Leitlinie „Fraktursonografie“ der DEGUM und DGOU

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin & Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie
Klassifikation gemäß AWMF: S2e
Datum der Veröffentlichung: 01.02.2023
Ablaufdatum: 31.01.2028
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/085-003

Schädelfraktur

• bei Patient*innen < 18 Jahre mit V.a. Schädelkalottenfraktur OHNE klinische Symptome auf SHT Sonografie-Diagnostik anstatt CT oder MRT
• bei neurologischer Symptomatik primär CT (siehe S3 Leitlinie Polytrauma und S2k Leitlinie Polytraumaversorgung im Kindesalter
• bei V.a. Schädelfraktur und V.a. Kindesmisshandlung Röntgenaufnahmen anfertigen
• Untersuchung mit ausreichend Ultraschallgel oder ggf. Verwendung eines Wasser-/Gelkissens für suffiziente Ankopplung
• Frakturhämatom kann absacken, daher Untersuchungsareal über Hämatom-Rand ausdehnen
• Untersuchung aus verschiedenen Schallrichtungen (CAVE: Übersehen von Frakturlinien bei nur parallel zur selbiger durchgeführter Sonografie)
• Sensitivität von 91 % und Spezifität von 96 % bei Kalottenfrakturen bei milden SHT

Klavikulafraktur

• kann häufig klinisch diagnostiziert werden
• wenn Bildgebung notwendig, primär sonografische Diagnostik
• Verwendung hochfrequenter Linearschallköpfe
• Durchführung in 2 Schnitten von ventral und kranial; falls notwendig zusätzlich noch von schräg ventro-kranial
• ggf. auf den Schmerzpunkt fokussierte Diagnostik bei Schwierigkeiten sinnvoll
• zusätzlich Ausschluss Pneumothorax bei deutlicher Klavikula-Dislokation
• CAVE: gebogene Form der Klavikula
• Sensitivität von 91 % und Spezifität von 93 %

Acromioclaviculargelenk-Gelenksprengung

• bei Patient*innen > 15 Jahre (ausgewachsenes Skelett) POCUS für Erstdiagnostik erwägen
• bei standardisierter Technik ist nach kurzer Lernphase (US-Training von 2,5 h) eine Schulterdislokationen gut zu lokalisieren
• Sensitivität von 100 % und Spezifität von 84 %

Sternoklavikular-Gelenksprengung

• Sonografie bei V.a. SC-Gelenksluxation als Screeningmethode zur Erhärtung des Verdachts erwägen, um die Indikation zur Schnittbildgebung zu sichern
• fehlende Evidenz als Ursache für fehlenden Empfehlungsgrad
• Querschnitt von ventral, immer beide SC Gelenke im Seitenvergleich darstellen
  • Seitendifferenz ist Indiz für V.a. SC-Luxation
• Extended-Mode oder Doppelbildanzeige hilfreich
• ggf. bei unzureichender Schallkopfbreite Untersuchung nacheinander

proximale Humerusfraktur

• Fraktursonografie bei V.a. proximale Humerusfraktur bei Patient*innen > 12 Jahre
• Fraktursonografie zur Messung der Achsabweichung nutzen
• nach positiven Fraktursonografie-Befund Röntgenbild zum Ausschluss einer pathologischen Fraktur
• bei unauffälligem/negativem Fraktursonografie-Befund abwarten und bei Persistenz der Beschwerden radiologische Kontrolluntersuchung nach 5 Tagen
• 4 Längsschnitten gemäß Shoulder-SAFE-Algorithmus (3 Längsschnitte von ventral, lateral und dorsal bei angelegtem, innenrotiertem Arm in Schonhaltung sowie einem 4. Schnitt von ventral bei angelegtem Arm in Neutralposition
  • Humerus-Kortikalis muss auf ganzer Bildbreite zu sehen und Epiphysenfuge miterfasst sein

Ellenbogenfraktur

• First-Line-Diagnostik zum Ellenbogenfraktur-Nachweis (Gelenkerguss-Darstellung) bei Patient*innen bis 12. Lj.
  • unauffälliger Befund = Fraktur unwahrscheinlich (bei Persistenz der Beschwerden radiologische Kontrolluntersuchung nach 5 Tagen)
• Untersuchung gemäß Elbow-SAFE-Algorithmus
  • dorsaler Längsschnitt über Fossa olecrani (Humerus-Kortikalis auf ganzer Bildbreite sichtbar!)
  • explizit echoreicher intraartikulärer Erguss ≠ Voraussetzung für Diagnose

distale Unterarmfraktur

• Sonografie ist Standarddiagnostik bei Verdacht bei Patient*innen < 12 Jahre (bei Operation zusätzlich Röntgenkontrolle)
  • bei konservativer Therapie keine Röntgenkontrolle
• Längsschnitte distaler Unterarm in 6 Schnitten nach Wrist-SAFE-Standard
  • Radius und Ulna werden jeweils in 3 Schnitten (Kortikalis auf ganzer Bildbreite sichtbar, Epiphysenfuge mit abgebildet!)

