Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Arbovirosen in Deutschland“ der DTG

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit (DTG)
Klassifikation: S1
Datum der Veröffentlichung: 31.05.2025
Ablaufdatum: 30.05.2030
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/042-010

Grundsätzliches

• Begriff „Arbovirus“ leitet sich von ‚arthropod-borne virus‘ ab und bezeichnet Gruppe von Viren, die durch blutsaugende Gliederfüßer (Arthropoden) von einem Wirt zum anderen übertragen werden
• zu den Arthropoden zählen z.B. Stechmücken, Sandmücken, Wanzen, Läuse, Flöhe, Zecken und Milben
• Übersicht humanmedizinisch relevanter Arbovirosen (hervorgehoben sind die Arbovirosen, die detailliert im Rahmen der Leitlinie diskutiert werden)

Epidemiologie

• in den meist tropischen und subtropischen Endemiegebieten ist von mehreren hundert Millionen Erkrankungen jährlich auszugehen
• neben dem in Europa endemischen FSME-Virus und entsprechend hohen Fallzahlen von 0,71/100.000 Einwohner in der Europäischen Union/Europäischen Wirtschaftsraum (EU/EWR), handelt es sich in der Mehrzahl bei Arbovirosen um importerte Erkrankungen, die im Wesentlichen Dengue, Zika und Chikungunya sowie West-Nil-Fieber betreffen
• es handelt sich hierbei um eine dynamische Lage, so dass es zur Abbildung des aktuellen Risikos notwendig ist, Daten zu Ausbruchsgeschehen zu berücksichtigen (siehe im 3-Monats-Rhythmus aktualisierte Ausbruchskarten des ECDC)
  • Dengue
  • Chikungunya
  • Zika
• WHO berichtete über Verzehnfachung der Fallzahlen zwischen 2000 und 2019, von 500.000 auf 5,2 Millionen

Übertragung

• Transmission von Arboviruserkrankungen erfolgt zoonotisch und beruht auf lebenslang infizierten Vektoren, v.a. Stechmücken
• Viren zirkulieren zwischen Wirbeltieren, die als Wirt, Amplifikationswirt oder „dead-end-hosts“ fungieren können
• Erkrankungen verlaufen in der Regel akut ohne chronisch virämische Phase
• wichtige Überträger sind die Stechmücken Aedes aegypti, Aedes albopictus & Culex spp
• Menschen können prinzipiell über drei Wege infiziert werden:
  • direkter „Spillover“ im enzootischen Zyklus durch einen enzootischen Vektor oder einen Brückenvektor
  • Übergang des Virus in den urbanen Zyklus mit Mensch-Vektor-Mensch-Zyklus
  • über domestiziertes Tier, das als Amplifikationswirt fungiert, gefolgt von „Spillover“ (JEV, RVFV)
• bestimmte Arboviruserkrankungen erreichen im Menschen eine hohe Virämie, so dass ein Übertragungszyklus ausschließlich zwischen Menschen und urban vorkommenden Stechinsekten geschlossen werden kann (epizootischer/epidemischer oder urbaner Zyklus)

Umwelt, Ökologie, Klimawandel

• Eingriffe in das Ökosystem, Veränderungen der agrarkulturellen Nutzung und Urbanisierungsprozesse beeinflussen die speziesübergreifende Transmission
• Transmission arboviraler Erkrankungen setzt kompetente Vektoren und suszeptible Wirte voraus –> ökologische Faktoren, insbesondere klimatische Faktoren und „global warming“, können die Vektorkompetenz endemischer Vektoren erhöhen und zusätzlich die Ausbreitung weiterer kompetenter Vektoren begünstigen
• Temperatur und Saisonalität sind entscheidend bei der Etablierung neuer Vektoren als Überträger von Krankheitserregern
• neben der Ausbreitung des Vektors sind für die Ausbreitung einer Arboviruserkrankung weitere Faktoren entscheidend, insbesondere der Eintrag der Viren in die Stechmückenpopulation und ihre Etablierung
• Beispiel: zunehmende Verbreitung des West-Nil-Fiebers in Europa beruht auf der temperaturabhängigen Vektorkapazität einheimischer kompetenter Vektoren sowie ebenfalls klimatisch bedingter Veränderung der Zugrouten von Vögeln als potentieller Amplifikationswirte

syndromale Einteilung der Arbovirosen

• häufig ist die sichere Einschätzung, welches Virus vorliegt, aufgrund überschneidender Endemiegebiet nicht einfach
• differentialdiagnostisch ist die Nutzung der syndromalen Einteilung mit Abbildung der relevantesten Symptome hilfreich, so dass davon ausgehend Diagnostik begonnen werden kann
• Arboviruserkrankungen verlaufen sehr häufig asymptomatisch
• symptomatische Verläufe lassen sich oft zu einer der vier folgenden Symptomgruppen zuordnen, wobei diese überlappen können und teilweise auch abhängig von dem Erkrankungsstadium unterschiedlich sein können:
  • A: fieberhafte Erkrankung
  • B: neurologische Symptomatik, i.S. einer Enzephalitis
  • C: Polyarthralgie
  • D: hämorrhagisches Fieber
• syndromale Einteilung relevanter Arbovirosen

