Leitlinie „Delir im höheren Lebensalter – transsektoral umsetzbare, interdisziplinär-interprofessionelle Leitlinie zu Delir-Prävention, -Diagnostik und -Therapie beim alten Menschen“ der DGGPP & DGG

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie (DGGPP) & Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 30.04.2025
Ablaufdatum: 29.04.2029
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/109-001

Delirrisikofaktoren und Delirrisikoscreening

Delirrisikoscreening

• Gesamtrisiko für das Auftreten eines Delirs durch Erfassung einzelner Risikofaktoren mit hierfür geeigneten Instrumenten abschätzen
• Durchführung eines geriatrischen mehrdimensionalen Screenings zur Erfassung des Delirrisikos
• erhobenes Delirrisiko an Patient*innen, Angehörige und weiter behandelnde Fachpersonen übermitteln, entsprechend des Risikos individuelle Präventionsmaßnahmen einleiten (siehe Kapitel 4) und bei Patient:innen mit identifiziertem Delirrisiko regelmäßig auf das Auftreten eines Delirs screenen (siehe Kapitel 2).
• Biomarker nicht zum Delirrisikoscreening verwenden
• bereits in der Notaufnahme das Risiko für das Auftreten eines Delirs durch ein pragmatisches Screening (mindestens Kognition, Frailty und Delirvorgeschichte) abschätzen
• Abschätzung des Risikos für das Auftreten eines Delirs durch ein pragmatisches Screening (mindestens Kognition, Frailty, Komorbidität, Medikation und Delirvorgeschichte) im akutstationären Bereich (nicht-chirurgisch)
• pragmatisches POD-Risikoscreening vor dem chirurgischen Eingriff, welches mindestens Kognition, Frailty, Multimorbidität, ASA-Score, Medikation, geplante OP-Dauer, Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine und Schmerzen als Risikofaktoren beinhaltet
• zusätzliche Einschätzung von behandlungsbezogenen Delirrisikofaktoren (wie intraop. Komplikationen, Narkose-Führung, tatsächliche OP-Dauer, Dauer der intensivmedizinischen Behandlung, Beatmungsdauer, Blutproduktegaben, Infektionen, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen/Immobilisierung, Katheter, soziale Isolation) vornehmen

Delirrisikofaktoren

• prädisponierende & vorbestehende Faktoren
  • höheres Lebensalter
  • kognitive Einschränkungen (z.B. Demenz oder neuromentale Entwicklungsverzögerungen)
  • Gebrechlichkeit (Frailty)
  • Hirnschädigungen (nach Schlaganfällen, Schädel-Hirn-Trauma [SHT])
  • Komorbidität (z.B. Kardiovaskuläre Erkrankungen, Nierenerkrankungen)
  • Depression, oder andere psychische Krankheiten
  • Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit
  • Schlechter Ernährungszustand,
  • Einschränkung des Hörens und Sehens
  • Substanzkonsum (illegale Drogen, Opiate, Benzodiazepine)
  • Delir in der Vorgeschichte
  • niedriger Bildungsgrad
• auslösende Faktoren
  • Faktoren, die mit der Erkrankung selbst zusammenhängen
    • akute bzw. schwere Erkrankungen (z.B. Sepsis, Hypoglykämie, Schlaganfall, Leberversagen)
    • ungeplante Krankenhausaufnahme
    • Traumata (z.B. Frakturen oder Kopfverletzungen)
    • operative Eingriffe, insbesondere kardiovaskuläre Operationen, große abdominale Operationen, Aortenoperationen, große Gelenksoperationen, sowie Notfalloperationen
    • akute Infektionen
    • Dehydratation
    • Elektrolytstörungen
    • akutes Nierenversagen
    • Substanzentzug (Alkohol, Drogen, Benzodiazepine)
    • epileptische Anfälle
    • Versagen von nicht-invasiver Beatmung
    • Beatmung für mehr als 96 Stunden
  • Faktoren im Behandlungsverlauf
    • Anwendung invasiver Maßnahmen (kardiovaskulär, gastrointestinal)
    • körperliche Zwangsmaßnahmen, Fixierung, Fremdkörper/Katheter
    • schlechter Schlaf, Schlafentzug
    • Einsatz von Opiaten
    • Einsatz von Benzodiazepinen
    • Einsatz von anticholinerger Medikation
    • Polypharmazie
    • Immobilität
    • Stürze
    • Schmerzen
    • Infektion
    • metabolische Störungen
    • anhaltender Darmverschluss
    • Bluttransfusion
    • lange Beatmungsdauer
    • Tag-Nacht-Rhythmus Störungen
    • fehlende Kommunikation mit An- und Zugehörigen
    • tiefe Sedierung

