„Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting“ der AHA

veröffentlichende Fachgesellschaft: American Heart Association (AHA)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 28.05.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000238

Grundsätzliches

• Bluthochdruck ist nach wie vor der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• bei bis zu 72 % der KH-Einweisungen hatten erhöhten Blutdruck mit oder ohne Anzeichen einer neuen oder sich verschlimmernden Endorganschädigung
• 2012 war die Hypertonie mit 1.040.000 Einweisungen die Hauptdiagnose für ZNA-Vorstellungen (23 % der Patient*innen mussten stationär aufgenommen worden)
• Raten hypertensiver Notfälle in den USA sind in den letzten 20 Jahren gestiegen
• Sterblichkeitsraten sind zurückgegangen und liegen zwischen 0,2 – 11 %
• grobe Einteilung in asymptomatisch erhöhter Blutdruck sowie erhöhter Blutdruck mit Anzeichen einer neuen oder sich verschlimmernden Endorganschädigung
• anfälliger sind v.a. ältere Menschen, Afroamerikaner*innen und Menschen mit Begleiterkrankungen wie Diabetes, chronischen Nierenerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Definitionen

• erhöhter innerklischer RR (engl. elevated inpatient BP): RRsys ≥ 130 mmHg ODER RRdia ≥ 80 mmHg
• deutlich erhöhter innerklischer RR (früher hypertensive Krise/Entgleisung; engl. markedly elevated inpatient BP): RRsys ≥ 180 mmHg ODER RRdia ≥ 110 – 120 mmHg
• nicht deutlich erhöhter innerklischer RR bzw. asymtomatisch erhöhter RR (engl. not markedly elevated inpatient BP): RRsys ≤ 180 mmHg ODER RRdia ≤ 110 mmHg
• hypertensiver Notfall (engl. hypertensiv emergency): RRsys ≥ 180 mmHg ODER RRdia ≥ 110 – 120 mmHg SOWIE Anzeichen einer neuen oder sich verschlimmernden Endorganschädigung
• asymtomatisch deutlich erhöhter RR: RRsys ≥ 180 mmHg ODER RRdia ≥ 110 – 120 mmHg OHNE Anzeichen einer neuen oder sich verschlimmernden Endorganschädigung

RR-Messung

• kritische Kontextfaktoren, die zur RR-Variabilität und -Ungenauigkeit beitragen, sind u.a.
  • Gerätetyp
  • Validierungs- und Kalibrierungsstatus des Geräts
  • Anlegen der Blutdruckmanschette
  • Manschettengröße
  • Position der Patient*innen (z.B. Rückenlage, sitzende Position)
  • situative Faktoren (z.B. Angst, Schmerzen, Aufwachen des Patienten zur Blutdruckmessung)
• verfügbare Daten deuten auf erhebliche Unterschiede in derzeitiger Praxis der Blutdruckmessung in der Akutversorgung hin (z.B. Armauflage, Diskrepanz der Patient*innenposition, relativen Position zum Herzen, Überkreuzen der Beine und der falschen Manschettengröße
• laut Studien unterschätzen oszillometrische Geräte bei RR-Werten von > 180/100 mmHg, den tatsächlichen Blutdruck um bis zu 50/30 mmHg
• besondere Bevölkerungsgruppen wie Schwangere, ältere Menschen oder Patient*innen mit Adipositas, Pseudohypertension, Herzrhythmusstörungen und LVAD erfordern besondere Aufmerksamkeit bei der Blutdruckmessung

Therapie

• grundsätzliches Vorgehen bei erhöhten Blutdruckwerten

• initiales AIM-Schema im Akutsetting
  • Assess (Bewerten)
    • Genauigkeit und Qualität der Blutdruckmessung
    • Schweregrad der RR-Erhöhung und Schädigung der Zielorgane
  • Identify (Identifizieren)
    • Möglichkeiten für verbesserte BP-Messungen
    • mögliche Ursachen, die zu erhöhtem Blutdruck beitragen
  • Modify (Modifizieren)
    • Behandlungsplan zur Behebung der beteiligten Ursachen
    • antihypertensives Medikamentenschemata
• sekundäres AIM für die Entlassung und post-klinische Phase
  • Arrange (Arrangieren)
    • umfassende Nachsorge innerhalb von 2 Wochen nach der Entlassung zur Beurteilung der Ätiologie chronischer/resistenter Hypertonie
  • Inform (Informieren)
    • Information der Patient*innen über die Bedeutung des Blutdrucks und die zu Hause zu ergreifenden Maßnahmen und Information für die ambulant weiterversorgenden Ärzt*innen über erhöhte Blutdruckwerte
  • Monitor (Überwachen)
    • ggf. häusliche Blutdrucküberwachung in Betracht zuziehen und teambasierte Betreuung und nach sekundären Ursachen für erhöhten Blutdruck suchen

