Leitlinie „Blast Injury – Ocular Trauma“ des EXTRACCT

veröffentlichende Fachgesellschaft: Explosive Weapons Trauma Care Collective (EXTRACCT)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 26.12.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1002/wjs.70204

Grundsätzliches

• Augenverletzungen betreffen überwiegend junge Männer (Verhältnis Männer zu Frauen 4:1 bis 2:1)
• Epidemiologie variiert zwischen und innerhalb von Ländern und Arbeitsunfälle treten häufiger in ländlichen Gebieten sowie dort auf, wo Augenschutz nicht vorgeschrieben ist, auf
• stumpfe Verletzungen sind weltweit die häufigste Ursache für Augenverletzungen
• etwa 20 % der Verletzungen sind auf Gewalttaten zurückzuführen
• Anatomie des Auges
  • Zone 1: Hornhaut
  • Zone 2: vordere Sklera vom Limbus bis zu den Ansätzen der geraden Augenmuskeln
  • Zone 3: Sklera hinter den Ansätzen der geraden Augenmuskeln

Patient*innenbeurteilung

• Untersuchung des Auges erst nach vollständige Erstuntersuchung mit Identifizierung und Behandlung lebens- oder extremitätenbedrohlicher Verletzungen
• systematisches Vorgehen bei der Untersuchung eines Augentrauma

• akuter Sehverlust ist beängstigend, daher erklären was man tut
• bei Verätzung des Auges Auge vor der Untersuchung spülen
• Patient*innen mit schweren Augentrauma stationär aufnehmen und zweimal täglich untersuchen, oder häufiger bei Veränderung der Symptomatik
• ambulante Patient*innen täglich untersuchen

allgemeine Behandlung

• Tetanusprophylaxe, bei penetrierenden Wunden, wenn Tetanusschutz möglicherweise nicht vollständig ist
• ggf. systemische oder topische Antibiotika und adäquate Schmerztherapie
• da Erbrechen den Augeninnendruck erhöht und Augenverletzungen verschlimmern kann, Patient*innen mit Antiemetika behandeln (4 – 8 mg Ondansetron dreimal tgl. p.o./i.v. 10 mg MPC dreimal täglich p.o./i.v. vorziehen)

Beschreibung der Verletzung

• Verletzungsmechanismus (CAVE: auf Risiko von offenen Augenverletzungen und intraokularen Fremdkörpern bei Verletzungen durch Schleifen, Metallsplitter oder Explosionen achten)
• Unversehrtheit des Augapfels
  • Klassifikation bzgl. geschlossenem (intakt) oder offenem (penetriert) Augapfel
  • Unterteilung geschlossener Augapfelverletzungen in Prellungen (stumpfe Verletzung ohne Wunde) und Lamellenrisse (Teilverletzung)
  • Unterteilung offener Augapfelverletzungen in Rupturen (vollständige Verletzung durch stumpfen Gegenstand) und Risswunden (vollständige Verletzung durch scharfen Gegenstand)
  • Schweregrad der Verletzung (Status Sehschärfe und Vorliegens eines relativen afferenten Pupillendefekts)
  • Verletzungszone (Ermittlung welche Strukturen des Auges verletzt wurden)

