchungen je nach klinischer Indikation
  - Normothermie sicherstellen
  - sekundäre Untersuchung vervollständigen und andere Verletzungen behandeln, falls vorhanden
  - KH-Einweisung auf ITS
Atem- und/oder Herzstillstand
- klinischer Zustand
  - Apnoe
  - Herzstillstand
- Therapie
  - Vorgehen gemäß pALS-Algorithmen
  - Intubation und Beatmung (Ziel-Tidalvolumen: 6 – 8 mL/kg; PIP auf 30 cmH2O begrenzen; permissive Hyperkapnie, außer bei gleichzeitiger Kopfverletzung; permissive Hypoxie mit SpO2 zw. 90 – 94 %; PEEP optimieren, um Oxygenierungsziele von bis 10 – 15 cm H2O zu erreichen)

Aspiration

Übelkeit & Erbrechen besteht bei Ertrinkungsopfern häufig, daher ist die Aspiration von Mageninhalt ist eine wichtige Komplikation
spontan atmende Kinder in Stabiler Seitenlage positionieren
bei Kindern mit vermindertem Bewusstsein Anlage Magensonde

Hypothermie

Unterkühlung ist häufige Komplikation des Ertrinkens
wichtigsten Ziele bei der Behandlung der Unterkühlung sind Verhinderung eines weiteren Absinkens der Körperkerntemperatur und Herstellung einer sicheren & gleichmäßigen Wiederaufwärmungsrate unter Aufrechterhaltung eines stabilen kardiovaskulären Zustands
bei leichter Hypothermie (32 – 35 °C) ist passive Wiedererwärmung in der Regel ausreichend
bei mäßiger Hypothermie (28 – 32 °C) oder schwerer Hypothermie (< 28 °C) sollte aktive externe und/oder aktive interne Wiedererwärmung erfolgen
Methoden zur Wiederaufwärmung unterkühlter Patient*innen
- passive externe Erwärmung (für die meisten Patient*innen ausreichend)
  - nasse Kleidung entfernen
  - Kälteexposition minimieren
  - warme Decken
- aktive externe Wiedererwärmung
  - Druckluft-Wärmedecken
  - Hot Packs (nur für Körperstamm)
- aktive interne Wiedererwärmung
  - erwärmte Flüssigkeit i.v.
  - erwärmter, befeuchteter Sauerstoff
  - Blasenspülung
  - Dialyse
  - ECMO

Antibiotika-Therapie

keine prophylaktische Antibiotika-Gabe
Antibiotika-Gabe nur bei den Patient*innen, die Anzeichen einer Infektion aufweisen oder sich in stark verunreinigtem Wasser befanden
Antibiotika nach Ertrinken, wenn klinisch angezeigt –> 100 mg/kg Piperacillin-Tazobactam i.v. (max. 4,5 g) alle 6 h
bei Salzwasser oder stark verunreinigtem Wasser –> 20 mg/kg Ciprofloxacin p.o. (max. 750 mg) zweimal tgl.

Entlastungskriterien

obligatorische Beobachtungszeit opB
normales Bewusstsein
keine neuen oder sich verschlimmernden Atemwegssymptome
falls vorhanden, Verbesserung des Hustens vor Entlassung
keine subjektive Dyspnoe mehr
normale altersangepasste Vitaparameter
unauffällige Untersuchung der Atemwege  
SpO2 ≥ 95 %

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