Leitlinie „Diagnosis and Management of Infectious Encephalitis in Adults“ der EAN

veröffentlichende Fachgesellschaft: European Academy of Neurology (EAN)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 09.10.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1111/ene.70647

Symptomatik

• klassische klinische Merkmale
  • Fieber und Bewusstseinsstörungen
  • oft begleitet von starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen
  • Krampfanfälle und Aphasie als häufige Merkmale der HSV-Enzephalitis
  • fokale neurologische Symptome und Hautausschlag am häufigsten bei VZV-Enzephalitis
• neurologische Symptome
  • abnormes Verhalten (neue Psychose, Manie, Delirium, Aggression, Agitation, Katatonie)
  • Myoklonien
  • Hirnstammzeichen, inkl. autonomer Dysfunktion, bulbärer Zeichen und Hirnnervenausfälle
  • bulbäre oder okuläre Funktionsstörung
  • rasche neurologische Dekompensation
  • Parkinsonismus oder Tremor
  • akute schlaffe Lähmung
  • Kleinhirnataxie
• Andere
  • Hautausschlag (früher oder aktuell)
  • chronisches Hautgeschwür
  • Schorf
  • Lymphadenopathie
  • Hepatitis
  • Parotitis und/oder Epididymo-Orchitis
  • Lungenanomalien
  • Retinitis
  • Hydrophobie

Anamnese

• Vorhandensein oder Fehlen bestimmter klinischer Merkmale (z.B. verändertes Verhalten, Krampfanfälle, Koma, Fieber, fokale neurologische Symptome) sollte nicht als Grundlage für die Behandlung von Patienten mit Verdacht auf infektiöse Enzephalitis dienen
• sorgfältige Anamnese kann Hinweise auf die Ursache einer infektiösen Enzephalitis liefern

Risikofaktoren

• Mückenstiche
• Zeckenbiss
• Tierkontakt (Hund, Vogel, Schwein, Katze, Nagetier, Makaken-Primaten, Schaf/Ziege, Waschbär, Tierurin)
• Reisen
• Krankheitsbelastung (Windpocken, Masern, Atemwegsinfektion, Meningitis oder Sepsis)
• Nahrungsmittelexposition (Rohmilch und Rohmilchprodukte)
• Süßwasser
• Immunschwäche
• Beruf (Waldarbeiter*innen, Arbeit mit Tieren)

mikrobiologische Diagnostik

• bei allen Patient*innen mit V.a. Enzephalitis so bald wie möglich nach der Krankenhauseinweisung eine Lumbalpunktion durchführen, es sei denn, es bestehen Kontraindikationen
• bei klinischen Symptomen oder Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks mit möglicher Hirnverlagerung umgehend CT- oder MRT-Untersuchung des Gehirns, um Kontraindikationen und mögliche Merkmale des Krankheitsprozesses abzuklären (Aciclovir-Therapie sollte nicht bis zum Vorliegen der Bildgebung oder einer Lumbalpunktion verzögert werden)
• Lumbalpunktion sollte nach der Bildgebung unverzüglich durchgeführt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (vor Lumbalpunktion ist keine Bildgebung, also CT oder MRT, erforderlich, diese sollte im Anschluss an die Lumbalpunktion erfolgen)
• für die Durchführung einer Lumbalpunktion bei Patient*innen unter Antikoagulations- oder Thrombozytenaggregationshemmung bestehen absolute und relative Kontraindikationen (ggf. erforderliche Antagonisierung kann gemäß lokaler Leitlinien erfolgen)
• in Situationen, in denen eine Lumbalpunktion zunächst nicht möglich ist, sollte dies mind. alle 12 – 24 h neu bewertet und eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, sobald dies gefahrlos möglich ist
• CAVE: für immungeschwächte Personen gelten die gleichen Kontraindikationen wie für immunkompetente Personen, jedoch stellt eine schwere Immunschwäche selbst nach Ansicht einiger Expert*innen eine Kontraindikation dar
• wenn eine erste Lumbalpunktion keine Diagnose bestätigt und die Lumbalpunktion innerhalb der ersten 3 Tage nach Auftreten der neurologischen Symptome durchgeführt wurde, sollte bei weiterhin bestehendem Verdacht auf Enzephalitis 2 – 3 Tage später eine zweite Lumbalpunktion durchgeführt werden