Notfälle, die das Sehvermögen bedrohen

chemische Augenschädigung

• Schädigung der Hornhaut, der Bindehaut und/oder des Augenlids durch Säuren oder Laugen
• typischerweise Augenschmerzen, ggf. mit verminderter Sehschärfe, nach Kontakt mit chemischen Flüssigkeiten oder Pulvern (z. B. Bleichmittel)
• nur Augenspülung kann weitere Verletzungen verhindern (zur Schmerzlinderung vor Spülung Gabe lokalanästhetischer Augentropfen, z. B. Tetracain; kein Lidocain)
• Trinkwasser, NaCl 0,9 % oder physiologische Elektrolytlösung (z. B. Ringer-Lösung) nutzen
• Nutzung von Sauerstoff-Nasenbrille, welche an Infusionsschlauch angeschlosen (Kanüle so auf Nasenrücken positionieren, dass jede Kanüle im inneren Augenwinkel aufliegt)
• alle Fremdkörper unter Augenlidern entfernen (umgestülptes Lid und/oder mit Wattestäbchen spülen)
• so lange spülen bis der pH-Wert wieder normal ist (Mesung mit Lackmuspapier oder Universalindikatorpapier unter dem Lid im Bindehautsack) –> falls keine pH-Wert-Messung möglich, mind. 3 L Spülflüssigkeit verwenden
• weitere Behandlungsoptionen umfassen topische Antibiotika, topische Zykloplegika zur Schmerzlinderung (Cyclopentolat 1 % dreimal täglich für 1 Woche), orale Schmerzmittel (z. B. Paracetamol/Ibuprofen) und sterile künstliche Tränen
• nach Rücksprache mit Augenärzt*in können manche Patient*innen von topischen Steroid-Augentropfen (0,1 % Dexamethason-Tropfen) profitieren (mind. viermal tgl.)
• bei schweren (v.a. alkalischen) Verletzungen folgende Behandlungen erwägen:
  • 200 mg Doxycyclin oral einmal täglich oder 250 mg Tetracyclin oral viermal täglich
  • topische Natriumcitrat- oder Kalium-/Natriumascorbat-Augentropfen 10 % stündlich, sofern verfügbar
  • 2 g Natriumascorbat (Ascorbinsäure, Vitamin C) oral viermal tgl.
• bei erhöhtem Augeninnendruck Antiglaukom-Medikamente erwägen (z.B. Timolol 0,5% zweimal tgl.)

orbitales Kompartmentsyndrom

• orbitales Kompartmentsyndrom = Blutungen zwischen dem Augapfel und den äußeren Augenmuskeln mit konsekutiver Komprimierung der Netzhautgefäße und Ischämie
• kann innerhalb von 90 min nach Verletzung zu dauerhaftem Sehverlust führen
• Auge ist typischerweise vorgewölbt und druckempfindlich (Augeninnendruck erhöht)
• Vorgehen bei lateraler Kanthotomie (Druckentlastung im Orbitalkompartiment)
  • Haut seitlich des Auges mit Lidocain 1 % +/− 1:200.000 Epinephrin betäuben
  • Pinzette in die laterale Lidfalte einführen und Haut 1 Minute lang abklemmen, um die Blutung zu reduzieren –> Pinzette anschließend entfernen
  • Schere in die laterale Lidfalte einführen und 1 cm langen Schnitt lateral in Richtung Orbitarand entlang der Linie machen, an der Sie die Klemme gesetzt haben
  • Unterlid mit der Pinzette zurückziehen, um untere laterale Lidbindehaut freizulegen und diese mit der Schere durchtrennen
  • bei erfolgreichem Kanthotomie zieht sich der Augapfel optisch in die Augenhöhle zurück (falls dies nicht der Fall ist, oberen Schenkel der lateralen Kanthalsehne durchtrennen)
  • falls Lidsehnen nicht sichtbar, diese ggf. mit der Schere ertasten (sollten sich gespannt und straff anfühlen wie eine „Gitarrensaite“)
  • nach lateraler Kanthotomie Pupillenreflexe und Sehschärfe prüfen, falls möglich den Augeninnendruck messen, prophylaktisch Antibiotika verabreichen
• wenn laterale Kanthotomie nicht lokal mgl., 500 mg Acetazolamid oral/i.v. als Einzeldosis, Auge schützen und unverzügliche Verlegung in eine Augenklinik

offene Bulbusverletzung (inkl. intraokulärer Fremdkörper)

• offene Bulbusverletzung = Verletzungen, bei der die gesamte Wandstärke des Augapfels betroffen ist
• penetrierende oder perforierende Verletzungen können mit intraokularem Fremdkörper einhergehen
• Bulbusruptur tritt meist posterior, hinter den Ansätzen der geraden Augenmuskeln, auf, sodass keine vordere Wunde sichtbar sein muss
• offene Bulbusverletzungen mitunter schwer zu erkennen, jedoch ist ein relativer afferenter Pupillendefekt häufig, und i.d.R. liegt eine Hyphäma vor
• Schweregrad der Verletzung feststellen und weitere Verletzungen durch Anlegen einer geeigneten, starren Schutzbrille verhindern
• Antiemetika sowie Antibiotika i.v./oral und topische Antibiotika mit Augenärzt*in besprechen
• Spülung ist kontraindiziert
• Fremdkörper oder vorfallendes Gewebe nicht entfernen/manipulieren
• Fremdkörper sind schwer zu erkennen
  • 30 % der intraokularen metallischen Fremdkörper im Röntgenbild nicht sichtbar
  • MRT bei V.a. metallischen Fremdkörper absolut kontraindiziert
• wenn keine augenärztliche Behandlung mgl., konservatives Vorgehen: keinen chirurgischen Eingriff vornehmen, Gabe von systemischen Breitspektrum-Antibiotika (z.B. Fluorchinolone) erwägen und Auge mit starrem Augenschutz schützen

