Leitlinie „Sepsis – Recognition and emergency management in children“ des CHQ (UPDATE 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 21.02.2023
Ablaufdatum: 21.02.2026
Quelle/Quelllink: https://www.childrens.health.qld.gov.au/qpec-statewide-guidelines/

Grundsätzliches

• frühzeitige Erkennung und Behandlung ist unerlässlich, idealerweise innerhalb von 60 Minuten nach der Vorstellung
• bei jedem Kind mit akuter Erkrankung oder neu aufgetretener Organfunktionsstörung an Sepsis denken
• Diagnose basiert auf klinischer Beurteilung, unterstützt durch Laborbefunde
• Sterblichkeitsrate bei unbehandeltem septischen Schock: > 80 %
• Sterblichkeitsrate bei behandeltem septischen Schock: 15 – 20 %

Definitionen

• pädiatrische Sepsis
  • lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer dysregulierten Reaktion des Wirts auf eine Infektion
  • Syndrom, beeinflusst durch Erreger-Wirt-, Zeit-, Umwelt- und Gesundheitssystemfaktoren
  • häufigste Krankheitserreger: Bakterien, aber auch Viren- oder Pilzinfektionen
• septischer Schock
  • tiefgreifende Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselstörung verbunden mit höherem Sterberisiko
  • finalisiert in kardiovaskulärer Organdysfunktion, bei der die Hypotonie bei Kindern ein spätes und oft prä-terminales Zeichen ist
• toxisches Schocksyndrom
  • potenziell lebensbedrohliche Untergruppe
  • verursacht durch Superantigene von Toxin produzierenden Stämmen des Staphylococcus aureus oder Streptococcus pyogenes

Risikofaktoren (hohes Sepsisrisiko)

• Neugeborene und Frühgeborene
• Patient*innen mit geschwächtem Immunsystem
  • nicht immunisiert oder unvollständiger Impfstatus
  • maligne Erkrankungen und/oder Chemotherapie
  • Asplenie (chirurgisch oder funktionell, z.B. Sichelzellenkrankheit)
  • langfristige Steroideinnahme
  • immunsuppressive Arzneimitteltherapie
• kürzliche chirurgische Eingriffe (innerhalb von 6 Wochen)
• intravenöser Drogenkonsum in der Freizeit
• Verweilkanäle oder Katheter ohne regelmäßige Wechsel
• kürzlich stationär aufgetretene Sepsis (innerhalb von 6 – 12 Wochen)

Symptome

Sepsis

• Erscheinungsbild variiert je nach Alter
• bei Säuglingen und Neugeborenen
  • häufig unspezifische Symptome wie Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme und/oder Atemstillstand
• bei älteren Kindern
  • identifizierbare Infektionsquelle
  • Fieber oder Hypothermie
  • Übelkeit und/oder Erbrechen
  • anhaltende Tachykardie, meist bei gleichzeitiger Hypotonie
  • Bewusstseinsveränderung
  • verminderte periphere Durchblutung
  • Schmerzen ohne erkennbare Ursache
• Krampfanfälle bei schweren Verläufen
• ggf. auffälliger marmorierter, purpurner Ausschlag
• schwere Tachypnoe, erhöhte Atemarbeit
• Dyspnoe, Grunzen/Giemen, schwaches Schreien
• Atemstillstand
• Anzeichen einer mittelschweren bis schweren Dehydrierung

septischer Schock („Weiterentwicklung“ der Sepsis)

• von erweiterten Blutgefäßen und starkem Puls bis zu kalten, marmorierten Kindern
• ggf. auch Normotonie; Hypotension ist ein spätes und oft letztes Anzeichen für einen septischen Schock bei Kindern
• Schock mit Vasokonstriktion (häufiger bei jüngeren Kindern)
  • distributiver Schock mit Capillary Leak, Vasokonstriktion und relativer Myokarddepression
  • kalte Peripherie und verlängerte Rekap-Zeit
  • Tachykardie; relative Bradykardie ist präterminales Zeichen
  • RR bleibt lange normoton aufrechterhalten
• Schock mit Vasodilatation (häufiger bei älteren Kindern und Erwachsenen)
  • Verteilungsschock mit Vasoplegie, Capillary Leak und häufig erhaltener Herzfunktion
  • schnelle Rekap-Zeit (aufgrund Vasoplegie bei niedrigem systemischen Gefäßwiderstand und Blutdruck)
  • kräftiger peripherer Puls bzw. hoher Pulsdruck (Hinweis auf niedrigen Blutdruck)
  • Progression zu niedrigem Herzzeitvolumen
  • Tachykardie; relative Bradykardie ist präterminales Zeichen
• Präsentation des Kinders hat keinen Einfluss auf Behandlung oder Art der inotropen Unterstützung

toxisches Schocksyndrom

• hohes Fieber
• Erbrechen
• Durchfall
• Myalgien
• Verwirrung
• Kollaps
• i.d.R. ausgedehnter erythematöser Ausschlag