Indikationen für die Lumbalpunktion

• verändertes Bewusstsein (GCS < 10)
• neu aufgetretene Krampfanfälle
• fokale neurologische Zeichen wie Hemiparese, Aphasie, Hemianopsie/Hemianopsie und Hirnnervenfunktionsstörungen
• Vorhandensein eines Papillenödems
• schwere Immunschwäche (z.B. unbehandelte HIV-Infektion, Transplantatempfänger, immunsuppressive Therapie)

Kontraindikationen für die Lumbalpunktion

• lokale Infektion an der LP-Stelle
• Schwerwiegend abnormale Gerinnungstests, falls durchgeführt
• niedrige Thrombozytenzahl (< 40 × 10⁹/L)
• Antikoagulanzien- oder Thrombozytenaggregationshemmung (mit Ausnahme von niedrig dosiertem ASS [75 mg einmal tgl.], die weiter eingenommen werden kann)

• Erreger-spezifische PCR-Testung der Zerebrospinalflüssigkeit durch Multiplex-PCR-Panels für die Diagnostik von Erwachsenen mit V.a. infektiöse Enzephalitis nicht zu ersetzen (Empfehlung unter Vorbehalt)
• Empfehlungen für die Durchführung von Antikörpertests im Liquor abhängig vom Erreger
  • bei der Rückkehr von Reisenden aus Nicht-EU-Ländern kann es aufgrund verschiedener Krankheitserreger zu einer Enzephalitis kommen, für die jeweils spezielle Testprotokolle erforderlich sein können

Erreger	Leitlinien für Antikörpertests
Herpesviren (HSV, VZV und andere)	– bei Patient*innen mit V.a. Enzephalitis, bei denen zu Beginn der Erkrankung keine HSV-PCR des Liquors durchgeführt wurde, sollte eine gepaarte Liquor- und Serumprobe, die 7 – 10 Tage nach Beginn der neurologischen Erkrankung entnommen wurde, zur Untersuchung auf HSV-spezifische IgG-Antikörper eingesandt werden – bei Patient*innen mit V.a. Enzephalitis, bei denen die HSV-PCR der Zerebrospinalflüssigkeit in der ersten Woche wiederholt negativ ausfiel und keine andere Ursache gefunden wurde, sollten eine Zerebrospinalflüssigkeits- und eine Serumprobe zur Untersuchung auf HSV-spezifische IgG-Antikörper eingesandt werden – Tests auf intrathekale Antikörper gegen andere Herpesviren können hilfreich sein, dies sollte jedoch von Fall zu Fall entschieden werden
Flaviviren (z. B. TBEV, JEV, WNV)	– bei V.a. Flavivirus-Enzephalitis ist die Bestimmung von IgM-Antikörpern im Liquor diagnostisch und sollte bei anhaltendem Verdacht und initial negativem Ergebnis wiederholt werden – bei zuvor geimpften Personen kann die IgM-Antwort verzögert oder abgeschwächt sein (in diesen Fällen können intrathekale IgG-Antikörper im Liquor diagnostisch relevant sein)
Subakute Sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)	bei Patient*innen mit V.a. SSPE ist der Nachweis intrathekaler Anti-Masern-Antikörper diagnostisch
Borrelia	bei Patient*innen mit V.a. Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekaler Antikörper diagnostisch
eingeschleppte Krankheitserreger	bei Reiserückkehrer*innen, bei denen der V.a. eine am Reiseziel erworbene Enzephalitis besteht, kann ein Antikörpertest im Liquor cerebrospinalis (CSF) bei der Diagnosestellung hilfreich sein (CAVE: Spezialist*innen für importierte Infektionen konsultieren)

• Hirnbiopsie hat bei Erstbeurteilung einer vermuteten akuten infektiösen Enzephalitis keinen Stellenwert
• Biopsie kann zur Diagnose beitragen und die Behandlung beeinflussen, wenn trotz umfangreicher Untersuchungen (inkl. direkter und indirekter Hinweise auf infektiöse und autoimmune Ursachen sowie MRT und funktioneller Bildgebung wie PET) keine ätiologische Diagnose gestellt werden kann (potenzielle Nutzen sollte jedoch gegen die potenziellen Risiken für die einzelnen Patient*innen abgewogen werden)
• soweit möglich, sollten fokale Anomalien in der Bildgebung die Probenentnahme mithilfe gezielter stereotaktischer Techniken steuern
• keine fokale Anomalie in der Bildgebung –> Blindbiopsie in Betracht ziehen