nützlicher Instrumente zur Erfassung von Delirrisikofaktoren

Übergruppe	delirogener pharmakologischer Substanzen
Psychopharmaka	– Benzodiazepine (u. Analoga) – Trizyklische Antidepressiva (insb. bei starker anticholinerger Begleitwirkung: z. B. Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Opipramol) – seltener: andere Antidepressiva, z. B. SSRI (v. a. Paroxetin, Mirtazapin) – Antipsychotika (grundsätzlich alle; insb. bei starker anticholinerger Begleitwirkung: z. B. Chlorprothixen, Clozapin) – Stimmungsstabilisierer (Lithium, bestimmte Antikonvulsiva: s. dort)
Anticholinergika/ Antihistaminika	– Urologika (u. a. Oxybutinin, Tolterodin) – Atropin, Scopolamin – Benztropin, Biperiden, Trihexyphenidyl – Histamin-1-Blocker (z. B. Clemastin, Doxylamin, Diphenhydramin) – Histamin-2-Blocker (z. B. Ranitidin) – Dimenhydrinat
Antikonvulsiva	– Carbamazepin – Phenytoin – Valproat – Barbiturate – neuere Substanzen (u. a. Levetiracetam, Pregabalin, Topiramat)
Antiinfektiva	– Gyrasehemmer – Penicilline – Cephalosporine – Makrolidantibiotika – Aminoglykoside – Trimethoprim/Sulfamethoxazol – Nitrofurantoin – Aciclovir, Ganciclovir – Antimalariamittel – Tuberkulostatika (u. a. Ethambutol, Isoniazid, Rifampicin)
Herz-Kreislauf-Medikamente	– Digitalis – Betablocker – Antiarhythmika (u. a. Chinidin, Lidocain) – Antihypertensiva (Clonidin, Nifedipin) – Diuretika (u. a. Furosemid)
Analgetika	– NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) – Opioide (dosisabhängig grundsätzlich alle; Pethidin besonders delirogen)
Verschiedene	– Corticosteroide – Interferone – Ciclosporin – Colchicin – Zytostatika (u. a. Vincaalkaloide, Cisplatin) – Theophyllin – Baclofen – Disulfiram – Cholinesterasehemmer, Memantine – Psychostimulanzien (u. a. Kokain, Amphetamine, Ephedrin)