hypertensiver Notfall

1. genaue Blutdruckmessung mit der geeigneten Technik
2. Bewertung der RR-Werte und Such nach Anzeichen für Endorganschädigung (BARKH-Akronym zur schnellen Identifizierung potenziell gefährdeter Organe):
   • B – Brain (Gehirn)
   • A – Arterien
   • R – Retina (Netzhaut)
   • K – Kidney (Niere)
   • H – Heart (Herz)
3. umfassende Bewertung der RR-Werte mittels gründlicher Anamnese und körperlicher Untersuchung
   • Anamnese: SAMPLERS + Patient*innen-Compliance bzgl. Medikation
   • Untersuchung: Vergleich der Pulse bds., Auskultation von Herz und Lunge, ggf. Fundoskopie etc.
   • weiteren diagnostischen Untersuchungen: Stoffwechselparameter, komplettes Blutbild, Thorax-Röntgen, 12-Kanal-EKG sowie Beurteilung von Volumenstatus und Orthostase-Risiko
4. bei bestätigt erhöhten Blutdruckwerten und Anzeichen für neue oder sich verschlimmernde Endorganschädigung Einleitung der Therapie gemäß AHA-Hypertonie-LL (2017), grob wie in nachfolgender Tabelle zu den RR-Zielen & Medikamenten in Abhänigkeit des betroffenen Organsystems

	Gehirn	Arterien	Retina	Niere	Herz
akute Zustände, die auf hypertensiven Notfall hinweisen	– Schlaganfall – hypertensive Enzephalopathie (PRES) – cerebrale Blutung	– akute Aortendissektion – Präeklampsie, HELLP, Eklampsie	Keith-Wagener-Barker hypertensive Retinopathie (Grad III – IV)	– akute Nierenschädigung – thrombotische Mikroangiopathie	– akute Herzinsuffizienz – Lungenödem – ACS
initiales RR-Ziel	– RRsys < 180 mmHg, MAP-Senkung um 15 % über 1 h – unmittelbare MAP-Senkung um 20 – 25 % – unmittelbare MAP-Senkung um 15 %	– unmittelbar auf RRsys < 120 mmHg – sofortiger Senkung des RRsys auf < 160 mmHg und RRdia < 105 mmHg bei schweren Fällen	RRsys < 180 mmHg MAP-Senkung um 15%	MAP-Senkung um 20 – 25 % über mehrere Stunden	– RRsys < 180 mmHg oder MAP-Senkung um 25% – unmittelbar auf RRsys < 140 mmHg – unmittelbar auf RRsys < 140 mmHg
Medikament	Labetalol Nicardipin	Esmolol und Nitroprussid, Nitroglycerin oder Nicardipin Labetalol, Nicardipin, Magnesiumsulfat oder Hydralazin		Labetalol Nicardipin Clevidipin Fenoldopam	Nitroglycerin Nitroprussid Labetalol Clevidipin Esmolol

asymptomatisch erhöhter Blutdruck im klinischen Setting

• im Allgemeinen ratsam die Verschreibung von blutdrucksenkenden Medikamenten zur Behandlung asymptomatisch erhöhter Blutdruckwerte im Krankenhaus zu vermeiden, um eine Kultur der routinemäßigen Behandlung asymptomatisch erhöhter Blutdruckwerte in der Notaufnahme zu vermeiden
• sorgfältige Bewertung der RR-Werte und Identifizierung reversibler Ursachen
  • Genauigkeit der Blutdruckmessung selbst überprüfen und nach reversiblen Ursachen suchen
  • alle reversiblen Ursachen für erhöhten Blutdruck ermitteln und beseitigen (z.B. akuter Stress, Schmerzen, Angstzustände, Schlafentzug und andere akute krankheitsbedingte Faktoren)
  • häusliche und stationäre Medikamentenliste gründlich überprüfen zur Identifikation von Medikamenten, die den Blutdruck potenziell erhöhen könnten (z.B. Überinfunsion i.v., NSAR, Stimulanzien, Kortikosteroide oder illegale Substanzen wie Kokain, Methamphetamin etc.)
  • HF-Überwachung, da diese Herzzeitvolumen und damit den Blutdruck beeinflusst
  • bei akuten Erkrankungen oder bei Gabe vasoaktiver/chronotroper Medikamente können HF-Schwankungen, ob intrinsisch oder medikamentös bedingt, die RR-Werte erheblich beeinflussen (z.B. Rebound-Hypertonie nach dem abrupten Absetzen von β-Blockern)
  • Prüfung der Compliance der Medikamenteneinnahme bei bestehender Hypertonie-Diagnose und verordneter RR-Medikation (ca. 41 % der Patient*innen mit Dauermedikation erfolgt diese nicht bei stationärer Aufnahme)
  • Volumenstatus beurteilen (v.a. bei Flüssigkeitsgabe, forcierter Diurese oder andere Maßnahmen)
  • Schmerz-Beurteilung und -Management