Leitlinie „Distale Femurfrakturen“ der DGOU & DGU (Update 2025)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) & Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 26.02.2025
Ablaufdatum: 30.07.2028
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-041

Epidemiologie

• Inzidenz distaler Femurfrakturen 4⁵/105 Einwohner/Jahr unter allen Erwachsenenfrakturen
• Prävalenz von 0,4 %
• etwa 3 – 6 % aller Femurfrakturen

Ätiologie

• direkte Krafteinwirkungen im Rahmen von Niedrig-Energie-Traumata, vor allem beim älteren Menschen mit verminderter Knochenqualität
• weniger häufig direkte Krafteinwirkung bei (Hoch-)Rasanztraumen (häufig mit Weichteilschaden, offene Frakturen); Dashboard-Injury; Polytrauma; hier sind jüngere, männliche Patienten häufiger betroffen
• indirekte Krafteinwirkung durch Biegung und / oder Rotation (überwiegend geschlossene Frakturen)
• Schuss- und Explosionsverletzungen
• pathologische Frakturen, Ermüdungsbrüche, Osteoporose-assoziierte Frakturen, zunehmende Zahl an periprothetischen Frakturen bei Oberflächenersatz des Kniegelenkes

Klassifikation

• Fraktureinteilung nach AO (Meinberg)

• Einteilung der Weichteilschäden
  • Klassifikation der offenen Frakturen (nach Gustilo R.B. und Ander-son J.T.)
    • Grad I: Durchspießung des Haut- und Weichteilmantels von innen, wenig oder keine Kontamination, Wunde von weniger als 1 cm
    • Grad II: Hautläsion größer als 1 cm, die umgebenden Weichteile zeigen keine oder nur geringradige Kontusion
    • Grad III A: Ausgedehnte Weichteilzerstörung, jedoch noch ausreichende Weichteildeckung des frakturierten Knochens
    • Grad III B: Ausgedehnte Weichteilverlust mit periostaler Ablösung und Knochenfreilegung. Üblicherweise hohes Maß an Kontamination
    • Grad III C: Offene Fraktur mit einem behandlungsbedürftigen arteriellen Gefäßschaden
  • Klassifikation des frakturbegleitenden Weichteilschadens (nach Oestern H.J. und Tscherne H.)
    • Grad 0: Kein Weichteilschaden
    • Grad I: Oberflächliche Schürfung oder Kontusion durch Fragmentdruck von Innen
    • Grad II: Tiefe, kontaminierte Schürfung; Lokale Haut- und Muskelkontusion; Drohendes Kompartmentsyndrom
    • Grad III: Ausgedehnte Hautkontusion mit Muskelzerstörung; subkutanes Décollement; manifestes Kompartmentsyndrom; Nerven- oder Gefäßverletzung

Präklinisches Management

Unfallmechanismus

• Verkehrsunfall als
  • Fußgänger
  • Zweiradfahrer (Fahrrad / Motorrad)
  • PKW/LKW-Insasse
• Sturz aus definierter Höhe
• Sturz mit Oberschenkel-Verdrehtrauma
• direkter Anprall
• Verdrehtrauma mit hoher Krafteinwirkung bei jüngeren Patient*innen, bzw. geringer Krafteinwirkung bei geriatrischen Patient*innen
• Schuss- und Explosionsverletzungen
• inadäquates Trauma/Spontanfraktur bei Knochen-, Stoffwechsel- und Tumorerkrankungen, Multipler Sklerose

Notfallmaßnahmen

• Notfallversorgung in der Präklinik besteht aus
  • a) Anlage steriler Verband bei offenen Frakturen und zusätzlichen Wunden
  • b) Reposition durch Längszug und Fixierung durch geeignete Schiene
  • c) immer Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke (Hüfte, Knie) –> Vakuummatratze
• schonende Rettung unter Vermeidung zusätzlicher Schädigung
• Analgesie
• venöser Zugang und Volumengabe bei Bedarf
• zügiger Transport in Krankenhaus mit adäquater unfallchirurgischer Versorgungskompetenz (möglichst zertifiziertes Traumazentrum im TraumaNetzwerk-DGU)

Dokumentation

• schriftliches Rettungsdienstprotokoll (ggf. Fotodokumentation sinnvoll; Datenschutz beachten!) zur zur besseren Nachvollziehbarkeit der Notfallmaßnahmen:
  • Schürfungen
  • Kontamination
  • Hautperforation von innen durch Frakturfragmente
  • Hautperforation von außen
  • Gesetzlich versicherter Unfall?
  • vorbestehende Verletzungen und Folgeschäden
  • Vorerkrankungen
  • Medikamente
  • mentaler und körperlicher Status
  • soziales Umfeld
  • Nikotin-, Alkohol-, Drogenabusus
  • multiresistente Keime
  • Unfall im Rahmen der Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV, AUVA, SUVA)