Delirscreening

• Delirscreening bei Patient*innen mit dispositionellem und/oder expositionellem Delirrisiko durchführen
• vor der Anwendung von Delirscreening-Instrumenten Delir-/Delirmanagement-Schulung und Screening-Trainings, um reliable und valide Erfassung zu ermöglichen
• Delir-Schulungen, auch bei qualifizierten Mitarbeitenden, mindestens einmal jährlich anbieten
• bei positivem Delirscreening-Ergebnis weitere Diagnostik zur Bestätigung des Delirbefunds durch auf diesem Gebiet erfahrene Kliniker*innen einleiten
• bei negativem Delirscreening-Ergebnis Delirscreening regelmäßig wiederholen
• bei nicht-eindeutigem Delirscreening-Ergebnis, bei klinischer Unklarheit ob ein Delir vorliegt oder nicht, sowie bei untypischen Befunden oder Verläufen Fachärzt*innen hinzuzuziehen, welche in der Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Delirs erfahren sind
• im Falle der Ablehnung des aktiven Delirscreenings reine Fremdbeobachtungsscreenings oder besonders aufmerksame klinische Beobachtung einsetzen
• wenn aktives Delirscreening nicht möglich, Delirscreenings verwenden, die die Fremdbeobachtung mit einbeziehen und diese durch aufmerksame klinische Beobachtung ergänzen
• in der Notaufnahme auf das Vorhandensein eines Delirs screenen (dafür können folgende Instrumente verwendet werden: 4AT oder CAM-Algorithmus)
• ältere nicht-chirurgische Patient*innen im Rahmen des akutstationären Aufenthaltes auf das Vorhandensein eines Delirs zu screenen (dafür können folgende Instrumente verwendet werden: 3D-CAM, CAM, 4AT, NuDESC, DOS)
• ältere chirurgische Patient*innen im Rahmen des akutstationären Aufenthaltes auf das Vorhandensein eines Delirs screenen (dafür können folgende Instrumente verwendet werden: 3D-CAM, CAM, 4AT, Nu-DESC, DOS)
• bei Personen mit Demenz oder kognitiver Beeinträchtigung im akutstationären Setting den 4AT oder den CAM-Algorithmus als Instrumente zum Delirscreening verwenden

Diagnostik

• strukturiertes Vorgehen, um ätiologische Faktoren für ein neuaufgetretenes Delir, soweit möglich, zu identifizieren
• zielgerichtete, priorisierende Durchführung der ätiologischen Diagnostik auf Facharztniveau innerhalb eines Zeitfensters, das eine rechtzeitige Behandlung der zugrundeliegenden Delirursache(n) ermöglicht –> a-priori-Wahrscheinlichkeiten des jeweiligen Settings (Notaufnahme, postoperativ, Allgemeinstation, Langzeitpflege) berücksichtigen
• bei anhaltendem Delir oder fehlendem Ansprechen auf die Behandlung vermuteter zugrundeliegender Ursachen Re-Evaluation der Ätiologie vornehmen
• keine routinemäßige cerebrale Bildgebung, aber beim Vorliegen folgender Faktoren:
  • neue fokal-neurologische Symptome
  • Bewusstseinstrübung, die nicht durch andere Ursache erklärt werden kann
  • anhaltendes Delir, ohne klar identifizierbare Ursache
  • Hinweise auf primäre Erkrankung des ZNS, deren Abklärung durch bildgebende Diagnostik im Kontext des Delirs relevant erscheint
• bei Menschen mit Delir EEG bei V.a. zugrundeliegenden epileptischen Anfall, nicht-konvulsiven Status epilepticus sowie bei differenzialdiagnostischer Unklarheit bei psychiatrischen Erkrankungen, v.a. Katatonie, durchführen
• Lumbalpunktion nur bei klinischem V.a. infektiöses oder autoimmun-entzündliches ZNS-Geschehen

