FOAMio Politix – Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung

Mit der „Vierzehnten Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ veröffentlicht die Regierungskommission ihre letzte Stellungnahme und damit ihr Zielbild der stationären Versorgung über die aktuelle Krankenhausreform hinaus. Die wichtigsten Punkte aus der Stellungnahme und Empfehlung gibt es heute kurz und knapp mit einem „FOAMio Politix“-Beitrag. Die aus meiner Sicht relevanten Punkte für die Notfallmedizin sind fett markiert.

Ausgangs-/Problemlage

• demographischer Wandel führt zu einem sich zukünftig weiter verschärfenden Fachkräftemangel, der in verstärktem Maße die besonders personalintensive vollstationäre Gesundheitsversorgung beeinträchtigt
• demographische Entwicklung führt nicht nur zum Mangel an Fachkräften, sondern mit dem Älterwerden der Babyboomer-Generation auch zu gravierenden Herausforderungen für die medizinische und pflegerische Versorgung
• Deutschland hat mehr Krankenhausbetten und führt mehr vollstationäre Behandlungen pro Einwohner*in durch als fast jedes andere europäische Land (bisheriges Finanzierungssystem ist stark durch betriebswirtschaftliche Fehlanreize geprägt, z.B. Vergütung der Betriebskosten ausschließlich über durchgeführte Behandlungen)
• hohe Zahl an Krankenhäusern und Krankenhausbehandlungen und der Fachkräftemangel führen zu einer im europäischen Vergleich deutlich unterdurchschnittlichen Quote von ärztlichem und pflegerischem Personal pro im Krankenhaus behandelter Person (Personalmangel ist daher als relativer Mangel zu bezeichnen)
• Gesundheitsversorgung in Deutschland wird durch mehrere, besonders stark voneinander getrennte Sektoren erschwert (ineffiziente Doppelstrukturen, Schnittstellenproblemen etc.)
• Trennung der Sektoren, bei denen das Rettungswesen wiederum eigenen Sektor darstellt, trägt maßgeblich zur Fehlsteuerung von Notfallpatient*innen bei (Notaufnahmen vielfach durch Patient*innen überlastet, die nicht die besonderen Ressourcen eines KH benötigen)
• Anteil von Patient*innen in den Notaufnahmen, die anschließend vollstationär aufgenommen werden, liegt deutlich über dem Anteil in europäischen Nachbarländern, was ein Hinweis auf ökonomische Fehlanreize für vollstationäre Behandlungen und auf unzureichende ambulante Strukturen für Akutversorgung sein kann
• sektorale Trennung in Verbindung mit hoher Zahl an KHs, KH-Betten und vollstationären Behandlungen trägt maßgeblich dazu bei, dass Deutschland, sowohl pro Kopf der Bevölkerung (neben Schweiz & Norwegen) als auch gemessen am prozentualen Anteil am BIP, die höchsten Ausgaben für die Gesundheitsversorgung aller europäischen Länder hat
• hohe Ausgaben für KH-Behandlungen resultieren im europäischen Vergleich nicht aus überdurchschnittlichen Preisen, sondern aus sehr hohen stationären Fallzahlen und weit überdurchschnittlicher Häufigkeit, mit der bestimmte Eingriffe im KH durchgeführt werden
• prozentualer Anteil am BIP, der für die Gesundheitsversorgung in Deutschland aufgewendet wird, ist seit Anfang der 1990er-Jahre immer weiter gestiegen (Entwicklung hat zu kontinuierlich steigenden Sozialabgaben geführt)
• neue Arzneimittel und andere medizinische und medizintechnische Innovationen haben in den vergangenen Jahren zu gravierenden Ausgabensteigerungen geführt
• Auslastung der somatischen Krankenhausbetten ist seit der Coronapandemie auf noch gut 70 % zurückgegangen und hat das präpandemische Niveau nicht wieder erreicht –> Hinweis auf Überkapazitäten sowie auf wegen Personalmangels gesperrte Behandlungsbereiche
• einige medizinische Fachbereiche haben hingegen unzureichende Kapazitäten, zumindest regional oder saisonal, etwa in der Kinder- und Jugendmedizin/-psychiatrie
• beständig wachsende Zahl an gesetzlichen oder behördlichen Vorgaben & Auflagen, etwa für Bauten, Hygiene, Sicherheit oder Berichtspflichten, und der steigende Aufwand für Prüfungen durch den Medizinischen Dienst haben die KH-Kosten relevant erhöht
• durch Tarifabschlüsse der letzten Jahre haben sich die Lohnkosten für die medizinisch Beschäftigten in den Krankenhäusern ebenfalls stark erhöht (Kostensteigerungen standen bislang nur teilweise und verzögerte Anpassungen der Erlöse gegenüber)
• all diese Entwicklungen und geringe Bettenauslastung im noch ausschließlich fallzahlabhängigen System der Behandlungskostenfinanzierung tragen zusammen mit der unzureichenden Finanzierung der Investitionskosten durch die Bundesländer maßgeblich zu finanziellen Schwierigkeiten eines Großteils der Krankenhäuser bei
• Investitionsmittel der Bundesländer, mit denen diese nach dem KHG die Investitionskosten der Krankenhäuser finanzieren sollen, haben sich seit Anfang der 1990er-Jahre sowohl bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt als auch bezogen auf den Anteil an den Erlösen der Krankenhäuser mehr als halbiert (bei weitem nicht ausreichend, um den tatsächlichen Investitionsmittelbedarf der Krankenhäuser abzudecken)
• Übermaß an Bürokratie hält das knappe medizinische/pflegerische Fachpersonal von der direkten Patientenbehandlung ab, ist ineffizient, verursacht unnötige Kosten, führt zu beruflicher Unzufriedenheit und negativen Auswirkungen auf die Arbeitsqualität
• Pflegeberufe und andere Gesundheitsberufe jenseits der Ärzteschaft haben im Vergleich zu anderen Ländern in Deutschland geringe eigenständige Handlungskompetenzen, Verantwortlichkeiten und Rechte angesichts des in erheblichem Umfang bestehenden Arztvorbehalts
• trotz der Spitzenausgaben für Gesundheit liegt Deutschland bei maßgeblichen Parametern der Gesundheitsqualität nur im europäischen Mittelfeld oder darunter
• Tatsache, dass ein Großteil der dt. KHs klein ist (67 % der KHs haben weniger als 300 Betten), trägt angesichts der für viele Behandlungen wissenschaftlich gesicherten Zusammenhänge zw. Häufigkeit der Durchführung und Ergebnisqualität – neben verschiedenen anderen Faktoren – mutmaßlich zu unbefriedigenden Ergebnissen in der Gesundheitsqualität bei
• ausufernde, kleinteilige, teils widersprüchliche und nicht harmonisierte Vorgaben von qualitätssichernden Maßnahmen für einzelne Leistungen ohne entsprechende Berücksichtigung bei der KH-Planung befördern die ausufernde Bürokratie