Leitsymptome	auslösendes Virus
fieberhafte Erkrankung, Myalgie MIT Exanthem	– Dengue-Virus – Zika-Virus – West-Nil-Virus – Usutu-Virus – selten oder regional als Auslöser zu berücksichtigen: Colorado-Zeckenfieber-Virus, Oropouche-Virus, Bourbon-Virus
fieberhafte Erkrankung, Myalgie OHNE Exanthem	– Phlebotomus-/ Sandmücken-Fieber-Virus – selten oder regional als Auslöser zu berücksichtigen: Heartland-Virus, Rift-Valley-Fieber
Polyarthralgie mit Exanthem; postinfektiöse rheumatische Symptomatik	– Chikungunya-Virus – selten oder regional als Auslöser zu berücksichtigen: Mayaro-Virus, Ross-River-Virus, Barmah-Forest-Virus, Sindbis-Virus, Semliki-Forest-Virus
neurologische Symptomatik	– West-Nil-Virus – Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus – Japanisches Enzephalitis-Virus – selten neurologische Symptomatik: Zika-, Chikungunya-, Sandmückenfieber-, Usutu-Virus – selten oder regional als Auslöser zu berücksichtigen: Madariaga-Virus, Western equine Encephalitis-Virus, Eastern equine Encephalitis-Virus, St.-Louis-Enzephalitis-Virus, Venezuelan equine Encephalitis-Virus, La Crosse-Enzephalitis-Virus, Jamestown-Canyon-Virus, Powassan-Virus, Murray-Valley-Enzephalitis-Virus, Kyasanur-Waldkrankheit-Virus, Tahyna-Virus, Batai-Virus, Kalifornien-Enzephalitis-Virus, Lipovnik-Virus, Chandipura Virus
hämorrhagische Verläufe	– Gelbfieber-Virus – Dengue-Virus – Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber-Virus – selten oder regional als Auslöser zu berücksichtigen: Kyasanur-Waldkrankheit-Virus, Omsker hämorrhagisches Fieber-Virus, hohes Fieber mit Thrombozytopenie-Syndrom-Virus
Ikterus	– Gelbfieber-Virus – Rift-Valley-Fever-Virus
Lymphadenopathie	O‘nyong nyong-Virus

allgemeine Diagnostik

• ausführliche Anamnese zur Erhebung des potentiellen Infektionszeitpunktes und der geographischen Einordnung
  • Reisestil und Unterkunft
  • Impfungen
  • Expositionen gegenüber Tieren, Tierbehausungen
  • potentiell verunreinigte Trinkwasser- und Nahrungsmitel
  • ungeschützte sexuelle Kontakte
  • humanitäre Hilfsleistungen, Kontakte zu Erkrankten
  • Sport- und Freizeitaktivitäten
  • Umweltexposition wie Staub und Wasser, insbesondere Süßwasser, Überflutungsgebiete etc.
  • körperliche Untersuchung (gesamtes Integument am entkleideten Patient*innen mit möglichen Einstichstellen/Eschar, auch im Inguinal- und Intimbereich; alle Lymphknotenstationen, neurologische Untersuchung, kardiopulmonale Dekompensationszeichen etc.)
• positiven serologischen IgG-/IgM-Laborbefund zur Bestätigung an Referenzlabor geben, wenn ggf. andere erfolgte Testungen wie PCR oder Antigennachweis negativ sind

• relevante Differentialdiagnosen zu Arbovirosen anhand Symptomkomplexe

• für Arbovirus-Diagnostik sind folgende Untersuchungsmaterialien relevant:
  • Vollblut/Serum für den Antikörpernachweis und Virusdirektnachweis
  • EDTA-Blut/Plasma für den Virusdirektnachweis
  • Urin für den Virusdirektnachweis
  • Liquor für den Antikörpernachweis (Antikörperindex) und Virusdirektnachweis
• Inkubationszeit, Virämie und Serologie der in der Leitlinie aufgeführten Arbovirosen

allgemeine Therapiegrundsätze

• nahezu keine spezifischen Therapien für Arbovirosen existierend –> frühzeitige symptomatische Therapie im Vordergrund
• keine ASS-haltigen Medikamente zur Fieber- und Schmerztherapie einsetzen
• WHO empfiehlt aus theoretischen Erwägungen, dass ebenfalls NSAR-haltige Medikamente, v.a. Ibuprofen, nicht einzusetzen (CAVE: theoretisch mögliches erhöhtes Blutungsrisiko unter NSAR-haltigen Medikamenten wird jedoch bislang nicht durch Studiendaten unterstützt)
• klinischer Algorithmus bei Verdacht auf eine Arbovirose