Elemente des strukturierten Vorgehens bei der Diagnostik eines Delirs

• Anamnese
  • Allgemein
    • Erfassung aktueller und früherer Erkrankungen und Behandlungen
    • Fokus auf potenziell delirogene Faktoren (krankheits- und/oder behandlungsassoziierte, Medikamente etc.)
    • Bewertung unter Berücksichtigung Setting-bezogener a-priori Wahrscheinlichkeiten
  • Fremdanamnese
    • aufgrund krankheitsbedingter Einschränkungen der Eigenanamnese möglichst Heranziehen weiterer Informationsquellen (Krankenakten, Angaben von medizinischem und pflegerischem Personal, Familie, Freunden etc.)
  • Medikamente
    • Erfassung aller Medikamente mit Überprüfung ihrer Indikation und möglicher Kontraindikationen, insbesondere wenn die Verordnung im zeitlichen Zusammenhang mit der Delirmanifestation steht.
    • Bewertung medikamentöser Änderungen hinsichtlich ihres Einflusses auf die Delirentstehung/-behandlung.
    • besondere Berücksichtigung von potenziell inadäquater Medikation [PIM], Interaktionsrisiken, Therapieadhärenz und möglicher Einnahme frei verkäuflicher Medikamente („over the counter“)
• umfassende körperliche Untersuchung mit folgenden Schwerpunkten
  • Erfassung der Vitalparameter (Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Vigilanz)
  • neurologische Untersuchung, inklusive Bewusstseinslevel und kognitiver Funktionen, vorzugsweise unter Einsatz standardisierter Instrumente
  • umfassende körperliche Untersuchung, incl.
    • Anzeichen von Dehydratation und Mangelernährung
    • Hinweise auf Infektionen (z.B. Fieber, Diarrhoe), Infektionsfoci (z.B. Dekubitus, Husten) oder Sepsis (qSOFAKriterien [quick Sequential Organ Failure Assessment: Atemfrequenz, Glasgow Coma Score, Blutdruck]), sowie den Immunstatus (z.B. bei Diabetes mellitus, Medikation mit Immunsuppressiva)
    • u. a. m. (z. B. Hinweise auf akute kardiorespiratorische Beeinträchtigungen, äußere/innere Verletzungen)
  • Hinweise auf Substanzabhängigkeit oder schädlichen Substanzgebrauch (Alkohol, Sedativa, Analgetika)
  • Erfassung von Schmerzen
• Laborbasisdiagnostik
  • Blut, Urin
• apparative Untersuchungen bei entsprechendem klinischem Verdacht
  • Schnittbildgebung des Gehirns (CT oder, wenn möglich MRT)
  • EEG
  • Liquordiagnostik
  • EKG
  • symptombezogene oder fokussierte Sonographie (u.a. Bladder Scan)

Laborbasisdiagnostik bei Delir

diagnostische Maßnahmen nach a-priori-Wahrscheinlichkeiten

• Notaufnahme

häufige Delirursachen/Routinemaßnahmen	sinnvolle Primärdiagnostik
Basisdiagnostik	Vitalparameter: RR, Temperatur, HF, AF, SpO2, Schmerz, GCS, Point-of-Care-Testing
Anamnese und klinische Untersuchung	körperliche Untersuchung incl. neurologischer Status und Einschätzung Seh- & Hörfähigkeit, Hydratationstatus, Hautstatus, periphere Durchblutung inkl. Rekap-Zeit, Mottling-Score (Marmorierung der Haut), Harnverhalt, Koprostase/Ileusverdacht, Substanzeinnahme oder – abusus
Infekte, Elektrolytverschiebung, metabolische Ursachen	– Leitsymptom getriggerte Laborbestimmung (z.B. Blut, Liquor, Urin) – Bildgebung (z.B. fokussierte Notfallsonographie, Röntgen, CT)
Medikamentenentzug / -überdosierung /-unverträglichkeit	Medikamentenanamnese mit speziellem Blick auf: Diuretika, Antiarrhythmika, dopaminerge, anticholinerge und sedierende Medikation, Opioide – insbesondere Hautinspektion nach Medikamentenpflaster, falls möglich Spiegelbestimmung
intrazerebrale Blutung, Subduralhämatom (oft liegt der dazu führende Sturz länger [Tage bis Wochen] zurück und wird nicht berichtet	nach Sturz fragen, auf äußere Verletzungszeichen achten, bei fokaler Neurologie, epileptischen Anfällen, hohem Sturzrisiko und Verletzungszeichen insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme einer Antikoagulation cerebrale Bildgebung erwägen