Anzeichen für unzureichende Perfusion mit Endorganschäden

• Bewusstseinszustand
  • zunehmende Lethargie, Schläfrigkeit oder Benommenheit
  • häufig Unruhe und/oder Agitiertheit (CAVE: Verwechslung mit „lebhaftem Kind“)
  • Reizbarkeit und/oder Apnoen bei Säuglingen
  • elterliche Besorgnis über Verhaltensveränderung als starker Indikator
• Haut
  • Temperaturgefälle vom Körperkern zu den Extremitäten
  • fleckige Farbe
  • verlängerte Rekap-Zeit
  • purpurner Ausschlag und/oder petechiale Einblutungen (Purpura fulminans = weit verbreiteter, nicht blasser, purpurner Ausschlag; klassischerweise bei Meningokokkämie, aber auch bei schwerer Sepsis durch Pneumokokken)
• kardiovaskuläre Symptome
  • Tachykardie als eines der ersten Anzeichen
  • Anzeichen Herzinsuffizienz (Hepatomegalie, Galopprhythmus und gestaute Halsvenen) mit Myokarddepression
• pulmonale Symptome
  • Tachypnoe und ggf. Kussmaul-Atmung (Gegenregulation zu metabolischer Azidose/Laktatazidose)
  • ARDS mit fortschreitender Verschlimmerung der Atemnot (Tachypnoe, erhöhte Atemarbeit), Hypoxie und fokalen Brustkorbzeichen (verminderte Atemgeräusche, inspiratorische Krepitationen)
• Nieren
  • verminderte Urinausscheidung

Anamnese & Diagnostik

• Erstdiagnose kann vage und unspezifisch sein, insbesondere bei Neugeborenen
• Diagnose nach klinischem Ermessen gestellt und durch Labortests unterstützt/bestätigt
  • kein einzelner Befund oder Test gilt alleine als diagnostisch wegweisend/abschließend
• Blutuntersuchung mit Blutkulturen und BGA mit Laktat und Glukose

Therapie (innerhalb der ersten 60 min)

• frühzeitige aggressive Behandlung mit den Zielen
  • Verringerung Tachykardie
  • Verbesserung periphere Durchblutung
  • Wiederherstellung normaler Bewusstseinszustand
• Airway
  • Atemwege des Patienten durch Lagerung und Atemwegshilfen freihalten
  • frühzeitige Intubation zur zusätzlichen Unterstützung der Atmung, zum Schutz der Atemwege bei Kindern, die grunzen, bewusstlos, trotz zusätzlichen Sauerstoffs hypoxisch oder im Schockzustand sind
  • PEEP-Beatmung, auch während Vorbereitung der Intubation
  • bei Intubation auf negativ-inotrope Medikamente wie Midazolam oder Propofol verzichten und Adrenalin bei Herz-Kreislauf-Stillstand bereithalten
    • 0,5 – 1mg/kg Ketamin und/oder 1 – 2 μg/kg Fentanyl und 1,2 mg/kg Rocuronium für RSI
    • Reduktion der Dosis der Einleitungsmedikamente bei einem Kind mit erheblichen kardiovaskulären Problemen (50% der gewichtsbezogenen Dosis)
  • Einlage nasogastrische Sonde erwägen, um Magenüberblähung zu vermeiden
• Breathing
  • hochdosierte O2-Gabe und/oder weitere Unterstützung der Atmung
• Circulation
  • Anlage von i.v.- oder alternativ i.o.-Zugang (Nabelvenenzugang bei Neugeborenen bis zu 2 Lebenswochen)
  • 10 – 20 mL/kg balancierter Vollelektrolytlösungen oder NaCl 0,9 % als Bolus (CAVE: hypotone Lösungen niemals als Bolustherapie verwenden)
    • Applikation in weniger als 5 min mit 50-ml-Spritze
    • Titrieren bis Reaktion: Senkung der Herzfrequenz und Verbesserung der Endorganperfusion
    • ggf. bei Bedarf wiederholen und auf Anzeichen einer Flüssigkeitsüberlastung achten
    • inotrope Unterstützung mit 0,1 μg/kg/min Adrenalin nach 60 min erwägen, wenn nach Gabe von 40 – 60 ml/kg VEL oder NaCl 0,9% keine Normophysiologie hergestellt ist bzw. jederzeit, wenn eine Hypotonie vorliegt (alternativ 0,1 μg/kg/min Noradrenalin oder 1 μg/kg Adrenalin als Push-Dose)
  • Breitband-Antibiotika-Therapie bei septischem Schock so schnell wie möglich (innerhalb einer Stunde; Golden Hour of Sepsis)
    • bei Sepsis ohne Schock am besten innerhalb von bis zu 3 h nach Erkennen
    • wenn i.v.-/i.o.-Zugang nach 60 min nicht etabliert, Gabe von 50 mg/kg Ceftriaxon i.m. (max 2 G); Antibiotika-Gabe i.v. führt ggf. aufgrund schlechterer Durchblutung nicht zur ausreichenden Verteilung)
  • 1 mg/kg Hydrocortison i.v. bei Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz
• Einweisungskriterien
  • Hypotension
  • reduziertes Bewusstseins trotz Flüssigkeitstherapie
  • Laktat > 2mmol/L oder nicht abnehmend
  • anhaltende Tachykardie
  • anhaltende Tachypnoe