bereits initiierte Reformschritte

• Einführung tagesstationäre Behandlung und Hybrid-DRGs (Ziel: Überwindung der Sektorengrenzen) –> leider wird von den meisten KHs hiervon bislang noch kaum Gebrauch gemacht (Gründe: Sorge bzgl. Ablehnung der Vergütung, Angst vor Haftungsproblemen etc.)
• Einführung Hybrid-DRGs (Ziel: Überwindung der Sektorengrenzen)
• Initiierung der flächendeckenden Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA)
• zusätzliche Unterstützung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen und die Geburtshilfe, um auf die Gefährdung einer flächendeckenden Versorgung in beiden Fächern und auf die besonderen Schwierigkeiten der beiden Fächer im gegenwärtigen Finanzierungssystem zu reagieren
• Beschluss der mit dem KHVVG verabschiedeten Krankenhausreform
  • Abkehr von einer sich lediglich an Fachabteilungen ohne einheitliche Strukturvorgaben orientierenden Krankenhausplanung durch die Bundesländer hin zu einer Planung nach den von der Regierungskommission empfohlenen Leistungsgruppen
  • Einführung einer Vorhaltevergütung, die zum Start ca. 60 % des bisherigen DRG-Volumens ausmachen wird –> fundamentale Abkehr von einer rein an der Fallmenge orientierten Vergütung der Behandlungskosten
  • Ermöglichen der Umwandlung kleinerer KHS in sektorenübergreifende Einrichtung (Level Ii-KHs)
  • Krankenhaustransparenzgesetz mit Bundes-Klinik-Atlas –> bietet der Bevölkerung gute Orientierung bei der Einordnung von Krankenhäusern
  • Stärkung der Universitätskliniken für ihre besonderen Aufgaben in der Krankenversorgung (u.a. Zuschläge für die spezielle Vorhaltung von Leistungen und e Koordinierungs- & Vernetzungsaufgaben)
  • Zentralisierung und Konzentration von komplexeren Behandlungen in größeren Zentren durch sukzessive Anpassung der Landeskrankenhausgesetze und Neugestaltung der Landeskrankenhauspläne unter Zuweisung der neuen Leistungsgruppen
  • Entwicklung eines digitalen Planungs- und Folgenabschätzungstools zur Unterstützung der Bundesländer, dass bei der Konzentration und Zentralisierung von Leistungsangeboten Versorgungslücken entstehen
  • erstmalige durchgehende Vorgabe von Strukturqualitätsvoraussetzungen

