Konsensusstatement „Acute heart failure in emergency settings“ der ESC, ACC, AHA & WHF

veröffentlichende Fachgesellschaft: European Society of Cardiology (ESC), Heart Failure Association (HFA) und European Society for Emergency Medicine (EUSEM)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 22.10.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag744

Grundsätzliches

• akute Herzinsuffizienz (acute heart failure, AHF) ist ein häufiger Grund für Notfallversorgung
• ca. 3 – 7 % aller Rettungsdiensteinsätze stehen im Zusammenhang mit akuter Herzinsuffizienz
• bei annähernd 1% aller Notaufnahmevorstellungen wird eine akute Herzinsuffizienz diagnostiziert
• rund 65 – 85 % der Betroffenen werden nach der Notaufnahme stationär aufgenommen
• Krankenhaussterblichkeit liegt bei 5 – 10 %

phänotypische Klassifikation der akuten Herzinsuffizienz

• akut dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF)
  • zunehmende Symptome und Zeichen der Stauung, häufig bei vorbekannter Herzinsuffizienz
  • typisch sind periphere Ödeme, Halsvenenstauung, Rasselgeräusche und ein eher schleichender Verlauf
• akutes Lungenödem (APO)
  • rasche pulmonale Flüssigkeitsansammlung mit ausgeprägter Dyspnoe und Hypoxämie
  • Orthopnoe, Tachypnoe und beidseitige Rasselgeräusche sind typische Befunde
  • rasche respiratorische Stabilisierung erforderlich
• isoliertes Rechtsherzversagen (isolated RVF)
  • rechtsventrikuläre Dysfunktion führt zur systemvenösen Stauung
  • pulmonale Befunde können dabei vergleichsweise unauffällig sein
  • differenzialdiagnostisch müssen unter anderem Lungenembolie, Perikardtamponade und Rechtsherzinfarkt berücksichtigt werden
• kardiogener Schock (CS)
  • schwerwiegende kardiale Funktionsstörung mit systemischer Minderperfusion und drohender Organdysfunktion
  • Hypotonie, erhöhtes Laktat und andere Hypoperfusionszeichen sind wichtige Warnbefunde
  • frühzeitige intensivmedizinische Versorgung erforderlich

• zusätzlich auch Beurteilung von Stauungsprofil („wet“ oder „dry“) und Perfusionsstatus („warm“ oder „cold“), ergänzend zur Phänotypisierung, um die Entscheidung über die Therapieintensität zu unterstützen

akute Herzinsuffizienz im präklinischen Notfallsetting

• Diagnostik und Therapie parallel durchführen, ohne den Transport in eine geeignete Klinik unnötig zu verzögern
• Ersteinschätzung und Monitoring
  • strukturierte ABC-Beurteilung und frühzeitige Erkennung respiratorischer oder hämodynamischer Instabilität
  • kontinuierliches EKG sowie Überwachung von SpO2, RR, HF & AF
  • 12-Kanal-EKG zur Erkennung möglicher akuter Koronarsyndrome
  • bei entsprechender Ausstattung ggf. Point-of-Care-Ultraschall und schnelle Biomarkerdiagnostik
• respiratorische Unterstützung
  • O2-Gabe bei Hypoxämie, v.a. bei SpO2 < 90 %
  • frühzeitige nichtinvasive Beatmung (NIV) bei respiratorischem Versagen und akutem Lungenödem
  • bei progredientem respiratorischem Versagen trotz Sauerstofftherapie oder NIV endotracheale Intubation erwägen
• medikamentöse Therapie
  • Nitrate, v.a. beim hypertensiven akuten Lungenödem, sofern RR Vasodilatation zulässt
  • Furosemid i.v. bei klinischer Volumenüberlastung (CAVE: klinischer Entstauungseffekt setzt allerdings verzögert ein)
  • keine routinemäßige Anwendung von Morphin, da der Nutzen begrenzt ist und unerwünschte Effekte beschrieben sind
  • bei kardiogenem Schock vorsichtige Flüssigkeitsgabe in geeigneten Situationen erwägen (weitere Kreislaufunterstützung richtet sich nach dem hämodynamischen Zustand)