• Überblick über allgemeine und spezielle Therapie der Arbovirosen

sonstige Aspekte

• etwaig vorliegende Meldepflichten nach §6 und §7 des Infektionsschutzgesetzes sowie das potentielle Vorliegen einer Berufskrankheit nach Kapitel 3 der Berufskrankheitenverordnung (BKV) sind zu beachten

Dengue

Vorgehen im Verdachtsfall

allgemeine Erregerinformationen

• Dengue-Viren gehören zur Gruppe der Flaviviren
• keine sichere Kreuzimmunität ausgebildet, daher ist eine Infektion mit jedem Serotyp möglich, d. h. Erkrankung kann bis zu viermal auftreten
• Dengue ist eine der sich am meisten verbreitenden Arbovirosen und breitet sich global aus

Klinik

• Patient*innen mit Dengue-Virus-Infektion können hochvariable klinische Manifestationen und einen unvorhersehbaren Verlauf aufzeigen
• Symptomatik beginnt meist nach einer mittleren Inkubationszeit von 4 –7 Tagen (3 – 14 Tagen)
• Spektrum variiert von asymptomatischen bis hin zu lebensbedrohlichen Verläufen mit Schock und Multiorganversagen
• WHO-Klassifikation der Schweregrade einer Dengue-Erkrankung

• klinische Phasen einer Dengue-Erkrankung
  • febrile Phase: klassischerweise grippeähnlich abrupt mit hohem Fieber (94 %), das für 2 – 7 anhält; begleitend häufig retroorbital betonte Cephalgien (89 %), Myalgien (81 %), Abgeschlagenheit (68 %), Arthralgien und Übelkeit (57 %)
  • kritische Phase: Einleitung durch Entfiebern; Dauer von ca. 24 – 48 h, aber nicht regelhaft bei allen Patient*innen; nicht-schwerer Dengue-Verlauf = suffiziente klinische Verbesserung unmitelbar nach dem Abfall des Fiebers; schwerer Dengue-Verlauf = Auftreten von ≥ 1 Komplikationen wie „capillary leak syndrome“ mit Schock, schweren Blutungen oder schwerer Organbeteiligung)
  • Erholungsphase: kontinuierliche Verbesserung des Zustand; Flüssigkeitsresorbtion aus dem extravasalen Kompartiment

Diagnostik

• Diagnostik basiert auf klinischer Diagnose und Erfassung von Risikofaktoren oder Zeichen eines schweren Verlaufs
• laborchemische Diagnostik zur Diagnosesicherung bei vielfältigen Differentialdiagnosen anstreben (in erster febriler Phase Methoden des Virusdirektnachweises (NAT, Antigennachweis, ab Tag 5 nach Fieberbeginn ist serologische Diagnostik sinnvoll)
• Risikofaktoren für schweres Dengue

Patient*innencharakteristika	klinische Symptome	laborchemische Parameter
– Alter: > 60 und < 10 Jahre – Diabetes mellitus – chronische Nierenerkrankung – pulmonale Erkrankung – koronare Herzerkrankung – Übergewicht / Adipositas (zumindest für Kinder nachgewiesen) – Schwangerschaft – Zweitinfektion mit Dengue-Virus	– Hinweise auf schweres capillary leak syndrome (Pleuraergüsse, Aszites), Schock-Symptomatik oder ARDS – klinisch signifikante Blutung – schwere Organdysfunktion (Bewusstseinsstörung, Enzephalopathie/Enzephalitis, Kardiomyopathie, akutes Nierenversagen, akutes Leberversagen)	– erhöhter Hämatokrit – Thrombozytopenie – erhöhte Transaminasen – erniedrigtes Albumin – erhöhte LDH – erhöhte CK – erhöhte aPTT – erhöhter Harnstoff-Stickstoff