Skaphoidfraktur

• Ultraschalldiagnostik bei Skaphoidfraktur setzt ausreichende Expertise voraus
  • bei positivem Befund ergänzende CT-Diagnostik
  • bei negativem Befund ergänzend MRT-Diagnostik
• Os scaphoideum in Sonografie zu sehr großen Teilen zugänglich
• abhängig von Schallkopfpositionierung dorsaler, radialer und palmarer Anteil gut einsehbar
• bei Flexion und Extension des Handgelenks Teil der proximalen Gelenkfläche sichtbar
• Darstellung palmare Kortikalis mit Schallkopf in Längsrichtung, leicht radial der FCR-Sehne, auf palmarer Radiusgelenklippe aufgesetzt
  • leichtes Verschieben des distalen Schallkopfanteils nach radial zur Darstellung der gesamten Skaphoid-Taille
• Sensitivität von 78 % bzw. 80 % und Spezifität von 100 % bzw. 77 %
  • Prädiktor für okkulter Skaphoidfraktur: Kortikalis-Riss (94 – 98 %)

subkapitale Mittelhandfraktur 5. Strahl

• primäre Diagnose-Methode zur korrekten Bestimmung der palmaren Dislokation bei Patient*innen < 13. Lj.; bei > 13 Jahre nur als ergänzendes Instrument
• Längsschnitt: Schallkopf im Verlauf des betreffenden Mittelhandknochens dorsal auflegen
  • bei stark abgewinkelter Fraktur, Verwendung einer Vorlaufstrecke oder Verwendung eines Handbads oder ausreichende Menge Ultraschallgel
• dorsale Kortikalis Mittelhandknochen und ggf. Grundphalanx-Basis mus auf gesamter Bildschirmbreite sichtbar sein
• Fraktur auf Schallkopfmitte oder am Übergang vom mittleren zum distalen Bilddrittel einzustellen, um proximal der Fraktur genügend kortikale Oberfläche zur Erfassung des Winkels und distal die relevanten Gelenkanteile abzubilden
• ggf. weitere Schnitte zur Bestimmung des Frakturverlaufs
• CAVE: Verwechslungsgefahr offene Epiphysenfuge mit Frakturverlauf
• Sensitivität von 90 % und Spezifität von > 95 %

Rippenfraktur

• initial Ultraschall-Diagnostik bei V.a. Rippenfraktur*en
• Befund positiv bei Kortikalisunterbrechung (ggf. auch bewegliche Frakturenden)
  • CAVE: bei Kindern/Jugendlichen Rippenfrakturen extrem selten (hohe Rippenelastizität), jedoch können Lungenparenchymverletzungen (Kontusion, Lungenlazeration) übersehen werden, da diese in der Sonografie nicht zugänglich sein
• bei Rippenserienfraktur (≥ 3 Rippen) zusätzlich sonografischer Ausschluss/Nachweis Pneumothorax
• Untersuchung des Areals mit dem größten Druckschmerz in Längsrichtung der Rippe (CAVE: schräge Verlaufsrichtung der Rippen berücksichtigen)
  • zweiter, querer Schnitt zur Rippe nicht notwendig
• bei Detektion der Kortikalis-Unterbrechung einer Rippe sind die oberhalb & unterhalb liegende Rippe in jedem Fall auch zu überprüfen
• auf Pleura und Flüssigkeitsansammlungen direkt unter der betroffenen Rippe achten
• Sensitivität von 97 % und Spezifität von 94 %

Sternumfrakturen

• bei eFAST im Schockraum oder stumpfen Thoraxtrauma bei hämodynamisch stabilen Patienten Sonografie des Sternum (weitere Diagnostik bei positivem Befund)
• Häufigkeit von 8 – 10 % bei stumpfem Thoraxtrauma
• Sonografie kann bei Verletzungen wie Verbrennungen nicht möglich oder risikoreich sein
• zusätzliche Abklärung Contusio cordis (Labordiagnostik & EKG)
• Durchführung durch Untersucher*in mit ausreichender Erfahrung mit hochfrequenten Linearschallkopf in sagittal- und transversaler Richtung
• Sensitivität von 91 % und Spezifität von 93 %