zusätzliche Untersuchungen

• Hirnbildgebung
  • diagnostische Genauigkeit der Hirnbildgebung zur Vorhersage spezifischer infektiöser Ursachen bei Enzephalitis ist unklar (ggf. hilfreich, spezifische Befallsmuster des Gehirns im MRT zu identifizieren, um den Verdacht auf einen bestimmten Erreger bis zum Vorliegen der PCR-Ergebnisse zu erhärten
  • MRT (inkl. kontrastmittelverstärkter diffusionsgewichteter Bildgebung) ist die bevorzugte Bildgebungsmodalität und sollte bei Patient*innen mit V.a. infektiöse Enzephalitis so schnell wie möglich durchgeführt werden (idealerweise in < 24 h nach Krankenhauseinweisung, spätestens jedoch innerhalb von 48 h)
  • wenn der Zustand der Patient*innen eine MRT-Untersuchung ausschließt oder diese nicht verfügbar ist, kann eine dringliche CT-Untersuchung helfen, alternative Ursachen für die Beschwerden oder mögliche Kontraindikationen für eine sofortige Lumbalpunktion abzuklären (CAVE: diagnostische Genauigkeit der CT ist jedoch bei der Diagnose einer infektiösen Enzephalitis nicht mit der der MRT vergleichbar, und das CT ist weniger genau als klinische Merkmale, um mögliche Komplikationen einer Lumbalpunktion vorherzusagen)

Virus	wichtigste MRT-Befunde	typische Verteilung
HSV-1	T2-Hyperintensität, eingeschränkte Diffusion, manchmal Blutungen sichtbar	Frontal- und Temporallappen, selten extratemporal
VZV	T2-Hyperintensität mit Bereichen eingeschränkter Diffusion; Vaskulopathie, Hämorrhagie und Nekrose können auftreten	Kleinhirn, Thalamus, Großhirnrinde, Basalganglien
CMV	Unspezifische periventrikuläre Hyperintensitäten in der T2/FLAIR-Sequenz und/oder Ventrikulitis, die bei HIV-assoziierten Fällen stärker ausgeprägt sind	Periventrikulär, Großhirnhemisphären
JEV	– T2-Hyperintensität, eingeschränkte Diffusion – manchmal treten Blutungen auf	– häufig ist der Thalami betroffen – Basalganglien, Pons, Mittelhirn und Kleinhirn sind gelegentlich ebenfalls betroffen
Dengue-Virus	– T2-Hyperintensität mit Bereichen eingeschränkter Diffusion – ggf. können petechiale Blutungen und ein diffuses Hirnödem auftreten	bilaterale Thalami, Pons, Medulla
HIV	diffuse zerebrale Atrophie. T2-Hyperintensitäten in der periventrikulären und tiefen weißen Substanz	Periventrikuläre und tiefe weiße Substanz

• EEG
  • EEG muss nicht routinemäßig bei allen Patient*innen mit V.a. infektiöse Enzephalitis durchgeführt werden (Evidenzlage zum Einfluss des EEGs auf die Behandlung ist sehr ungewiss)
  • bei Patient*innen, bei denen Unsicherheit darüber besteht, ob eine psychiatrische oder organische Ursache vorliegt, sollte ein EEG durchgeführt werden, um nach enzephalopathischen Veränderungen zu suchen, da dies Einfluss auf die Behandlung haben kann
  • EEG auch durchführen, wenn der Verdacht auf subtile motorische oder nicht-konvulsive Anfälle besteht

Therapie

• Behandlung mit Aciclovir
  • bei V.a. Enzephalitis schnellstmögliche Einleitung einer Aciclovir-Therapie i.v. (idealerweise innerhalb von 6 h nach KH-Einlieferung) –> in manchen Fällen zusätzlich zu Aciclovir weitere antimikrobielle Therapien erwägen (siehe Tabelle)
  • bei geringem klinischem V.a. HSV-Enzephalitis oder bestätigter alternativer Diagnose kann Aciclovir abgesetzt werden, wenn ALLE der folgenden Bedingungen erfüllt sind:
    • negativer Liquor-PCR-Test auf HSV (wenn die Lumbalpunktion > 72 h nach Beginn der neurologischen Erkrankung stattfand)
    • normale Anzahl weißer Blutkörperchen im Liquor (dies ignorieren, wenn eine alternative Diagnose eine erhöhte Anzahl erklären würde)
    • keine Auffälligkeiten im Temporallappen bei der MRT des Gehirns
  • bei starkem V.a. HSV-Enzephalitis kann die Aciclovir-Therapie trotz negativem HSV-PCR-Test im Liquor, fehlender Temporallappen-Enzephalitis im MRT und trotz einer alternativen Diagnose fortgesetzt werden –> in solchen Fällen sollte eine erneute Beurteilung in Absprache mit der Infektiologie und/oder Neurologie erfolgen, inkl. einer wiederholten Liquoruntersuchung und Bildgebung des Gehirns
  • Patient*innen mit nachgewiesener VZV-Enzephalitis mit einer Standarddosis von 10 mg/kg Aciclovir 3x tgl. behandeln (sofern Nierenfunktion normal) –> bei Nachweis einer begleitenden Vaskulitis ist Kortikosteroidtherapie indiziert (ohne Anzeichen einer Vaskulitis keine empirische Kortikosteroidtherapie beginnen)