Therapie

• Behandlung variabler Dengue-Verläufe erfolgt je nach Schweregrad entweder ambulant oder stationär, ggf. auch intensivmedizinisch
• keine zielgerichtete antivirale Medikation existierend –> daher supportive Therapie der Symptomatik und der potenziell auftretenden Komplikationen (v.a. individualisierte bedarfsorientierte Flüssigkeitssubstitution und Behandlung von Blutungen
• Akutherapie
  • bei schwererem Verlauf Flüssigkeitssubstitution mit regelmäßiger Reevaluation von Hämodynamik, Diurese und Flüssigkeitsstatus als wichtigste Maßnahme (primär mit kristalloiden Lösungen; auf Normalstation initial 5 – 7 mL/kgKG/h für 1 – 2 h, gefolgt von 3 – 5 mL/kgKG/h für 2 – 4 h, bei Verschlechterung der Vitalzeichen Erhöhung auf 5 – 10 mL/kgKG/h für 1 – 2 h; CAVE: rechtzeitige Beendigung der Volumengabe zur Prävention einer Volumenüberladung)
• mögliche Komplikationen
  • akutes Nierenversagen
  • Blutungen
  • Hepatitis

Chikungunya

Vorgehen im Verdachtsfall

allgemeine Erregerinformationen

• Chikungunya ist Alphavirus, das von Aedes spp. übertragen wird
• Übertragungsfähigkeit des Virus ist virussubtypabhängig und erfolgt meist epidemisch
• in Deutschland sind bis dato keine autochthonen Fälle detektiert worden, bislang war der Nachweis immer reiseassoziiert (zuletzt 28-mal in Deutschland gemeldet)

Klinik

• Stadien bezogene Symptome bei Chikungunya
  • akute/fieberhafte Phase: nach kurzer Inkubationszeit zw. 2 – 12 d hauptsächlich durch plötzlich auftretendes hohes Fieber (≥ 39 °C) und Auftreten einer Polyarthralgie als führendes Symptom gekennzeichnet; Fieber kann anhaltend, intermitierend oder zweiphasig sein und ist von kurzer Dauer; zusätzlich Rückenschmerzen, ein makulopapulöses Exanthem (> 50 % der Fälle), Kopfschmerzen und Müdigkeit als Begleitsymptome; akute Symptome klingen i.d.R. innerhalb von 7-14 Tagen ab und hinterlassen lebenslange Immunität; schwere Komplikationen wie respiratorisches Versagen, kardiovaskuläre Dekompensation, Myokarditis, akute Hepatitis, Nierenversagen, Hämorrhagien sowie neurologische Erkrankungen wie Guillain-Barré-Syndrom, Enzephalitis, Myelopathien, schlaffe Lähmungen, Myelitis, Krampfanfälle und Hirnnervenparesen
  • subakute Phase: typischerweise Abnahme der Fiebersymptome, während es zu einer Persistenz oder Intensivierung der Arthralgien kommen kann (distale Polyarthritis charakterisiert durch Verschlimmerung der Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen in den zuvor in der ersten Phase betroffenen Regionen); zusätzlich Berichte über wiederkehrendes Fieber, Asthenie, Wiederauftreten von generalisiertem Juckreiz und makulopapulösem Exanthem sowie Auftreten purpurischer, vesikulärer und bullöser Läsionen
  • chronische Erkrankung: anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen derselben Gelenke mit oder ohne Gelenkschwellung oder periphere Ödeme, die während der akuten Phase betroffen waren, gekennzeichnet durch Bewegungseinschränkungen, Deformitäten und das Fehlen von Erythemen; weitere, beschriebene Manifestationen sind Müdigkeit, Kopfschmerzen, Juckreiz, Alopezie, Exanthem, Bursitis, Tenosynovitis, Dysästhesien, Parästhesien, neuropathische Schmerzen, Raynaud-Phänomen, ‚frozen shoulder‘, Plantar-Fasziitis, Veränderungen des Kleinhirns, Schlafstörungen, Gedächtnisveränderungen, Aufmerksamkeitsdefizit, Stimmungsveränderungen, Sehstörungen, Enzephalitis, Enzephalomyelopathien, Guillain-Barré-Syndrom (GBS) sowie Depression

Phase	Dauer nach Infektion	Symptome
akute/fieberhafte Phase	bis 21 Tage	Polyarthralgie, Fieber (Exanthem, allg. Symptome, neurologische Manifestationen*)
subakute Phase	21 Tage bis 3 Monate	Polyarthralgien, Tenosynovitiden, periphere Ödeme (Exanthem, allg. Symptome, neurologische Manifestationen*)
chronische Phase	3 Monate	persistierende/rezidivierende Polyarthralgien, (neuropathische Schmerzen, allg. Symptome)

Diagnostik

• CHIKV-Diagnostik in Abhängigkeit des klinischen Stadiums

Phase	Diagnostik Allgemein	Diagnostik Spezifisch
akute/fieberhafte Phase	– Differential-Blutbild, CRP, Leberenzyme, Nierenwerte, Natrium, Calcium – Mikrobiologie: Blutkulturen, Urin, Sputum, ggf. Malariadiagnostik – Röntgen, Sonographie	5 (- 7) Tage nach Symptomstart: – Chikungunya PCR, Anti-Chikungunya-IgM – ab Tag sechs: Anti-Chikungunya-IgM-/IgG Serologie
subakute Phase	– in Abhängigkeit der zuvor erfolgten Diagnostik o.g. durchführen – additiv Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sowie radiologische/sonographische Diagnostik	– Anti-Chikungunya-IgM-/IgG – sollte diese vorher grenzwertig oder negativ ausgefallen sein: Wiederholung
chronische Phase	– in Abhängigkeit der zuvor erfolgten Diagnostik siehe oben, rheumatologische Abklärung	– Anti-Chikungunya-IgG