akute Herzinsuffizienz in der Notaufnahme

• Notaufnahme muss die Diagnose sichern, lebensbedrohliche Auslöser erkennen und gleichzeitig die initiale Therapie einleiten
• klinische Beurteilung
  • Differenzierung zwischen akuter Dekompensation und akutem Lungenödem ist besonders relevant (CAVE: Mischbilder sind häufig)
  • zusätzlich alternative oder begleitende Ursachen der Dyspnoe, wie etwa Pneumonie, COPD-Exazerbation oder Lungenembolie, berücksichtigen
• Biomarkerdiagnostik
  • BNP, NT-proBNP und ggf. MR-proANP unterstützen v.a. den Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz bei unklarer Dyspnoe
  • Werte sind im klinischen Kontext zu interpretieren und erhöhte Konzentrationen sind nicht spezifisch für eine akute Herzinsuffizienz und können auch bei anderen Erkrankungen auftreten
  • hochsensitives Troponin ebenfalls bestimmen, um ACS auszuschließen
• weitere Diagnostik
  • 12-Kanal-EKG zur Erkennung von Ischämie und Arrhythmien
  • Lungenultraschall (LUS): B-Linien können pulmonale Stauung nachweisen und Pleuraergüsse lassen sich ebenfalls erkennen
  • Point-of-Care-Echokardiografie zur Beurteilung der kardialen Funktion und zur Erkennung relevanter struktureller oder hämodynamischer Probleme
• frühe Erkennung von Hochrisikopatient*innen und Auslösern
  • Auslöser systematisch zu suchen, z.B. mithilfe der Merkhilfe CHAMPIT
    • C – Coronary syndrome: akutes Koronarsyndrom
    • H – Hypertensive emergency: hypertensiver Notfall
    • A – Arrhythmia: Arrhythmie
    • M – Mechanical cause: mechanische Ursache
    • P – Pulmonary embolism: Lungenembolie
    • I – Infection: Infektion
    • T – Tamponade: Perikardtamponade
  • Patient*innen mit respiratorischem oder zirkulatorischem Versagen, persistierender Hypotonie, Hypoperfusion oder Multiorgandysfunktion frühzeitig als Hochrisikopatient*innen identifizieren
  • bei Bedarf ist intensivmedizinische beziehungsweise spezialisierte Schockraumversorgung erforderlich

initiale Therapiemaßnahmen

• Therapie soll sich am klinischen Phänotyp, an der Hämodynamik und an der nachgewiesenen Stauung orientieren
• pauschales Behandlungsschema für alle Patient*innen wird dem Krankheitsbild nicht gerecht
• Sauerstoff und ventilatorische Unterstützung
  • Sauerstoff bei Hypoxämie
  • frühzeitige NIV bei akutem Lungenödem (CPAP mit typischerweise 5 – 10 cmH₂O)
  • bei Hyperkapnie kann eine BiLevel-Beatmung Vorteile bieten
  • bei isoliertem Rechtsherzversagen ist NIV mit besonderer Vorsicht einsetzen(CAVE: erhöhter intrathorakale Druck kann rechtsventrikuläre Nachlast steigern)
• diuretische Therapie
  • bei klinischer Volumenüberlastung sind Schleifendiuretika i.v. zentraler Bestandteil
  • frühe Kontrolle des Therapieansprechens, insbesondere anhand von
    • Urinausscheidung
    • ggf. Natriumkonzentration im Spontanurin
    • klinischen Stauungszeichen
    • Nierenfunktion & Elektrolyten
  • bei unzureichender Wirkung Diuretikadosis strukturiert steigern
  • bei persistierender Stauung Kombination mit weiterem Diuretikum, etwa Acetazolamid oder Thiazid(-ähnlichen) Diuretikum, erwägen

• Vasodilatatoren
  • Nitrate oder Nitroprussid i.v. können bei ausreichendem Blutdruck und persistierender Stauung eingesetzt werden (relevant bei hypertensivem akutem Lungenödem)
  • Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Perfusionszeichen müssen während der Therapie überwacht werden
• Kreislaufunterstützung
  • beim kardiogenen Schock kann Noradrenalin zur Stabilisierung des Blutdrucks und zur Verbesserung der Organperfusion eingesetzt werden
  • Inotropika kommen selektiv bei Hypotonie mit Hypoperfusion und unzureichendem Ansprechen auf die Standardtherapie infrage
  • kein routinemäßiger Einsatz, da Sicherheitsbedenken bestehen
• langfristige Herzinsuffizienztherapie
  • bestehende leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie (guideline-directed medical therapy, GDMT) soll grundsätzlich fortgeführt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen
  • Notaufnahme soll außerdem prüfen, ob Therapieoptimierung oder Einleitung geeigneter Medikamente bereits vor Entlassung möglich ist

Risikostratifizierung und Entscheidung über den weiteren Versorgungsort

• nach initialer Diagnostik und Behandlung muss entschieden werden, ob stationäre Aufnahme erforderlich ist oder Entlassung vertretbar erscheint
• zwei validierte Risikoscores:
  • Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG): v.a. zur Abschätzung der 7-Tage-Mortalität
  • MEESSI-AHF: spanischer Score zur Abschätzung der 30-Tage-Mortalität, der unter anderem den funktionellen Status berücksichtigt

klinische Situation	Konsequenz
Schock, relevante Hypoperfusion oder schweres respiratorisches Versagen	intensivmedizinische Versorgung beziehungsweise spezialisierte Einheit
anhaltende Symptome, unzureichende Entstauung, Organfunktionsverschlechterung oder hämodynamische Instabilität	i.d.R. stationäre Aufnahme
klinisch stabile Patient*innen mit niedrigem Risikoprofil und ausreichender Entstauung	Entlassung kann nach individueller Beurteilung infrage kommen

