Leitlinie „Diagnostik und Therapie myasthener Syndrome“ der DGN

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Neurologie
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 10.11.2022
Ablaufdatum: 09.11.2025
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-087

Grundsätzliches

• Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung
• Unterteilung in
  • immunvermittelte Störungen der neuromuskulären Übertragung
    • Myasthenia Gravis (MG) als early-onset MG (EOMG) oder late-onset MG (LOMG)
    • Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS)
  • genetisch bedingte kongenitale myasthene Syndrome (CMS)
• Inzidenz „klassische“ MG: 0,25 – 3,0 pro 100.000 Einwohner
• Prävalenz „klassische“ MG: 10 – 36 pro 100.000 Einwohner

Pathophysiologie

• Verlust von funktionsfähigen nikotinischen AChR (nAChR) an motorischer Endplatte
• verursacht durch
  • direkte funktionale Blockade von AChR
  • Antigen-Modulation durch „Crosslinking“ und dadurch bedingte Endozytose der AChR
  • komplementvermittelte Membranschäden der Muskelmembran
• bei 70 % EOMG-Patienten Thymusentzündung (Ausgangsort der gestörten Toleranzinduktion ggü. AChR)

auslösende/verschlechternde Medikamente

• Antibiotika
• Botulinumtoxin
• Magnesium
• Checkpoint-Inhibitoren (u. a. Pembrolizumab, Nivolumab, Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab, Ipilimumab)
• Glucokortikoide
• Betablocker
• Statine

Symptomatik

Symptome sind oft belastungs- und/oder tageszeitabhängig

• Leitsymptom: belastungsabhängige Muskelschwäche ohne/mit gering ausgeprägte Muskelschmerzen
• initial okuläre Symptomatik durch Affektion der äußeren Augenmuskulatur sowie des Lidheber-Muskels mit Diplopien, asymmetrische (!) Ptosis, „Wimpernzeichen“ (ca. 70 %)
• Fatigue-Symptomatik (im Verlauf ca. 80 %)
• bei generalisierter Form
  • Extremitätenmuskulatur eingeschränkt/betroffen (z.B. erschwertes Überkopfarbeiten oder Treppensteigen)
  • Kopfhalte- und Rumpfmuskulatur eingeschränkt/betroffen
  • bulbäre Muskulatur: Dysphagie, Dysarthrie, Kauschwäche, Rhinolalia aperta (näselnder Klang der Stimme), Facies myopathica (Schwund mimische Muskulatur)
  • Atemmuskulatur eingeschränkt/betroffen
    • Belastungs-, Ruhedyspnoe
    • reduzierte Vitalkapazität
    • respiratorische Insuffizienz (myasthene Krise)

myasthene Exazerbation (drohende myasthene Krise)

• Trias aus
  • zeitlichem Kriterium (progrediente Verschlechterung über Tage (max. 30 d)
  • subjektivem Kriterium (alltagsrelevante Einschränkung bulbo-pharyngealer Funktionen, der Kopfhaltemuskulatur, der Extremitätenkraft; beginnende Atemschwäche mit reduziertem Hustenstoß)
  • objektivem Kriterium (Punktberechnung)
• Red Flags
  • fieberhafter Infekt in den letzten zwei Wochen mit Antibiose
  • „inverse Aspiration“ (Speisen und Getränke gelangen beim Schluckakt in die Nase)
  • insuffizienter Schluckakt (Husten oder Räuspern nach dem Schlucken)
  • insuffizienter Hustenstoß
  • aphone Dysarthrie (typisch im Satzverlauf zunehmende Phonationsschwäche mit „näselnder“ Aussprache)
  • dropped head (Kopf fällt nach vorn, fixierte Parese der Kopfstrecker)
  • dropped chin (Unterkiefer fällt nach (längerem) Kauen nach unten)

myasthene Krise

• lebensbedrohliche Exazerbation der MG
• respiratorische Insuffizienz
• meist auch schwere Schluckstörungen (CAVE: akute Aspirationsgefahr)
• Ursachen meist Infektionen & Medikamenteneinnahmefehler/Incompliance

Diagnostik & Anamnese

• Vorgehen nach ABCDE-Schema
• okuläre Untersuchung (Lidschluss, Doppelbilder etc.)
• Halteversuche (Arm-, Bein-, Kopfhalteversuch)
• bulbäre Diagnostik (Rhinolalie, Dysarthrie, verschliffene Artikulation beim Zahlenreihensprechen, Schluckdiagnostik)
• Anamnese nach SAMPLERS
• vorangegangene Infektionserkrankungen, Operationen, Schwangerschaften, Einnahme bestimmter Medikamente, psychosozialen Belastungssituationen
• Vorliegen Thymoms oder anderer Tumorerkrankungen
• behandlungsrelevante Komorbiditäten (psychisch und internistisch) inkl. andere Autoimmunerkrankungen

Therapie (der krisenhaften Verschlechterung, Exazerbation, Krise)

• schnellstmögliche Aufnahme und Behandlung auf einer Überwachungs- oder Intensivstation bei drohender und manifester myasthener Krise

respiratorische Insuffizienz (nicht beatmungspflichtig)

• Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
• Rachen freihalten, ggf. Guedel-Tubus
• Sekrete und Speichel absaugen
• Sauerstoffgabe über Maske
• SpO2-Überwachung sowie Herz-Kreislauf-Monitoring
• Anlage pVK-Zugang und Blutentnahme für Notfalllabor (Elektrolyte, v.a. Hypokaliämie; Differenzialblutbild; Gerinnung; Nierenretentionswerte; Schilddrüsenparameter
• medikamentöse Therapie
  • initial 1–3 mg Pyridostigmin oder 0,5 mg Neostigmin i.v. (danach 0,25–1,0 mg/h Pyridostigmin oder 0,15–0,3 mg/h Neostigmin über Perfusor)
    • Dosisadaptation nach klinischer Beurteilung (CAVE: cholinerge Nebenwirkungen, v.a starke Bronchialsekretion)
    • 0,25 – 0,5 mg Atropin s. c. (3 – 6 Gaben pro Tag bei starken cholinergen Nebenwirkungen)
  • Thromboseprophylaxe
• Ursachensuche, z.B. Infektion (Antibiose)

respiratorische Globalinsuffizienz (beatmungspflichtig)

• Grundmaßnahmen der nicht-beatmungspflichtigen respiratorischen Insuffizienz
• NIV/BiPAP bei…
  • Tachypnoe/Einsatz Atemhilfsmuskulatur
  • Hyperkapnie/Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe (keine/leichte Dysphagie, freie Atemwege)
• Intubation und invasive Beatmung, falls NIV nicht möglich, z.B. bei…
  • Hyperkapnie pCO2 > 45 mmHg
  • Vitalkapazität < 20 mL/kg
  • hohe Sekretlast
  • schwere Dysphagie
  • schwere Komorbidität
  • Schock, Sepsis, Myokardinfarkt, Agitiertheit
• assistierte Beatmung mit CPAP-Modus (PEEP: 5 mbar; Tidalvolumen: 6 mL/kg; AF: 12–16/min)
• Sedativa mit kurzer Halbwertszeit bevorzugen
• Medikamentenpause erwägen (cholinerge Krise durch zu hohe i.v.-Gabe)