• empfohlene grundsätzliche Labordiagnostik
  • großes Blutbild
  • Nieren- und Leberwerte
  • Elektrolyte
  • CRP und/oder Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
  • Ausschluss einer Dengue-Infektion
  • weitere spezifische Diagnostik in Abhängigkeit der weiteren Differentialdiagnosen
• Unterschiede und Merkmale zur Differentialdiagnose von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und Gelenkbeschwerden bei ZIKA und Chikungunya

Therapie

• keine kausale Therapie vorhanden (kein spezifisches antivirales Medikament vorhanden)
• im Vordergrund steht systemische symptomatische Therapie mit Adaptation an das klinische Stadium sowie das Screening in Bezug auf schweren Verlauf
  • fiebersenkende und schmerzlindernde Medikamente, z. B. Paracetamol, Flüssigkeit (Schmerztherapie adaptiert an Schmerzskala mit bspw. folgendem Vorgehen: Paracetamol oder Metamizol, ggf. Tramadol oder Opioide bei NRS 7 – 10)
  • Bettruhe
  • Aspirin sowie NSAR aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos vermeiden, zumindest bis Ausschluss von Dengue erfolgt ist, so dass adäquate Schmerztherapie unter Einbezug von NSAR sicher begonnen werden kann
  • keine Anwendung von Kortikosteroiden in der akuten Phase aufgrund von anzunehmender verzögerter Virusclearance
  • Einsatz von SSRI, Oxcarbazepin, Amitriptylin oder Gabapentin bei neuropathischen Schmerzen zusätzlich erwägen

West-Nil-Virus

Vorgehen im Verdachtsfall

allgemeine Erregerinformationen

• gehört in die Familie der Flaviviridae und wird in den Sommermonaten durch die Gemeine Stechmücke (Culex pipiens) übertragen
• Virus ist vorwiegend in Südeuropa endemisch und breitet sich seit 2018 in Deutschland aus
• Inkubationszeit beträgt 2 – 14 Tage, wobei sie sich bei Immunkompromitierten auf bis zu 21 Tage verlängern kann

Klinik

• in bis zu 80 % verläuft eine West-Nil-Infektion asymptomatisch
• Ältere und Immunsupprimierte haben ein besonderes Risiko an einer symptomatischen Form zu erkranken, die sich im Regelfall klinisch als West-Nil-Fieber oder selten neurologisch als die sogenannte West-Nil-neuroinvasive Erkrankung zeigt
• in sehr seltenen Fällen sind andere Komplikationen wie Myokarditis, Hepatitis oder eine Uveitis möglich
• bei ca. 1 % der mit dem WNV infizierten Individuen entwickelt sich eine neuroinvasive Erkrankungsform (West Nile Neuroinvasive Disease, WNND), die in ca. 10 % tödlich verläuft
• akute Erkrankungsbilder
  • West-Nil-Fieber: charakterisiert durch abrupten Erkrankungsbeginn mit variabler Intensität folgender Symptome in absteigender Häufigkeit meiste Symptome klingen innerhalb eines Monats wieder vollständig ab (Müdigkeit und Schwäche können jedoch bis zu mehrere Monate nach Infektion anhalten)
    • Müdigkeit
    • mildes bis hohes Fieber und Schüttelfrost
    • Cephalgie
    • Myalgien und Schwäche
    • Arthralgien
    • unspezifisches, makulopapulöses, am Stamm und an den Gliedmaßen betontes, jedoch Handflächen und Fußsohlen aussparendes, nicht juckendes Exanthem (in ca. 50 % der Fälle)
    • gastrointestinale Symptome (Übelkeit bis Erbrechen, Diarrhö)
    • Photophobie
  • neuroinvasive West-Nil (WNND)
    • Risko steigt mit zunehmendem Alter (> 65 Jahre = Risiko von 1 zu 50 Erkrankten)
    • West-Nil-Meningitis: klinisch nicht von anderen viralen Meningitiden zu unterscheiden; gekennzeichnet durch plötzliches Auftreten von Fieber, Kopfschmerzen und klinischen Zeichen einer Meningitis; bei ca. 40 % der WNND-Fälle; Letalität von < 1 %
    • West-Nil-Enzephalitis: reicht je nach Schweregrad der jeweils betroffenen Regionen von mildem selbstlimitierendem Verwirrtheitszustand über schwere Enzephalopathie bis zum Koma und Tod; Vielzahl von neurologischen Symptomen, darunter Krampfanfälle, Veränderungen des Bewusstheitszustandes, fokal neurologische Ausfälle und >Bewegungsstörungen (Myoklonien, v. a. obere Extremitäten und Gesichtsbereich, parkinsonähnliches Bild, Tremor, posturale Instabilität, zerebellare Ataxie); geschätzt ca. 55 – 60 % der WNND-Fälle; Letalität von ca. 20 %
    • West-Nil-assoziierte Paralyse: Befall der motorischen Vorderhornzellen im Rückenmark führt zur West-Nil-assoziierten schlaffen Paralyse; tritt bei bis zu 17,5 % der Patient*innen mit neuroinvasiver Erkrankung auf; akute asymmetrische Schwäche und Areflexie ohne Beteiligung von sensorischen Anomalien, welche sich in Poliomyelitis-ähnlichem Syndrom äußert