Erreger	Behandlung
Viren
Zytomegalievirus	Ganciclovir oder Foscarnet
HIV	antiretrovirale Therapie
Herpes-simplex-Virus	Aciclovir i.v.
Varicella-Zoster-Virus	Aciclovir i.v.
Bakterien
Leptospira- Arten	Benzylpenicillin, Ceftriaxon oder Doxycyclin
Listeria monocytogenes	Ampicillin/Amoxicillin, Cotrimoxazol oder Meropenem
Mycobacterium tuberculosis	– Therapieschemata variieren – bei medikamentenempfindlicher Erkrankung umfassen die meisten Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol oder ein Fluorchinolon, zusammen mit Dexamethason
Orientia tsutsugamushi (Buschtyphus)	Doxycyclin und/oder Azithromycin
Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken, verursacht üblicherweise Meningitis)	Ceftriaxon (+/− Vancomycin, abhängig vom lokalen Risiko einer Ceftriaxonresistenz)
Treponema pallidum (Syphilis)	Penicillin G, Procain-Penicillin, Ceftriaxon oder Doxycyclin

• Dauer der Behandlung mit Aciclovir
  • bei Patient*innen mit nachgewiesener HSV-Enzephalitis Therapie mit Aciclovir i.v. über mind. 14 d
  • bei Patient*innen, deren Zustand sich verbessert, ist erneute Liquoruntersuchung vor dem Absetzen der Therapie nach 14 d nicht erforderlich
  • bei Patient*innen, deren Zustand sich nicht gebessert hat, die sich klinisch verschlechtert haben oder immungeschwächt sind, kann eine Verlängerung der Therapie auf 21 oder sogar 28 Tage erwogen werden (in diesem Fall kann eine erneute Liquoruntersuchung zur Bestimmung der Leukozytenzahl und ein HSV-PCR-Test sinnvoll sein –> Aciclovir-Gabe bis zum Vorliegen dieser Ergebnisse fortsetzen)
  • Aciclovir-Resistenz bei Enzephalitis ist sehr selten und sollte nicht als Ursache für einen fortschreitenden Krankheitsverlauf angenommen werden
  • bei Patient*innen mit fortschreitender Erkrankung trotz 14-tägiger Aciclovir-Therapie i.v. muss neben dem Ausschluss anderer Ursachen für die Verschlechterung auch die Wahrscheinlichkeit einer Aciclovir-Resistenz abgeklärt werden (in Absprache mit Neurologie oder Infektiologie und Mikrobiologie/Virologie kann ein Therapiewechsel zu Foscarnet und eine Testung auf Mutationen im HSV-Thymidinkinase-Gen erwogen werden)
  • bei Patient*innen mit Immunsuppression und/oder bei Einnahme einer Langzeit-Aciclovir-Prophylaxe kann die Schwelle für die Annahme einer Aciclovir-Resistenz niedriger sein, obwohl diese im Zusammenhang mit Enzephalitis weiterhin als selten gilt
• Kortikosteroide
  • keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung von Kortikosteroiden
• prophylaktische antiepileptische Therapie
  • fehlende Belege für den Einsatz von prophylaktischen Antiepileptika bei Patient*innen mit infektiöser Enzephalitis –> Verhältnis von Nutzen und potenziellem Schaden spricht gegen den Beginn einer Primärprophylaxe (sofern keine Krampfanfälle Teil der Erkrankung sind)
  • Behandlung von Krampfanfällen in der akuten Phase gemäß den bestehenden Leitlinie
  • Entscheidung, die antiepileptische Medikation nach der akuten KH-Einweisung fortzusetzen, individuell auf der Grundlage verschiedener Faktoren treffen, darunter Ausmaß und Lage der Auffälligkeiten in der Bildgebung des Gehirns sowie Anzahl und Zeitpunkt der Anfälle (Entscheidung in Absprache mit den Patient*innen und dem multidisziplinären Team treffen)

Algorithmus für die Behandlung von Erwachsenen mit Verdacht auf infektiöse Enzephalitis