• Stroke Unit

häufige Delirursachen/Routinemaßnahmen	sinnvolle Primärdiagnostik
zerebrale Ischämie und intrazerebrale Blutungen	– regelmäßige neurologische Untersuchungen mittels NIHSS (mind. alle 6h), um Verschlechterung neurologischer Defizite zu bemerken – initiales cCT bzw. cMRT bei unauffälliger cCT Diagnostik – Verlaufsbildgebung bei nicht zu erklärenden akuten Verschlechterungen (NIHSS) – tägliches Infektions-, Schmerz und Elektrolytmonitoring sowie frühzeitige und adäquate Therapie
Encephalitis	bei unzureichend erklärbarer Wesensänderung und neurologischem Defizit sollte eine Liquorpunktion zum Ausschluss einer infektiösen oder autoimmunen Enzephalitis erfolgen

Delirtherapie

• gezielte Behandlung der dem Delir zugrundeliegenden Ursachen und Auslöser, was u.a. die folgenden Punkte umfasst:
  • notfallmedizinische Maßnahmen, z. B. Sepsisbehandlung
  • allgemeine medizinische Interventionen, z. B. Überprüfung der bisherigen Pharmakotherapie auf potenziell inadäquate Medikation [PIM] (z. B. anhand der FORTA- oder PRISCUS 2.0-Liste)
  • spezifische medizinische Maßnahmen, z. B. adäquate Schmerztherapie
  • nicht-medikamentöse Maßnahmen, die v. a. in den pflegerischen und fachtherapeutischen Aufgabenbereich fallen, z. B:
    • Ausgleich eines Flüssigkeitsdefizits
    • Maßnahmen zur Wiederherstellung des Tag-Nacht-Rhythmus
    • frühzeitige Mobilisierung
• Behandlung von Patient*innen mit Symptomen eines Delirs (Desorientiertheit, Wahrnehmungsstörungen, Agitiertheit, Eigen- und Fremdgefährdung) bis zum Abklingen der Symptomatik fortsetzen
• Einsatz körpernaher freiheitsentziehender Maßnahmen („Fixierung“) vermeiden
• im akutstationären Setting bei älteren Menschen mit Delir ein auf die individuelle Situation der erkrankten Person zugeschnittenes Multikomponentenprogramm einsetzen
• im akutstationären Setting eine pharmakologische Therapie nur bei belastenden Symptomen eines Delirs (Wahnerleben, Angst, beunruhigende Wahrnehmungsstörung) sowie unter bestimmten Voraussetzungen (fehlende oder unzureichende Wirkung nichtmedikamentöser Maßnahmen, psychiatrischer Notfall) einsetzen
• Empfehlungen zur zielsymptomorientierten Behandlung mit Antipsychotika bei nicht substanzbedingtem Delir