Diagnostik

• zügige Diagnostik, wobei hierbei vor allem andere infektionsmedizinische Differentialdiagnosen als auch neurologische Autoimmunerkrankungen ausgeschlossen werden müssen
• primär Liquordiagnostik mit Nachweis einer lymphozytären Pleozytose oder RNA-Nachweis im Liquor (verlängerter Nachweis kann mitels Urin-PCR erfolgen)
• bildmorphologisch gibt es keinen pathognomonischen Hinweis
• Durchführung von serologischee Diagnostik nachrangig

Therapie

• keine kausale Therapie vorhanden (keine generelle Empfehlung für die Behandlung mit Immunglobulinen und mit antiviralen Medikamenten)
• frühzeitige Diagnose der klinisch Erkrankten relevant, um Komplikationen frühzeitig intensivmedizinisch symptomatisch zu therapieren

Zika-Virus

Vorgehen im Verdachtsfall

allgemeine Erregerinformationen

• kommt endemisch bzw. epidemisch in allen tropischen und subtropischen Regionen vor
• Virus wird durch Stechmücken der Gatung Aedes spp. übertragen, insbesondere durch die Gelbfiebermücke Ae. aegypti (auch sexuelle und vertikale Transmissionen möglich)
• Inkubationszeit liegt in der Regel bei 3 – 12 Tagen

Klinik

• meist asymptomatische (80 %) oder milde Verläufe (ca. 20 %), schwere Verläufe in < 1 % der Fälle; kann ggf. an Dengue-Infektion erinnern
• charakteristische Symptome (i.d.R. innerhalb von 7 Tagen vollständig regredient)
  • plötzlich auftretendes makulopapulöses und pruriginöses Exanthem mit cephalocaudaler Ausbreitung
  • selbstlimitierendes, niedriges Fieber von ca. 3 – 6 Tagen Dauer
  • nicht eitrige Konjunktivitis (in 50 – 90 % der Fälle)
  • moderate Cephalgien
  • leichte bis moderate Arthralgien der Hände und Füße
  • Myalgie
  • Asthenie
  • selten: retro-orbitale Schmerzen, Anorexie, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen und Hämatospermie
• in seltenen Fällen Auslösung von Guillain-Barré-Syndrom
• von besonderer Bedeutung ist das kongenitale Zikavirus-Syndrom, welches v.a. mit Mikrozephalie, aber auch neurologischen Entwicklungsstörungen einhergehen kann
• Todesfälle wurden ausschließlich bei multimorbiden und immunsupprimierten Patient*innen
• klinisch lässt sich die Zikavirus-Erkrankung initial nur schwer von Dengue oder Chikungunya abgrenzen

Diagnostik

• bei V.a. akute Zikavirus-Erkrankung je nach vermutetem Infektionszeitpunkt Analyse von Serum- und EDTA-Blutproben sowie Urinproben
• RT-PCR aus Urin oder EDTA-Blut soll innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn
• Serologie (IgM und IgG) zusätzlich bei symptomatischen Patient*innen von Tag 8 – 28 (nach Tag 28 ausschließlich Serologie

Therapie

• keine zugelassene, spezifische antivirale Therapie bei Zikavirus Erkrankung existierend
• Behandlung erfolgt rein symptomatisch durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr, fiebersenkende Maßnahmen und Analgetika
• Therapie des Zika-assoziierten Guillain-Barré-Syndrom unterscheidet sich nicht von der Therapie eines Guillain-Barré-Syndrom anderer Ursache
• namentliche Meldepflicht des Labors gemäß § 7 Abs. 1 IfSG bei direktem oder indirektem Nachweis von Zikavirus soweit dieser auf eine akute Infektion hinweist