Anamnese

Analyse Verletzungsmechanismus

• für bessere Versorgung und schnelle Einleiten weiterer Maßnahmen Analyse des Verletzungsmechanismus, wobei folgende Punkte zu differenzieren sind:
  • Richtung und Maß der einwirkenden Kräfte
  • weichteilrelevante Unfall-/Verletzungsmechanismen
  • Rotationstrauma
  • Hinweise auf Beteiligung von Becken, Hüft- und Kniegelenk

Vorgaben der gesetzlichen Unfallversicherung

• in Deutschland muss bei allen Arbeitsunfällen, bei Unfällen auf dem Weg von und zur Arbeit, bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und Kindergarten sowie allen anderen gesetzlich versicherten Tätigkeiten – einschließlich aller ihrer Folgen – eine Unfallmeldung durch den Arbeitgeber erfolgen, wenn der Unfall eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als drei Kalendertagen oder den Tod zur Folge hat
• Patient*innen müssen in Deutschland einer/einem zum Durchgangsarztverfahren zugelassene*n Ärztin/Arzt vorgestellt werden, welcher über die Einleitung eines BG-lichen Heilverfahrens entscheidet
• bei Unfallfolgen und Folgeerkrankungen gilt das BG-liche Heilverfahren und Folgebehandlungen sollten in einer von der DGUDGOUV zugelassenen Einrichtung erfolgen

Vorerkrankungen und Verletzungen

• Lokal
  • Frakturen der unteren Extremität
  • Kniegelenksverletzungen, -erkrankungen
  • einliegende Kniegelenksprothese
  • Infektionen an Knochen und Gelenken
  • vorbestehende Beinlängendifferenz oder Achsfehlstellung
  • neurologische Erkrankungen
  • neuromuskuläre Erkrankungen
  • Osteoporose und sonstige Knochenerkrankungen
• Allgemein
  • allgemeine Erkrankungen und Knochenerkrankungen (System- und neurologische Erkrankungen / Osteoporose)
  • Multiple Sklerose
  • Thrombose, Embolie, postthrombotisches Syndrom
  • arterielle Verschlusskrankheit
  • Diabetes mellitus
  • Hepatitis B/C, HIV
  • Beinödeme verschiedener Ätiologien
  • Hauterkrankungen, chronische Ulcerationen
  • Allergien, speziell Medikamenten- und Metallallergien
  • multiresistente Keime

wichtige Begleitumstände

• Unfallort, Auffindungsort
• Unfallzeitpunkt und Zeitraum bis Klinikaufnahme
• bisherige Versorgung der Verletzungen
• Alkohol-, Nikotinabusus
• Drogen
• gerinnungshemmende Medikamenteneinnahme (ASS, Cumarine, orale Antikoagulantien)
• Medikamenteneinnahme, die das Operations- und Narkoserisiko erhöhen (Metformin, orale Antidiabetika, Kortison, Antihistaminika, Antihypertonika)
• funktioneller Status vor Unfall
• soziales Umfeld
• Berufsanamnese

Symptome

• Schmerz
• Knochenreiben (Crepitatio)
• Gelenkerguß
• Fehlstellung
• abnorme Beweglichkeit
• mangelnde Belastbarkeit
• Gefühlsstörungen
• Funktionsausfälle
• Blutung, Hämatom
• periphere Durchblutungsstörung
• Schwellung

Diagnostik

• Diagnostik soll ohne Verzögerung erfolgen, wobei dabei auf Wärmeerhalt der Patient*innen, angemessene Analgesie und adäquate Lagerung geachtet werden muss
• bei klinischem Verdacht auf arterielle Gefäßverletzung bildgebendes Verfahren (z.B.: Doppler-Sonographie/Angiographie/Angio-CT) durchführen
• zum Ausschluss eines drohenden Kompartmentsyndroms wiederholte Kontrollen in den ersten 24 Stunden durchführen

