Leitlinie „Acute management of status epilepticus in adult patients“ der ICS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Intensive Care Society (ICS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 08.05.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1177/17511437251321338

Definitionen

• Status epilepticus (SE)
  • 5 oder mehr Minuten kontinuierliche Anfallsaktivität oder wiederholte Anfälle ohne zwischenzeitliche Wiedererlangung des Bewusstseins
• konvulsiver Status epilepticus (kSE)
  • epileptischer Anfall mit generalisierten rhythmischen Zuckungen der Extremitäten und Bewusstseinsstörungen, die die Kriterien für einen Status epilepticus erfüllen
• nicht-konvulsiver Status epilepticus (nkSE)
  • Status epilepticus ohne eine prominente (klinisch offensichtliche) motorische Komponente
  • Diagnose kann aufgrund der Vielfalt der klinischen Präsentation schwierig sein und hängt von EEG-Befunden ab
  • nkSE kann auf konvulsiven Status epilepticus folgen und ist wichtige behandelbare Ursache für ein Koma
  • nkSE äußert sich durch Bewusstseinsstörungen oder des Verhaltenänderung ggü. dem Ausgangszustand
• refraktärer Status epilepticus (rSE)
  • Status epilepticus, der auf die initiale medikamentöse Therapie (Benzodiazepin und Nicht-Benzodiazepin-Antiepileptikum) nicht anspricht und die ITS-Aufnahme und i.v.-Anästhesie zur Unterdrückung der Krampfanfälle erfordert
• superrefraktärer Status epilepticus (srSE)
  • Status epilepticus (SE), der trotz adäquater kontinuierlicher i.v.-Anästhesie über mehr als 24 Stunden anhält oder wiederkehrt
  • echter srSE tritt häufig bei zugrunde liegenden neurologischen Erkrankungen auf, z.B. bei Autoimmunenzephalitis
• neu aufgetretener refraktärer Status epilepticus (NORSE)
  • klinisches und keine spezifische Diagnose
  • zu stellen bei Patient*innen mit rSE ohne vorbestehende Epilepsie oder relevante neurologische Erkrankung
• fieberbedingtes Epilepsiesyndrom (FIRES)
  • Unterkategorie des NORSE, der eine vorausgegangene fieberhafte Erkrankung erfordert, wobei das Fieber 1 – 14 d vor dem Beginn des rSE auftreten muss
  • CAVE: zum Zeitpunkt der Anfälle kann kein Fieber vorliegen
• nicht-epileptische Anfallsstörung (NEAD)
  • auch bekannt als dissoziative oder psychogene Anfälle, besser psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES)
  • Erkrankung, bei der Betroffene Episoden erleben, die epileptischen Anfällen ähneln, aber keine physische Ursache in Form abnormaler elektrischer Aktivität im Gehirn haben

Management

• Stufe 1 – stabile Patient*innen (0 min)
  • ABC und BZ-Check/-Therapie
• Stufe 2 – Notfallmedikation (0 – 15 min)
  • bis zu 4 mg Lorazepam i.v. oder bis 10 mg Midazolam buccal
  • bei Nicht-Sistieren Wdh. nach 5 – 10 min
• Stufe 3 – nicht-sedierende Antiepileptika (in Abhängigkeit der Patient*innen; 15 – 30 min)
  • 60 mg/kg Levetiracetam (max. 4500 mg)
  • 20 mg/kg Phenytoin (max. 2000 mg)
  • 40 mg/kg Natriumvalproat (max. 3000 mg)
  • bei Nicht-Sistieren RSI und Vorgehen gemäß Stufe 4
• Stufe 4 – Sedierung (30 – 60 min)
  • Intubation der Patient*innen
  • Start einer kont. Propofol-Infusion (≤ 4 mg/kg/h) und Transport auf die ITS
  • ggf. alternatives Sedativa in Betracht ziehen
• Stufe 5 – Management des superrefraktärer Status epilepticus (> 60 min)
  • falls verfügbar, EEG-Überwachung fortsetzen
  • sicherstellen, dass die Dosierung nicht-sedierender Antiepileptika optimiert ist/wird
  • Sedierungsgrad erhöhen

allgemeine Empfehlungen

• frühzeitige intensivmedizinische Beurteilung, wenn die Patient*innen nach maximaler Dosis von Benzodiazepinen und adäquater Dosis eines nicht-sedierenden Antiepileptikums nicht aufhören zu krampfen
• kontinuierliches Elektroenzephalogramm (EEG) für Patienten mit anhaltender Bewusstseinstrübung, RSE oder srSE empfohlen –> Verlegung in regionales Neuro-Zentrum, wenn EEG nicht möglich
• Langzeitbehandlung mit Antikonvulsiva parallel zur Notfallbehandlung (jede bestehende Therapie in voller Dosis fortsetzen und jede kürzlich erfolgte Dosisreduktion rückgängig machen)
• nach Möglichkeit die Medikamentenspiegel bei der Aufnahme messen (CAVE: keine Dosen auslassen, während auf die Meldung des Spiegels gewartet wird)
  • wenn Nichteinhaltung der Medikamenteneinnahme vermutet wird, erneute Gabe eines der Notfallmedikamente gemäß des Algorithmus in Betracht ziehen
• neurologisches Konzil bei Patient*innen mit RSE oder SE unklarer Ursache (idealerweise innerhalb von 24 h nach ITS-Aufnahme)
• bei Patient*innen mit srSE Verlegung in Spezialzentrum dringend erörtern und, wenn möglich, durchführen