geschlossene Globusverletzung

• geschlossene Bulbusverletzung = Augenverletzung, bei der der Augapfel geschädigt ist (z.B. durch Hyphäma, Glaskörperblutung oder Netzhautablösung), ohne dass die gesamte Hornhautwand betroffen ist
• bei Gesichtsfeldausfall ist Netzhautablösung möglich
• Beurteilung der Verletzung, Erkennung eines erhöhten Augeninnendrucks und von Nachblutungen sowie Vorbeugung und ggf. Behandlung eines erhöhten Augeninnendrucks
• zur Beurteilung Schweregrad der Hyphäma (d. h. wie viel der Pupille bedeckt ist) und rote Reflexe prüfen (Verlust des roten Reflexes bei geschlossener Bulbusverletzung kann auf schwere Hyphäma, also „8-Ball“- oder „Black-Ball“-Hyphäma, Glaskörperblutung oder Netzhautablösung hinweisen
• Kopfende des Bettes um 45° höher lagern, um erhöhten Augeninnendruck zu vermeiden
• Gabe  zykloplegischer Augentropfen (Cyclopentolat 1 % dreimal tgl. oder Atropin 1 % dreimal tgl.
• zusätzlich viermal täglich Prednisolon-Augentropfen (1 %), wenn keine Hornhautverletzung vorliegt
• körperliche Aktivitäten so weit wie möglich einschränken
• regelmäßige Risikoprüfung bzgl. erneuter Blutung durch tägliche Messung der Sehschärfe und des Augeninnendrucks (v.a. an den Tagen 3 – 5)
• CAVE: NSAR vermeiden, da diese das Blutungsrisiko erhöhen können
• Behandlung des erhöhten Augeninnendrucks
  • zweimal tgl. Timolol-Augentropfen 0,5 % (Kontraindikation: Asthma, AV-Block) sowie 500 mg Acetazolamid oral als Einzeldosis
  • gefolgt von 250 mg oral viermal tgl. (Kontraindikation: Sichelzellanämie) oder 250 mL 3 %ige hypertone Kochsalzlösung i.v. oder 1 g/kg Mannitol i.v. über 30 – 60 min oder 1,5 g/kg Glycerin oral (entspricht 3 mL/kg einer 50 %igen Lösung) als Einzeldosis, verdünnt mit Wasser oder Fruchtsaft
• frühzeitige operative Entfernung durch Augenärzt*in, wenn Hyphäma die Pupille bedeckt und der Augeninnendruck erhöht ist

Verletzungen, die das Sehvermögen nicht bedrohen

Augenlidverletzung

• Augenlidverletzung = alle Schnitt- oder Rissverletzungen des Augenlidgewebes, die klinisch offensichtlich sind
• jede Augenlidverletzung, die eines der folgenden Merkmale aufweist, gilt als komplizierte Verletzung und sollte zur augenärztlichen Vorstellung führen:
  • Verletzung über die gesamte Dicke oder durch den Deckelrand
  • Verletzung im Zusammenhang mit Gewebeverlust oder orbitalem Fettvorfall
  • Verletzung betrifft Tränenwege, Levatoraponeurose, oberen geraden Augenmuskel oder mediale Lidsehne
  • Verletzung im Zusammenhang mit einer Augenverletzung oder intraokularem Fremdkörper
• Feststellung, ob eine damit verbundene offene oder geschlossene Bulbusverletzung vorliegt, hat oberste Priorität, noch bevor geeignete Erste-Hilfe-Maßnahmen und augenärztliche Vorstellung veranlasst werden
• geringes Infektionsrisiko, es sei denn, die Verletzung wurde durch einen Biss verursacht oder es ist Fettgewebe sichtbar
• keine Entfernung oder kein Vernähen von orbitalem Gewebe vor der augenärztlichen Vorstellung
• Wunde vorsichtig mit NaCl 0,9 % spülen, es sei denn, es wird eine offene Bulbusverletzung vermutet
• Lidwunde vorsichtig mit einem Pflaster verschließe oder freiliegendes Gewebe locker mit Frischhaltefolie abdecken, um Austrocknen zu verhindern, bevor starre Schutzbrille angelegt wird und die augenärztliche Vorstellung erfolgt
• fachgerechter Lidschluss (durch Augenärzt*in) i.d.R. erforderlich, um Lidfunktion zu erhalten