Zielbild einer zukünftigen Krankenhausversorgung

sektorenübergreifende und bevölkerungsbezogene regionale Planung

• Einteilung Deutschlands in getrennt zu beplanende Gesundheitsplanungsregionen
• Entwicklung von bevölkerungsbezogenen Bedarfskennzahlen für die verschiedenen medizinischen Fächer und Teilbereiche
• gemeinsame Planung der bisherigen ambulanten und stationären Bereiche
• Etablierung regionaler Planungsgremien, die die spezifischen Besonderheiten vor Ort kennen

settingunabhängige Behandlung

• Überwindung von starren Behandlungssettings (ambulant; stationär; teilstationär; aufsuchend)
• Vermeidung ambulant-stationärer Doppelstrukturen

Ausgestaltung der Gesundheitsplanungsregionen

• Rückgrat einer zukünftigen Krankenhausversorgung sollen größere Krankenhäuser der Regel- und Schwerpunktversorgung darstellen (Level II-Krankenhäuser)
• große Maximalversorger, inkl. Universitätskliniken (Level III(U)) erfüllen alle Aufgaben eines Level II-KH und müssen darüber hinaus seltene, hochkomplexe & innovative Behandlungen sowie Koordinierungs-, Vernetzungs- & Beratungsaufgaben erfüllen und ferner besondere Vorhaltungen für Pandemien oder andere Krisensituationen bereithalten
• kleinere KHs der Grundversorgung (Level I) haben in Gegenden Bedeutung, in denen ein Level II-KH aufgrund dünner Besiedelung überdimensioniert wäre
• sektorenübergreifende Versorgungseinrichtunge (Level Ii-KHs) kommt in den Gesundheitsplanungsregionen eine wichtige Aufgabe zu, die sich in ihrem Schwerpunkt je nach urbanem und ländlichem Raum unterscheidet (ländlich: Sicherstellung der bereits heute oft lückenhaften ambulanten Versorgung, stationäres Angebot zur wohnortnahen pflegerischen oder medizinischen Behandlung von Erkrankungen mit begrenzter Komplexität; urban: Angebote für ambulantes Operieren und Übernahme der Weiterbehandlung nach initialer Behandlung in KHs höheren Levels)
• Übernahme der Aufgaben der ambulanten und aufsuchenden pflegerischen Behandlung durch fachlich eigenständig tätige Leistungserbringer (z.B. Advanced Practice Nursing)
• umfassende digitale Vernetzung eines zukünftigen dt. Gesundheitssystems mit einheitlichen Standards und hohem Sicherheitsniveau

Primärarztsystem

• Initierung eines Primärarztsystems, in dem Primärärzt*innen wohnortnah und ohne Zugangsbeschränkungen erreichbar sind und ihrerseits per Überweisung den Zugang zu anderen Fachärzten oder KHs steuern (hierzu zählen auch Pädiater*innen, Gynäkolog*innen und Psychiater*innen)
• Stärkung der Gesundheitskompetenz der Bevölkerung mit besserem Patient*innen-Selbstmanagement (z.B. öffentlicher Gesundheitsdienst, breit angelegte Aufklärungskampagnen, Schulfach Gesundheitskompetenz und regelmäßige Schulungen in Betrieben; Selbstmanagement der Bevölkerung im Krankheits-, Erste-Hilfe- oder Notfall, um Unter-, Über- & Fehlversorgung zu vermeiden)