• Anhaltspunkte zur Überprüfung der QTc-Dauer und zum Vorgehen bei verlängerter QTc-Dauer bei agitierten mit Antipsychotika behandelten Patient*innen
  • EKG-Überwachung und Messung des QTc-Intervalls bei Patient:innen mit Agitiertheit im Rahmen eines Delirs
    • EKG zu Beginn (wenn möglich) und bei Erreichen eines stabilen Zustands („Steady-State“). Die Registrierung kann wiederholt werden, wenn sich einer oder mehrere Risikofaktoren für eine QTc-Verlängerung verändern (z. B. Medikamentendosis, Elektrolyte)
    • Manuelle Messung des QTc-Intervalls: Auswahl einer geeigneten EKG-Ableitung (z. B. II, V2, V3) –> Messung des Intervalls zwischen dem Beginn des QRS-Komplexes und dem Ende der T-Welle –> Anwendung einer Korrekturformel zur Anpassung an die Herzfrequenz –> Berechnung von JTc in bestimmten Situationen (z. B. bei einem Schenkelblock)
  • Korrekturformeln für das QTc-Intervall
    • Verwendung einer linearen Korrekturformel wie der Framingham-Formel (QTcFra = QT + 0,154 [1 – RR) oder der Hodges-Formel (QTcH = QTc + 1,75 [HR – 60)
    • Vorsicht bei Verwendung der Bazett-Formel bei agitierten Patient:innen (potenziell bestehende Tachykardie aufgrund der Unruhe: die Bazett-Formel kann die QTc-Verlängerung bei höherer Herzfrequenz überbewerten und so eine nicht ausreichende Behandlung der Erregung nach sich ziehen.
    • Bei verbreitertem QRS-Komplex (z. B. bei einem Schenkelblock oder einer ventrikulären Schrittmacherstimulation) Verwendung des JTc-Intervalls.
  • Behandlung von QTc-Verlängerungen
    • Bei erheblicher QTc-Verlängerung (z. B. QTc > 500 ms) sollte eine Bewertung der Risikofaktoren erfolgen und es sollten Maßnahmen zur Risikominderung ergriffen werden. Diese können auch eine Veränderung der medikamentösen Behandlung beinhalten.
    • Mögliche medizinische QT-verlängernde Risikofaktoren (z. B. Elektrolytstörungen) oder die Kombination mehrerer QT-verlängernder Arzneimittel sollten in Betracht gezogen werden.
    • Bei sehr erregten Patient:innen kann eine Medikation trotz potenzieller Auswirkungen auf die QTc-Dauer gerechtfertigt sein, wenn die Risiken des Absetzens (z.B. extreme Unruhe, Entfernung invasiver Überwachungsgeräte) die Arrhythmie-bezogenen Risiken übersteigen.
    • Bei erforderlicher Umstellung der psychopharmakologischen Medikation kommen als Medikamente mit geringerer Neigung zur Verlängerung des QTcIntervalls Dexmedetomidin (auf der Intensivstation; allerdings mit dem Risiko einer Bradykardie, die wiederum das Risiko einer TdP erhöht), Clonidin (auf und außerhalb der Intensivstation) oder Valproinsäure (auf und außerhalb der Intensivstation) in Frage. Im Allgemeinen wird ein nicht-antipsychotischer Wirkstoff anstelle eines alternativen Antipsychotikums mit moderatem Risiko <empfohlen, wenn die Bedenken wegen der QTc-Verlängerung so groß sind, dass die Anwendung eines Antipsychotikums mit moderatem Risiko nicht in Frage kommt.
  • Minderung des TdP-Risikos
    • Auswahl eines Antipsychotikum mit geringerem Risiko
    • Anpassung von Medikamenten, die den Metabolismus von QTc-verlängernden Medikamenten beeinflussen
    • Bei der Anwendung nicht psychotroper potenziell die QTc-Dauer verlängernder Pharmaka (z. B. Antibiotika, Antimykotika oder Antiemetika), möglichst Auswahl eines Wirkstoffs mit geringerem Risiko
    • Interdisziplinäre Zusammenarbeit, z. B. mit Subdisziplinen, wie Kardiologie, Nephrologie, Infektiologie bei Hochrisikofällen
• Antipsychotika bei älteren akutstationär behandelten Menschen mit Delir nicht pauschal zur Therapie des Delirs einsetzen
• Evidenz nicht ausreichend für eine Empfehlung für oder gegen Melatonin zur Therapie des Delirs im aktustationären Setting
• Benzodiazepine nicht zur Therapie des nichtsubstanzbezogenen Delirs einsetzen, da sie das Delir verstärken und/oder verlängern können
• Acetylcholinesterasehemmer nicht zur Therapie des Delirs im akutstationären Setting einsetzen
• Clonidin nicht zur Verkürzung der Delirdauer bei älteren nicht-chirurgischen Patient:innen im akutstationären Setting einsetzen.
• bei chirurgischen Patient:innen im akutstationären Setting keine liberalere Bluttransfusionsstrategie zur Therapie eines Delirs einsetzen, wie in der Querschnittsleitlinie der BÄK empfohlen