Fremdkörper und Abschürfungen der Hornhaut

• Hornhautfremdkörper = Partikel, der in der Hornhaut steckt, diese aber nicht durchdringt
• Hornhautabschürfung = nicht-penetrierende Hornhautverletzung
• Fremdkörper werden von wachen Patienten sofort erkannt, die ein plötzliches Fremdkörpergefühl und Hornhautschmerzen beschreiben
• bei bewusstlosen Patient*innen Fluoreszeinuntersuchung durchführen
• nach routinemäßiger augenärztlicher Untersuchung Gabe von Lokalanästhetika-Tropfen, um die Untersuchung des verletzten Auges zu ermöglichen
• Hornhaut mit Fluorescein (≤ 2 %) anfärben, um akute Hornhautabschürfungen zu erkennen, die mit bloßem Auge nicht sichtbar sind
  • dunkler Streifen, der durch das Fluorescein verläuft, zeigt an, dass Kammerwasser durch eine penetrierende Hornhautverletzung auf die Augenoberfläche austritt (Seidel-Test) und ist ein Zeichen für eine offene Bulbusverletzung
• bei offener Bulbusverletzung dürfen die Augenlider nicht umgestülpt oder Fremdkörper entfernt werden –> Behandlung erfolgt wie bei offener Bulbusverletzung
• nach Ausschluss einer Bulbusverletzung Ober- und Unterlid umstülpen, um Fremdkörper in den Bindehautsäcken zu identifizieren
• oberflächliche Fremdkörper mit weichem Wattestäbchen oder feuchter Gaze entfernen
• verletzte Bindehaut regelmäßig mit topischen Antibiotika behandeln, um Heilung zu fördern

Orbitafraktur

• Orbitafraktur = Bruch eines der Knochen der Augenhöhle
• V.a. Orbitafraktur bei Patient*innen mit Stufe am Orbitarand bei Palpation, Taubheitsgefühl der Haut unterhalb des Auges (Läsion des Nervus infraorbitalis), Doppelsehen oder Schmerzen bei Augenbewegungen (Einklemmung der äußeren Augenmuskeln) oder wenn der Augapfel in die Orbita zurückverlagert erscheint (Enophthalmus) oder eine Kiefersperre oder Zahnfehlstellung vorliegt (Hinweis auf Verletzung des Jochbeins und des Oberkiefers)
• in den ersten 24 h stündlich neuen Eisbeutel auflegen, um die Schwellung zu reduzieren
• bei Anzeichen eines Orbitalkompartmentsyndroms laterale Kanthotomie durchführen
• 45°-Oberkörper-Hochlagerung, um erhöhten Augeninnendruck zu vermeiden
• Patient untersagen sich nicht die Nase putzen und Gabe von abschwellendem Nasenspray (Oxymetazolin zweimal tgl. oder Pseudoephedrin 30 mg oral viermal tgl.; Anwendung auf 3 Tage beschränken, um Rebound-Schnupfen zu verhindern)
• Antibiotika-Gabe zur Vorbeugung einer Sekundärinfektion
• Einklemmung der extraokulären Muskeln kann aufgrund einer Vagusstimulation über den okulokardialen Reflex Bradyarrhythmie und Erbrechen verursachen –> Anticholinergika (4 – 5 µg/kg Glycopyrronium i.v. bei Erwachsenen und Kindern oder 20 µg/kg Atropin i.v. bei Kindern und 0,5–1,2 mg bei Erwachsenen; ggf. wiederholte Gaben erforderlich)

Komplikationen bei Augenverletzungen

Infektionen

• genaue Diagnose und Klassifizierung der Zellulitis im und um das Auge ist für richtige Behandlung unerlässlich
• präseptale und orbitale Zellulitis äußern sich durch schmerzhafte Schwellung und Rötung des Augenlids und können mit Abszessen einhergehen
• Unterscheidungsmerkmale präseptale und orbitale Zellulitis

präseptale Zellulitis	orbitale Zellulitis
Infektion der Haut und des Weichgewebes des Augenlids, vor dem Septum orbitale (verläuft von der knöchernen Orbita zur Tarsalplatte des Augenlids)	Infektion der Orbita, posterior des Septum orbitale
Sehschärfe ist normal	Sehschärfe kann reduziert sein
Pupillenreaktion auf Licht ist normal	reduzierte Pupillenreaktionen bei relativem afferenten Pupillendefekt
schmerzfreie Augenbewegungen mit vollem Bewegungsumfang	Augenbewegungen sind schmerzhaft und eingeschränkt