Indikationen für ITS-Einweisung

• SE, der zur Beendigung eine Intubation und Beatmung erfordert
• Bewusstseinszustand bleibt nach Beendigung der Krampfanfälle so stark eingeschränkt, dass Schutzreflexe beeinträchtigt sind
• Atemdepression nach Anwendung von Notfallmedikamenten (v.a. bei Benzodiazepine), die nicht sicher auf der Normalstation behandelt werden kann
• physiologische und metabolische Störungen der Patient*innen sind erheblich und erfordern Überwachung oder Therapie, die auf Normalstation nicht ordentlich gewährleistet werden kann

Beurteilungsprozess bei Aufnahme auf die Intensivstation

Beurteilung durch erfahrene Assistenzärzt*innen oder Fachärzt*innen für Intensivmedizin

• Airway
  • Sicherung des Atemwegs
• Breathing (lungenschonende Beatmung bei intubierten Patient*innen)
  • AZV: 6 – 8 mL/kg ideales Körpergewicht
  • Plateau-Druck: < 30 cmH2O
  • PEEP: > 5 cmH2O (titriert gemäß ARDS-Netzwerk PEEP-Skala)
  • Pa02-Zielwert: > 8 kPa
• Circulation
  • Aufrechterhaltung eines MAD von 65 mmHg durch optimale hämodynamische Steuerung
  • sorgfältige Überwachung des täglichen Flüssigkeitshaushalts
• Disability
  • keine routinemäßigen täglichen Sedierungsunterbrechungen durchführen
  • keine Leitlinien zur Blutzuckerkontrolle im Zusammenhang mit SE vorhanden, daher ist ein Blutzuckerwert von 145 – 216 mg/dL (8 – 12 mmol/L) eine pragmatische und wahrscheinlich sichere Wahl
• Gastrointestinaltrakt
  • frühzeitige enterale Ernährung anstreben, idealerweise innerhalb von 48 h
• Mikrobiologie
  • frühzeitige und aggressive Behandlung bei klinisch manifester Infektion wie Meningitis oder Enzephalitis
• Blutuntersuchungen (s.u.)

weitere allgemeine Untersuchungen bei Aufnahme

• Blutuntersuchungen (Blutbild und Gerinnungsstatus; Harnstoff und Elektrolyte, Leberfunktionswerte, Kalzium, Magnesium, Blutzucker; CRP; arterielle BGA und Laktat; periphere Blutkultur)
• Urin (Toxikologie, v.a. trizyklische Antidepressiva, Amphetamine, Kokain, Tramadol und einige NSAR, sowie Schwangerschaftstest)
• Bildgebung (Thorax-Röntgen; Kopf-CT; ggf. Kopf-MRT)
• Lumbalpunktion, sofern keine Kontraindikationen aufgrund der klinischen Untersuchung und der Ergebnisse des cCT vorliegen (Mikrobiologie: Zellzahl, Kulturen; Biochemie: Protein, Glukose; CAVE: Liquorprobe für spätere Analysen aufbewahren)
• weitere Diagnostik
  • EKG
  • Aufnahme-EEG bei bestehender Bewusstlosigkeit und nicht sichtbaren Krampfanfällen
  • Kreatinkinase (CK) ± Triglyceride bei Anwendung von hochdosiertem Propofol (> 4 mg/kg/h) oder Verdacht auf Rhabdomyolyse (v.a. bei jüngeren Patient*innen)

Labor- und bildgebende Kontrollen

• während Aufenthalts auf der pITS alle 6 Stunden Hämoglobinuntersuchung, bis sich die Vitalparameter normalisiert haben, unbeschadet anderer Kontrollen, die nach Ermessen der pädiatrischen Intensivmediziner*innen aufgrund von Verletzungen anderer Organe oder Systeme durchgeführt werden müssen
• bei stabilen und asymptomatischen Patient*innen, die auf Station oder andere Abteilungen aufgenommen wurden, ggf.Kontrolle 24 h nach Trauma/Aufnahme oder lediglich Überwachung der Vitalparameter fortsetzen
• keine Kontrollbildgebung bei stabilen und asymptomatischen Patient*innen während des Krankenhausaufenthalts oder danach (falls eine solche Untersuchung für notwendig erachtet wird, sollte sie keine unnötige Verlängerung des KH-Aufenthalts oder ungerechtfertigte Strahlenexposition zur Folge haben)