Indikationsqualität

• weit überdurchschnittliche einwohnerbezogene Fallzahl lässt sich dabei nicht vorrangig auf eine höhere Morbidität der Bevölkerung in Deutschland zurückführen
• Hinterfragen der Angemessenheit der Indikationsqualität im dt. Gesundheitssystem (Frage nach Indikation, Zugänglichkeit und Finanzierung durch das Solidarsystem)
• Führen der längst überfälligen, breit angelegten Diskussion über die Frage, welche Untersuchungen und Behandlungen in welchen Konstellationen auch zukünftig zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören sollen und welche nicht, um Konkurs des solidarischen Finanzierungssystems oder kurzfristige und unzureichend durchdachte Ad hoc-Einschränkungen des Leistungsrechts zu verhindern
• Forderung nach der gebotenen „Eigenverantwortung“ der Versicherten (§ 1 SGB V) kann eine größere Bedeutung gewinnen
• konsequenter Abbau ökonomischer Fehlanreize für medizinisch nicht zweifelsfrei indizierte Behandlungen (Reduktion der DRGs auf circa 40 % im Rahmen der Einführung der Vorhaltevergütung mit der Krankenhausreform ist ein wichtiger Schritt in diese Richtung)
• systematische Prüfung auf evidenzbasierter Grundlage, welche Patient*innen von auffällig häufig durchgeführten Behandlungen tatsächlich individuell profitieren, im Sinne der Quartärprävention (Erkennen und Vermeiden von unnötigen medizinischen Maßnahmen, Übermedikalisierung und Überversorgung)
• Maßnahmen zur Förderung einer größeren Verbreitung und Beachtung von Patientenverfügungen (Advance Care Planning)
• systematische Aus- und Weiterbildung der Ärzt*innen zu den schwierigen Fragen einer Therapiebeendigung oder Nichteinleitung (z.B. regelhaftes Einbeziehen von Ethikkomitees, die an jedem KH existieren sollten)
• Zweitmeinungen, wie sie nach § 27b SGB V nur für einige Indikationen vorgesehen sind, und Indikationsboards für definierte Eingriffe sind weitere geeignete Instrumente zur Verringerung von Überversorgung
• Streichung des Zahlungsanspruchs für nicht indizierte Behandlungen und nicht angezeigte Doppeluntersuchungen
• dringend erforderliche Reform des Notfall- und Rettungsdienstwesens hat das Potenzial, die Indikation für KH-Behandlungen deutlich zu verbessern und die Notaufnahmen der Kliniken zu entlasten, indem die Versorgung von Notfallpatient*innen deutlich systematischer gesteuert wird und die Patient*innen nur noch dann ins KH geleitet werden, wenn sie die besonderen Mittel eines KHs benötigen
• breit angelegte Präventionsstrategien, die alle evidenzbasierten Bereiche der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention umfasst, um den mit der demographischen Entwicklung klar absehbaren zusätzlichen Herausforderungen zu begegnen
• umfassendes Konzept zum Innovationsmanagement (Finanzierbarkeit im Gesamtsystem der GKV in den Blick nehmen, dabei Innovationen auch zukünftig ermöglichen und fördern sowie beachten, welche Kosten durch Innovationen möglicherweise eingespart werden können)
• spürbare Reduzierung und gezielte Anpassung des in einigen Bereichen zu umfangreichen Leistungskatalogs

Finanzierung und Qualitätssicherung

• Ziel eines reformierten Gesundheitssystems muss sein, dass die Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur noch im gleichen Maße steigen wie die Grundlohnrate, also die Einnahmen der GKV durch die Beiträge von Arbeitnehmer*innen und Arbeitgeber*innen
• gesicherte, bedarfsgerechte Versorgung in Krankheits- und medizinischen Notfällen für alle Einkommensschichten der Bevölkerung ist eine Voraussetzung für den Erhalt von sozialem Frieden und Demokratie
• Entwicklung eines Qualitätsbezugs für einen Teil der Vergütung, wobei sich für die Vorhaltevergütung vorrangig ein Bezug zur Struktur- und eventuell Prozessqualität und für die Vergütung der Leistungen vorrangig ein Bezug zur Ergebnisqualität anbieten (Value-based Healthcare; Orientierung der Vergütung an der Ergebnisqualität gelingt nicht für alle Behandlungen gleichermaßen gut)
• gesetzlich verankertes Gesamtkonzept für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement als integraler Bestandteil eines Krankenhauswesens der Zukunft ist zentrales Instrument zur Verbesserung von Morbidität und Mortalität in Deutschland
• Beendigung der unzureichenden Investitionskostenfinanzierung der KHs

Bereiche mit strukturellen Besonderheiten

• Pädiatrie muss bei insgesamt sehr viel weniger Patient*innen ähnliche Vielfalt an Spezialisierungen vorhalten wie Erwachsenenmedizin, was eine große Breite unterschiedlich spezialisierten Fachpersonals und eine aufwändige Infrastruktur beinhaltet
• im Bereich Kinder- und Jugendchirurgie werden teilweise hochgradig spezialisierte und risikobehaftete Eingriffe vorgenommen, sodass es eine abgestufte Vorhaltung mit einer flächendeckenden Allgemeinversorgung einerseits und ausgewiesenen Zentren andererseits braucht (z.B. seltene angeborene Fehlbildungen)
• an Standorten mit Geburtshilfe muss es eine neonatologische Versorgungskompetenz geben (flächendeckendes Konzept von perinatalmedizinischen Kompetenzverbünden)
• regionale Globalbudgets (Regionalbudgets) für die Psych-Fächer „Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik“, um eine settingunabhängige Vergütung in einer definierten Region zu realisieren, sodass die Behandlung flexibel ambulant, aufsuchend, tagesklinisch oder vollstationär durchgeführt werden kann

Regionalbudgets

• Initiierung weiterer Modellprojekte über Regionalbudgets für geeignete somatische Disziplinen um die Vergütung für die settingübergreifende Versorgung der Bevölkerung in einer definierten Region zu erproben (Abbau von Anreizen für nicht indizierte stationäre Behandlungen, Ermöglichen flexible Therapien nach den aktuellen Patientenbedürfnissen und Förderung präventiven medizinischen Handelns)