• Abszess am Augenlid mit größter Sorgfalt inzidieren und drainieren, um Ausbreitung der Infektion nach hinten durch das Septum orbitale zu verhindern
• zusätzlich systemische Antibiotika-Therapie
• bei posttraumatischer präseptaler Zellulitis stationäre Behandlung
• Auftreten von Symptomen an beiden Augen nach Trauma an einem Auge lässt stark auf Sinus-cavernosus-Thrombose schließen und erfordert Überweisung an Neurochirurgie
• Endophthalmitis ist Infektion des Augapfels, die mit eitrigem Glaskörperausfluss einhergeht und nur bei Verletzung des Augapfels auftritt
• Endophthalmitis bei Patient*innen mit (möglicher) offener Augapfelverletzung in der Anamnese und Sehstörungen in Betracht ziehen
• bei allen Patient*innen mit Zellulitis oder Endophthalmitis auf klinische Meningismuszeichen achten
• bei V.a. intrakranielle Ausbreitung der Infektion sind Antibiotika wie bei orbitaler Zellulitis (inkl. Ceftriaxon 2 g i.v. zweimal tgl.) indiziert sowie eine Überweisung an eine spezialisierte Klinik
• Patient*innen mit klinisch bestätigter Sepsis gemäß internationaler Leitlinien behandeln

infektiöse Keratitis

• infektiöse Keratitis = Hornhautentzündung, die häufig nach unbehandelten Hornhautabschürfungen auftritt
• verzögert einsetzende Rötung, Schmerzen, Lichtscheu und Augenausfluss nach Augentrauma
• Fluoreszeinuntersuchung bei infektiöser Keratitis zeigt Bereiche mit Hornhautepithelschäden, dabei Suche nach Entzündungszeichen in der Vorderkammer (Eiter) oder Symptome einer anterioren Uveitis (Photophobie), um tieferliegende Infektion auszuschließen
• wenn tieferliegende Infektion ausgeschlossen wurde, sind Fluorchinolon-Augentropfen (z.B. Moxifloxacin 0,5 % oder Ciprofloxacin 0,3 %) die wichtigste Behandlungsmethode –> in den ersten 48 h stündlich rund um die Uhr (d.h. Patient*innen nachts zum Auftragen wecken), anschließend stündlich tagsüber bis zum 5. Tag –> danach Dosis je nach klinischem Ansprechen reduzieren
• bei hohem Risiko einer Pilzkeratitis zusätzlich Natamycin 5 %-Augentropfen verabreichen (gleiche Häufigkeit wie Fluorchinolon, abwechselnd alle 30 min)
• bei Photophobie zykloplegische Augentropfen (Cyclopentolat 1 %, 1 Tropfen dreimal tgl.)

akute okuläre Hypertonie (erhöhter Augeninnendruck)

• Anzeichen für erhöhten Augeninnendruck sind Augenschmerzen, verminderte Sehschärfe, Pupillenunregelmäßigkeiten und/oder ein tastbar verhärteter Augapfel
• Risiko ist bei älteren Patient*innen oder bei Verletzungen der Linse oder Iris, Hyphäma oder einer stark eingeschränkten Sehschärfe (< 20/200) am höchsten
• umgehend mit medikamentöser Therapie beginnen und Patient*in augenärztlich vorstellen
• topische Therapie mit Betablocker (0,5 % Timolol zweimal tgl.; bei Asthma kontraindiziert)
• systemische Therapie umfasst 500 mg Acetazolamid p.o. als Einzeldosis, gefolgt von 250 mg Acetazolamid p.o. viermal tgl. oder 250 mL 3%ige hypertone NaCl i.v. oder 1 g/kg Mannitol i.v. über 30 – 60 min oder 1,5 g/kg Glycerin oral (entspricht 3 mL/kg einer 50 %igen Lösung) als Einzeldosis, verdünnt mit Wasser oder Fruchtsaft