notwendige Untersuchungen

• Blutverlust, Kreislauf, Schock
  • Blutdruck
  • Puls
  • Labor
• klinische Untersuchungen
  • arterielle und venöse Durchblutung
  • periphere Motorik
  • periphere Sensibilität
  • Einschätzung und Klassifizierung des Weichteilschadens mit Dokumentation von Hämatom / Wunden / Schürfung / Kontusionszone / Blasen / Fremdkörper
  • sichere Frakturzeichen:
    • sichtbare (offene) Frakturenden
    • Krepitation
    • Achsfehlstellung
    • abnorme Beweglichkeit
  • bei offenen Frakturen:
    • Wundinspektion bei offenen Frakturen nur unter sterilen Bedingungen (sinnvoll: Fotodokumentation)
    • Keine mehrfachen Inspektionen
    • Proben zur mikrobiologischen Untersuchung
  • unsichere Frakturzeichen:
    • Schmerzen, lokaler Druckschmerz
    • Schwellung
    • Rötung
    • Wärme
  • Kniegelenkerguss
  • Bursa präpatellaris
  • Begleit- und Zusatzverletzungen des Kniegelenks
  • Begleitfrakturen: prox. Unterschenkel, Femurschaft, Hüfte,
  • Becken
  • Fragmentdruck
  • Faszienspannung, Kompartmentsyndrom?
• Laboruntersuchungen
  • Laboruntersuchungen unter Berücksichtigung von Alter, Begleiterkrankungen und –verletzungen
  • Kreuzblut für Blutgruppe und präoperativ Bereitstellung von Blutkonserven in Abhängigkeit von der Verletzungsschwere und Begleitverletzugen
  • HIV / Hepatitis B/C – Schnelltest nach Einwilligung des Patienten zum Schutz des Krankenhauspersonals und des Patienten (z.B. Antibiotikatherapie bei herabgesetzter Immunabwehr)
• Röntgendiagnostik
  • Oberschenkel und angrenzende Gelenke in 2 Ebenen (a.p. / seitlich)
  • bei Polytrauma mit Ganzköper-CT bis unterhalb des Knies keine zusätzliche konventionelle Röntgenaufnahme erforderlich

fakultative Diagnostik

• bei Minderdurchblutung Dopplersonographie/Pulsoxymetrie der Beinarterien durchführen
• Stabilitätsuntersuchung von Becken und Hüftgelenk soweit möglich
• bei klinisch grenzwertigen Befunden für Kompartmentsyndrom, bei bewusstlosen Patient*innen oder fehlender Compliance intrakompartimentelle Druckmessung, ggf. mit kontinuierlichem Monitoring (sicherste Diagnosestellung)
• Vibrationsempfindlichkeit (Kompartmentsyndrom, DD Polyneuropathie)
• Bestimmung von Achse und Rotation des unverletzten Beins
• MRSA-Screening bei Risikopatienten
• intraoperative Biopsie bei fraglich pathologischer Fraktur

Differenzialdiagnosen

• Weichteilverletzung ohne Fraktur
• proximale Femurfraktur oder Femurschaftfraktur
• Knieluxation, Kniebandverletzung
• Tibiakopffraktur
• periprothetische Femurfraktur
• Tumor/Metastase
• Ermüdungsfraktur
• Kombinationsverletzung distaler Femur plus proximaler Unterschenkel „Floating Knee“

klinische Erstversorgung

klinisches Management

• klinische und radiologische Diagnostik ohne Zeitverzögerung
• Planung des OP-Zeitpunkts in Abhängigkeit von Verletzungsmuster und Weichteilschaden
• Anästhesie- und OP-Team verständigen: notfallmäßige Stabilisierung
• Planung des Behandlungsverfahrens

allgemeine Maßnahmen

• Analgesie
• schmerzfreie Lagerung
• Kühlung der verletzten Extremität (nicht bei drohendem Kompartmentsyndrom)
• Unfallanzeige / D-Arzt Bericht (bei Arbeits-, Wege-, Schulunfall)
• Anlage einer intravenösen Infusion
• Volumenausgleich, Schockbekämpfung
• bei starker Blutung: kurzzeitiger Kompressionsverband und gezielte instrumentelle Blutstillung = Notfall-OP
• Wärmeerhalt der Patient*innen
• falls erforderlich Behandlung von Elektrolytverschiebungen, Volumensubstitution, Transfusion von Blut und/oder Blutbestandteilen
• Dekubitusprophylaxe durch Spezialmatratze bei zu erwartender schwerer Mobilisation oder Polytrauma-Patient*innen

spezielle Maßnahmen

• Reposition (durch axialen Zug)
• Ruhigstellung mit geeigneter Schiene oder Cast
• Thromboseprophylaxe (s. AWMF-Leitlinie Nr. 003-001 VTE-Prophylaxe)
• Gabe Antibiotikum bei offener Fraktur bei Aufnahme in der Klinik zur Reduktion der Infektionsrate
• bei Patient*innen mit Gerinnung beeinflussenden Medikamenten individuelle und interdisziplinäre Beurteilung, um Risikoabwägung zwischen Folgen einer OP-Verzögerung, vermehrter perioperativer Blutungsneigung und Auswirkungen auf die Grunderkrankung vornehmen zu können (spezielle Aufklärung des Patienten gemäß AWMF-Leitlinie Nr. 053-027 „Bridging“)
• Tetanus-Prophylaxe bei offenen Frakturen und anderen Wunden nach RKI

klinische Erstversorgung bei Polytrauma

• gelenkübergreifender Fixateur externe bis zur definitiven Versorgung
• offene Frakturen: tiefe Wundreinigung, Débridement und Drainage und operative Stabilisierung
• Stabilisierung der Vitalparameter bis zur definitiven Versorgung