Gelbfieber

Vorgehen im Verdachtsfall

allgemeine Erregerinformationen

• Gelbfieber-Virus (Yellow Fever Virus, YFV): RNA-Virus aus der Familie der Flaviviren, das ein virales hämorrhagisches Fieber verursachen kann
• potenziell tödliche Viruserkrankung, die nur in den tropischen Gebieten Südamerikas und Afrikas endemisch ist und durch Stechmücken zwischen Affen und Menschen sowie innerhalb menschlicher Populationen übertragen wird (CAVE: keine direkte Mensch-zu-Mensch Übertragung)

• sehr selten können auch Vakzine-assoziierte Gelbfiebererkrankungen im Rahmen der Gelbfieberimpfung auftreten
• jährlich laut WHO 140.000 – 200.000 Gelbfieberfälle, hauptsächlich in Subsahara Afrika (ca. 90 % der Fälle), mit 30.000 bis 78.000 Todesfällen
• Durchimpfungsrate von mind. 80 % ist entscheidend für die Prävention urbaner Epidemien

Klinik

• Inkubationszeit von etwa 3 – 6 Tagen (in Einzelfällen bis zu 9 Tagen)
• verläuft häufig asymptomatisch oder mild (85 % der Fälle)
• Phasen bei symptomatischen Fällen
  • initiale Phase mit plötzlich einsetzendem, unspezifischen Fieber oder gastrointestinale Symptomen, Muskel-, Gelenk- und Kopfschmerzen sowie Fatigue (ggf. überwärmte, erythematöse Haut sowie eine Konjunktivitis)
    • „Red Stage“: überwärmte, erythematöse Haut sowie Konjunktivitis und epigastrische Schmerzen bzw. Spannungsgefühl
  • Remissionsphase (ein- bis zweitägig, bei 15 – 20 % der Fälle nach 24 – 48 h Übergang in die toxische Phase)
  • toxische Phase mit Ikterus, Blutungen und Kreislaufschock, dann in ein Multiorganversagen mit akutem (fulminantem) Leber- und Nierenversagen sowie hämorrhagischem Fieber mündend (bei 15 – 20 % der Fälle)
    • „Yellow Stage“: klassische Trias aus akutem Leberversagen mit vergleichsweise mildem Ikterus, oligo- bis anures Nierenversagen mit ausgeprägter Albuminurie und metabolischer Azidose sowie spontane mukosale Blutungen, welche als Hämatemesis oftmals in charakteristisch kaffeesatzartiges Erbrechen münden (‚vomito negro‘), oder sich als Meläna bzw. frisch-blutige Diarrhoe manifestieren
  • Tod (in 20 – 50 % der Fälle) i.d.R. zw. dem 7. & 10. Krankheitstag auf
  • Überlebende erholen sich in der Regel ohne Folgeschäden

Diagnostik

• für die Verdachtsdiagnose sind Reiseanamnese sowie dokumentierter Impfstatus essenziell
• Verdachtsdiagnose Gelbfieber wird molekularbiologisch bzw. serologisch gesichert
• Gelbfieber zählt zu den viralen hämorrhagischen Fiebern, daher sollten auch andere Erreger dieser Kategorie nach den STAKOB-Empfehlungen berücksichtigt werden
• bei klinischem Verdacht auf Gelbfieber zwei Serumproben (5 – 10 mL) für Untersuchung mittels Antikörpernachweis (ELISA und IIFT) und zwei EDTA-Vollblut-Proben (5 – 10 mL) zum Virusdirektnachweis (PCR; RT-PCR bevorzugt innerhalb der ersten 10 Tagen einsetzen) an ein Speziallabor
• typische Veränderungen zeigen sich anhand des Differentialblutbildes, führend durch Leukopenie, Thrombozytopenie und Granulozytopenie (im Verlauf Anstieg der Leberparameter, v. a. Transaminasen)
• bei erhöhter Serumlipase Durchführung einer abdominellen Sonographie oder CT zur Diagnostik einer nekrotisierenden Pankreatitis empfohlen

