Leitlinie „Polytrauma & Schwerveletzten-Behandlung“ der DGOU

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 01.07.2016
Ablaufdatum: 30.06.2021
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html

Einleitung lebensrettender Maßnahmen, zeitkritisches Vorgehen & Transport in geeignete Zielklinik stellen Weichen für weiteren Verlauf
Abwägung zw. „load and go“ und „stay and play“

Inhaltsverzeichnis

4 min Präoxygenierung vor Intubation
- ggf. Präoxygenierung durch Ketamin-Gabe erleichtern
Intubation nur durch trainiertes und erfahrenes Personal
Vorhalten von Atemwegsalternativen; mit schwierigem Atemweg zu rechnen
- nach zwei Intubationsversuchen Wechsel zu altern. Methode
Überwachung mittels EKG, RR-Messung, Pulsoxymetrie und Kapnografie
- Kapnografie zur Lage-, Dislokations-, Beatmungskontrolle
- Normoventilation anstreben
temporäres Aufheben der HWS-Immobilisation zur Intubation
Verwendung von Videolaryngoskopie
Standard-„Rapid Sequence Intubation“ (RSI)-Protokoll (Fentanyl 0,1 mg + Midazolam 0,1 mg/kgKG + Succinylcholin 1,5 mg/kgKG)
- bei frustraner ETI erstmal wieder Maske-Beutel, dann Alternative (Notfallkoniotomie stellt Ultima Ratio dar!!!)
Beatmung mit mit kleinen Tidalvolumina (6 ml/kgKG)

bei polytraumatisierten Patienten mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz < 6) präklinisch Notfallnarkose, endotracheale Intubation und Beatmung durchführen
bei polytraumatisierten Patienten bei folgenden Indikationen präklinisch Notfallnarkose, endotracheale Intubation und Beatmung durchführen:
- Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax
- schweres SHT (GCS < 9)
- traumaassoziierte persistierende hämodynamische Instabilität (RRsys < 90 mmHg, altersadaptiert bei Kindern)
- schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29, altersadaptiert bei Kindern)

grundsätzlich permissive Hypotension
Normotension bei Patienten mit SHT
keine Volumentherapie, wenn kein Hinweis auf Volumenmangel
Anlage von min. einem venösen Zugang
Einsatz von balancierten, isotonen, kristalloiden Lösungen
- ggf. hypotone Lösungen bei stumpfen Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen (auch bei Patienten mit SHT)
- wenn Kolloide, dann eher Gelantine

Untersuchung Thorax auf Verletzungen (IPAP) und Auszählung AF
V.a. Pneumo-/Hämatothorax bei einseitig abgeschwächtem/fehlendem Atemgeräusch
V.a. Spannungspneu bei einseitig abgeschwächtem/fehlendem Atemgeräusch sowie Vorliegen typischer Symptome (respiratorische oder zirkulatorische Störungen)
- diagnostizierter Spannungspneu sollte entlastet werden
- einmalige Nadeldekompression mit 14G/12G-Nadel mit aufgesetzter Spritze unter Aspiration im 2. ICR medioclavikulär oder 4./5. ICR mittlere/vordere Axillarlinie (Stahlmandrin ein wenig zurückziehen) mit anschließender Eröffnung des Pleuraspaltes mit oder ohne Thoraxdrainage (Minithorakotomie)
Thoraxdrainage im 4.-6. ICR vordere bis mittlere Axillarlinie oder 2.-3. ICR medioclavikulär; vorher Hautdesinfektion, dann ggf. Lokalanästhesie, dann mit Skalpell horizontale ca. 4-5 cm lange Hautinzision über der Rippe, die den zu punktierenden ICR unten begrenzt, dann stumpfes Freipräparieren, dann Finger einführen in Pleuraspalt

Normotension mit RR sys. nicht kleiner als 90 mmHg
SpO2 > 90 % anstreben
wiederholende Dokumentation von Bewusstseinslage, Pupillenfunktion und GCS
herausgeschlagene Zähne/Zahnfragmente feucht gelagert zur Replantation ins Traumazentrum mitnehmen
bei Verdacht auf erhöhten ICP (Einklemmungszeichen wie Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung) Hyperventilation (ca. 20/min) und hypertone VEL
perforierende Gegenstände belassen, ggf. vorsichtig kürzen
Normoxie, Normokapnie und Normotonie anstreben
Intubation bei insuffizienter Spontanatmung und bei Bewusstlosigkeit + Spontanatmung
Einweisung in Klinik mit Neurochirurgie

Durchführung gezielter körperlicher Untersuchung, inklusive der Wirbelsäule und der mit ihr verbundenen Funktionen
bei Bewusstlosigkeit bis zum Beweis des Gegenteils: WS-Trauma
HWS bei schneller & schonender Rettung manuell oder mit Zervikalstütze immobilisieren (Ausnahme: Sofortrettung)
NEXUS-Kriterien (negativ = HWS-Verletzung unwahrscheinlich)
- Bewusstseinsstörung
- neurologisches Defizit
- Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann
- Intoxikation
- Extremitätentrauma
Schaufeltrage und Spineboard sind Rettungsmittel
Zervikalstütze + Vakuummatratze = volle Immobilisation
Zervikalstütze bei SHT abwägen, alternativ OK-Hochlagerung in Vakuummatratze mit zusätzlicher Fixierung des Kopfes in der Vakuummatratze
Transport möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit in Klinik mit Wirbelsäulenchirurgie

primäre Versorgung stark blutender Extremitätentraumata ohne Zeitverzögerung
Ruhigstellung verletzte Extremität vor Bewegung/Transport
- proximales & distales Gelenk mit einbeziehen
- Dokumentation der Ruhigstellung, ggf. Fotodokumentation
Reposition grob dislozierter Frakturen & Luxationen, vor allem bei begleitender Ischämie der betroffenen Extremität/langer Rettungszeit
offene Frakturen von Verschmutzung grob reinigen & steril verbinden
aktive Blutungskontrolle nach Stufenschema: manuelle Kompression -> Kompressionsverband –> Tourniquet
- ggf. Ergänzung durch Hämostyptika
- Indikationen Tourniquet
  - lebensgefährlichen Blutungen/multiple Blutungsquellen an einer Extremität
  - Nichterreichbarkeit der eigentlichen Verletzung
  - mehrere Verletzte mit Blutungen (MANV)
  - schwerer Blutung der Extremitäten bei gleichzeitigem kritischen A-, B- oder C-Problem
  - Unmöglichkeit der Blutstillung durch andere Maßnahmen
  - schwere Blutungen an Extremitäten bei Zeitdruck unter Gefahrensituationen
Amputate grob reinigen und in sterile, feuchte Kompressen wickeln (nur indirekte Kühlung!)
regelmäßige Überprüfung der peripheren DMS

RR sys. < 90 mmHg (altersadaptiert bei Kindern) nach Trauma
Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf-Hals Region
Vorliegen von Schussverletzungen der Rumpf-Hals-Region
GCS unter 9 nach Trauma
Atemstörungen/Intubationspflicht nach Trauma
Frakturen von mehr als 2 proximalen Knochen
instabiler Thorax
Beckenfrakturen
Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße
Querschnittsverletzung
offene Schädelverletzungen
Verbrennungen > 20 % und Grad ≥ 2b
Sturz aus über 3 Metern Höhe
Verkehrsunfall (VU) mit Frontalaufprall mit Intrusion von mehr als 50 – 75 cm, einer Geschwindigkeitsveränderung von delta

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