• bei Entlassung frühe ambulante Kontrolle organisieren, idealerweise innerhalb von 7 Tagen, um Stauungszeichen, Verträglichkeit der Medikation und die weitere Optimierung der Herzinsuffizienztherapie zu überprüfen

wichtigste Punkte für die Diagnostik und Therapie bei akuter Herzinsuffizienz im Notfallbereich

diagnostische Abklärung bei Verdacht auf akute Herzinsuffizienz

• 12-Kanal-Elektrokardiogramm (innerhalb von 10 min bei V.a. ACS mit Komplikationen durch akute Herzinsuffizienz)
• BNP, NT-proBNP oder MR-proANP (bei Patient*en mit Dyspnoe)
• BNP, NT-proBNP oder MR-proANP (zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz bei Patient*innen mit Symptomen, die auf eine Herzinsuffizienz hindeuten)
• hochsensitives Troponin (mit frühzeitiger Bestimmung am Point-of-Care, sofern verfügbar)
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs (bei Patient*innen mit Schock oder relevanten diagnostischen Unsicherheiten eine Thorax-CT erwägen)
• Lungenultraschall
• Point-of-Care-Echokardiographie

therapeutische Ansätze

• bei SpO2 < 90 % oder PaO2 < 60 mmHg Gabe von Sauerstoff zur Korrektur einer Hypoxämie
• angemessene progressive Beatmungsunterstützung bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz: (i) Sauerstoff, (ii) NIV mit positivem Druck und (iii) mechanische Beatmung
• bei Atemnot (AF > 25/min, SpO 2 < 90 %) NIV mit positivem Druck erwägen und so früh wie möglich einleiten, um Atemnot zu verringern und ETI-Rate zu reduzieren
• Schleifendiuretika i.v. bei den meisten Patienten mit akuter Herzinsuffizienz empfohlen, die mit Anzeichen/Symptomen einer Flüssigkeitsüberladung aufgenommen werden, um die Symptome zu verbessern
• bei therapieresistenten Ödemen, die auf eine Erhöhung der Schleifendiuretikadosis nicht ansprechen, Kombination aus Schleifendiuretikum und Thiaziddiuretikum erwägen
• bei akuter Herzinsuffizienz und RRsys > 110 mmHg Vasodilatatoren i.v. (Nitrate oder Nitroprussid) als initiale Therapie zur Linderung der Symptome und zur Reduzierung der Stauung in Betracht ziehen
• Noradrenalin als bevorzugtes Vasopressorikum und kann bei kardiogenem Schock zur Steigerung des Blutdrucks und der Durchblutung lebenswichtiger Organe in Betracht gezogen werden
• bei RRsys < 90 mmHg und Anzeichen einer Hypoperfusion, die nicht auf die Standardtherapie (inkl. Flüssigkeitsgabe) ansprechen, inotrope Substanzen zur Verbesserung der peripheren Durchblutung und zum Erhalt der Endorganfunktion erwägen
• inotrope Substanzen aufgrund von Sicherheitsbedenken nicht routinemäßig empfohlen, außer bei symptomatischer Hypotonie und Anzeichen einer Hypoperfusion
• Thromboembolieprophylaxe empfohlen bei Patient*innen, die noch nicht antikoaguliert sind und bei denen keine Kontraindikation für eine Antikoagulation besteht, um das Risiko einer tiefen Venenthrombose und einer Lungenembolie zu verringern
• kiene routinemäßige Gabe von Opioiden, außer bei ausgewählten Patient*innen mit schweren/therapieresistenten Schmerzen oder Angstzuständen (Midazolam könnte eine sicherere Alternative darstellen)
• leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) bei Patient*innen, die diese Behandlungen bereits vor der aktuellen Episode erhalten haben, im Allgemeinen fortsetzen, es sei denn, es treten Kontraindikationen auf

weitere Versorgung

• Risikostratifizierung mithilfe validierter Instrumente kann erfolgen, da sie zusätzliche Informationen für eine optimale Entscheidungsfindung hinsichtlich Entlassung oder Krankenhausaufenthalt liefert
• bei Patient*innen, bei denen eine stationäre Aufnahme notwendig ist, ist die am besten geeignete Ressource unter Berücksichtigung der Patientenmerkmale und des Zustands sowie der lokalen Krankenhausressourcen zu ermitteln
• bei Patient*innen, die nach Hause entlassen werden, wird eine frühzeitige Nachuntersuchung 1 Woche nach der Entlassung empfohlen, um Anzeichen von Stauung und Medikamententoleranz zu beurteilen und die leitliniengerechte medikamentöse Therapie (GDMT) zu beginnen bzw. zu intensivieren

Versorgungspfad