Therapie

• Behandlung von Gelbfieber erfolgt symptomatisch –> Maßnahmen beinhalten symptomführenden Ansatz: Fiebersenkung, Antikonvulsiva, Blutungsmanagement und intensivmedizinische Versorgung
  • Verwendung von NSAR aufgrund potenzieller Förderung einer Blutungsneigung vermeiden
  • H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpenhemmer sowie Sucralfat zur Prophylaxe von gastrointestinalen Blutungen (bei allen Patient*innen anzuwenden, die so schwer erkrankt sind, dass stationärer Aufenthalt zur Überwachung und ggf. Therapie erforderlich ist
  • prophylaktische Gabe von Antikonvulsiva (Levetiracetam und/oder Lacosamide) bei Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie oder Hyperammonämie
• effektive Therapie von Gelbfieber erfordert die Zusammenarbeit mit einem erfahrenen multidisziplinären medizinischen Team und frühzeitige Diagnose sowie angemessene Unterstützung sind entscheidend, um die Prognose zu verbessern und das Risiko von Komplikationen zu verringern
• keine zugelassene, spezifische antivirale Therapie vorhanden
• Off-Label-Use mit für andere Indikationen zugelassenen bzw. ein individueller Heilversuch mit experimentellen antiviralen Miteln oder die Gabe experimenteller monoklonaler Antikörper und ggf. Lebertransplantation im Einzelfall in Erwägung ziehen
• bei Manifestation von Gelbfieber als virales hämorrhagisches Fieber muss mit besonderer Vorsicht und Sorgfalt die Abgrenzung zu anderen hochpathogenen Erregern erfolgen (siehe STAKOB-Leitfaden)
• namentliche Meldepflicht gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG bei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG bei direktem oder indirektem Nachweis von Gelbfieberviren, soweit dieser auf eine akute Infektion hinweist

Japanische Enzephalitis

Vorgehen im Verdachtsfall

allgemeine Erregerinformationen

• Japanische Enzephalitis wird durch das gleichnamige Flavivirus ausgelöst
• Virus wird durch Culex (Cx.)-Stechmücken, hauptsächlich die nachtaktive Cx. tritaeniorhynchus, verbreitet
• Krankheit tritt vorwiegend im (sub-)tropischen Asien sowie selten in Australien und Ozeanien auf
• Schweine und seltener Vögel dienen als Reservoir; Menschen gelten als Fehlwirte, da hier die niedrige Virämie nicht zu einer Weiterverbreitung durch Arthropoden ausreicht
• Krankheitsfälle bei Reisenden sind extrem selten, insgesamt sind etwa 10 Fälle in Deutschland in den letzten Jahren beschrieben
• Infektion ist streng an ökologische Variablen wie klimatische Bedingungen, Vorhandensein des Vektors und des tierischen Reservoirs gekoppelt –> Auftreten autochthoner Infektionen in Mitteleuropa ist daher auf absehbare Zeit nicht zu erwarten

Klinik

• verläuft i.d.R. Fällen (> 99 %) asymptomatisch oder mit milder unspezifischer Symptomatik wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe
• Inkubationszeit beträgt durchschnitlich 5 – 15 Tage
• Lungenentzündung und gastrointestinale Blutungen sind häufige Komplikationen, v.a. bei Kindern
• dem meist 3 – 4 Tage andauernden Prodromalstadium kann sich akute Enzephalitis anschließen, charakterisiert durch Meningismus, Bewusstseinsstörungen bis zum Koma, Verhaltensauffälligkeiten, epileptische Anfälle, Störungen der Bewegungsabläufe und (sehr selten) Auftreten eines GBS
• schwerer neurologischer Verlauf einer JEV betrifft in den Endemiegebieten mehrheitlich Kinder und Jugendliche < 15 Jahre, da bei Erwachsenen, mutmaßlich infolge asymptomatischer Infektionen in der Kindheit, eine lebenslange Immunität besteht
• bei Reisenden aus Nicht-Endemiegebieten sind neurologische Verlaufsformen über alle Altersgruppen verteilt und führen zu hoher Morbidität mit schweren neurologischen Folgeschäden und ca. 30 % Letalität
• Überlebende zeigen meist nach sieben bis zehn Tagen eine langsame Symptombesserung

Diagnostik

• neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung ist eine umfassende neurologische Statuserhebung wichtig
• Virusdirektnachweis gelingt selten, IgM-Antikörper können i.d.R. nach 7 Tagen nachgewiesen werden, ein Nachweis im Liquor (nach 9 – 10 Tagen) hat hohe Sensitivität und Spezifität
• im MRT sind typischerweise thalamische Signalanhebungen in der T2-Wichtung nachweisbar, aber auch viele andere ZNS-Areale können betroffen sein
• CAVE: bildgebende Auffälligkeiten sind eventuell in der postakuten Phase nicht mehr nachweisbar

Therapie

• symptomorientierte intensivmedizinische Behandlung bei neurologischer Symptomatik
• keine Kausaltherapien zur Verfügung stehend
• alle neurologisch beeinträchtigten Patient*innen adaptiert an die Schwere der Erkrankung stationär aufnehmenn und intensivmedizinisch überwachen & behandeln
• bei Atemlähmung kann auch die Notwendigkeit einer Langzeitbeatmung bestehen
• Krampfanfälle und Todesfälle infolge einer Japanischen Enzephalitis sind oft mit erhöhtem Hirndruck assoziiert