Femur-Wulstfrakturen

• Ultraschall kann eingesetzt werden, es gibt jedoch keine ausreichende Evidenz
• Verletzung bei Kindern nur selten
• Durchführung gemäß SAFE-Technik
• nur eine Studie bei Erwachsenen mit Aussagen zu Sensitivität und Spezifität
  • kortikale Diskontinuität: Sensitivität von 96 % und Spezifität von 92 %
  • Gelenkerguss der Hüfte: Sensitivität von 62 % und Spezifität von 77 %

Unterschenkel-Frakturen

• POCUS zur Diagnostik der proximalen Tibiafraktur bei Patient*innen < 12 Jahre einsetzen
  • 4 Längsschnitte (ventral, lateral, dorsal und medial)
• bei V.a. Distorsionstraumata des Sprunggelenks qualitative Darstellung mit Ultraschall (bei positivem/auffälligem Befund weitere radiologische Diagnostik)
  • Sensitivität von 83 – 100 % und Spezifität von 90 – 100 % (bei Kindern uneindeutiger)
  • Außen- und Innenknöchel aus jeweils 3 Richtungen (ventral, dorsal und lateral/medial)

Toddler’s Fraktur

• Toddler’s Fraktur = Spiralfrakturen des Tibiaschaftes bei Kindern < 2 – 3 Jahre (Periost unverletzt, daher keine Dislokation)
  • typischerweise durch Rotationstrauma entstehend (z.B. hängenbleibendes Bein beim Rutschen)
• Durchführung sequenziell in 4 Längsschnitten von ventral, lateral, dorsal und medial in ganzer Länge
  • Kortikalisunterbrechung = Fraktuverdacht

Mittelfuß-Frakturen

• POCUS bei Patient*innen > 14 Jahre zur Erstdiagnostik einsetzen
• Darstellung 1. und 5. Mittelfußknochen aus jeweils 3 Richtungen (dorsal, plantar und
  medial/lateral)
• Darstellung Mittelfußknochen 2 bis 4 in 2 Schnitten (dorsal und plantar), bei Unsicherheit in 4 Schnitten (jeweils 45° dorso-lateral, dorso-medial, plantarlateral und plantar-medial)
• Sensitivität von 80 – 97 % und Spezifität von 76 – 100 %

Stressfrakturen

• Ultraschall bei Frühzeichen von Stressfrakturen bei negativem Röntgenbefund einsetzen, dann ggf. weitergehende Bildgebung
• Ziel: exakte Darstellung der Kortikalis des betroffenen Röhrenknochen im Bereich des maximalen Schmerzpunktes in Längsrichtung (Kortikalis-Veränderungen wie Kortikalis-Unterbrechung, Wulst, kleines Extrafragment, Verdickung, Reverberationsartefakte
• Röhrenknochen von mehreren Seiten und in möglichst vielen Rotationsebenen im Bereich des Schmerzpunktes darstellen
• Linearschallkopf mit min. Frequenz von 12 MHz, besser 16 – 18 MHz und mehr
• Kortikalis muss senkrecht vom Schallstrahl getroffen werden
• Sensitivität von 43 – 99 % und Spezifität von 13 – 79 %

Frakturdislokation

• Sonografie bei dislozierten Frakturen der langen Röhrenknochen an oberen Extremitäten bei Patient*innen zwischen 1 – 15 Jahren (Wachstumsphase) initial nur bedingt einsetzbar; im Verlauf erwägbar
• Sonografie bei dislozierten Frakturen am Ellenbogengelenk in Wachstumsphase initial nur bedingt einsetzbar; im Verlauf erwägbar
  • Sonografie erkennt dislozierte Frakturen sicher, Röntgen ist aber weiterhin Goldstandard
  • Sonografie von Vorteil bei disloziertem Abriss des überwiegend noch knorpligen Epikondylus ulnaris/radialis und Frakturen des noch nicht ossifizierten Radiuskopfes
• Sonografie bei Frakturen der langen Röhrenknochen bei Erwachsenen erwägen
  • Dislokationsgrad gut bestimmbar
  • höhere Sensitivität hinsichtlich der Frakturverschiebung als Röntgen
• Sonografie bei Mittelfußfrakturen bei Jugendlichen >14 Jahre und Erwachsenen durchführen
• Darstellung wie üblich in Längsachse in min. 2 senkrecht aufeinander stehenden Schnitten (besser 4)
  • Kortikalis auf ganzer Bildbreite sichtbar!
  • Schnitt mit größter Achsabweichung suchen (Gefahr der Unter- im Vergleich zur Überschätzung!!!)