Leitlinie „Diagnostik und Therapie myasthener Syndrome“ der DGN (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 12.11.2024
Ablaufdatum: 11.11.2029
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-087

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Myasthenia Gravis (MG) und andere myasthene Syndrome beruhen auf Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung
außer bei der chronischen MG sind Autoimmunprozesse verantwortlich, bei denen es durch Bildung von Auto-Antikörpern (Auto-Ak) gegen prä- oder postsynaptische Strukturen der neuromuskulären Endplatte zum Leitsymptom der belastungsabhängigen Muskelschwäche kommt
Inzidenz der „klassischen“ MG zwischen 0,25 – 3,0 pro 100.000 Einwohner*innen
Prävalenzschatzung der „klassischen“ MG zwischen 10 – 36 pro 100.000 Einwohner*innen
Inzidenz & Prävalenz der early-onset MG (EOMG) bei Frauen ca. drei- bis viermal häufiger
Inzidenz & Prävalenz der late-onset MG (LOMG) etwas häufiger bei Männern

Verlust von funktionsfähigen nikotinischen AChR (nAChR) an motorischer Endplatte
verursacht durch
- direkte funktionale Blockade von AChR
- Antigen-Modulation durch „Crosslinking“ und dadurch bedingte Endozytose der AChR
- komplementvermittelte Membranschäden der Muskelmembran
bei 70 % EOMG-Patient*innen kommt es zur Thymusentzündung (Ausgangsort der gestörten Toleranzinduktion ggü. AChR)

Antibiotika (Telithromycin sowie weitere Makrolide wie z.B. Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin; Fluorchinolone wie z.B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin; Aminoglykoside wie z.B. Gentamicin, Neomycin, Tobramycin)
Botulinumtoxin
Chinin
Magnesium
Checkpoint-Inhibitoren (u. a. Pembrolizumab, Nivolumab, Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab, Ipilimumab)
D-Penicillamin
Glukokortikoide
Betablocker
Statine
Deferoxamin
jodhaltige Kontrastmittel

Symptome sind oft belastungs- und/oder tageszeitabhängig

Leitsymptom: belastungsabhängige Muskelschwäche ohne/mit gering ausgeprägte Muskelschmerzen
initial okuläre Symptomatik durch Affektion der äußeren Augenmuskulatur sowie des Lidheber-Muskels mit Diplopien, asymmetrische (!) Ptosis, „Wimpernzeichen“ (ca. 70 %)
ausgeprägte, häufig auch im Langzeitverlauf schwer therapierbare Fatigue-Symptomatik (im Verlauf ca. 80 %)
bei generalisierter Form
- Extremitätenmuskulatur eingeschränkt/betroffen (zumeist proximale Betonun; z.B. erschwertes Überkopfarbeiten oder Treppensteigen)
- Kopfhalte- und Rumpfmuskulatur eingeschränkt/betroffen
- bulbäre Muskulatur: Dysphagie, Dysarthrie, Kauschwäche, Rhinolalia aperta (näselnder Klang der Stimme), Facies myopathica (Schwund mimische Muskulatur)
- Atemmuskulatur eingeschränkt/betroffen
  - Belastungs-, Ruhedyspnoe
  - reduzierte Vitalkapazität
  - respiratorische Insuffizienz (myasthene Krise)

Trias aus
- zeitlichem Kriterium (progrediente Verschlechterung über Tage (max. 30 d)
- subjektivem Kriterium (alltagsrelevante Einschränkung bulbo-pharyngealer Funktionen, der Kopfhaltemuskulatur, der Extremitätenkraft; beginnende Atemschwäche mit reduziertem Hustenstoß)
- objektivem Kriterium (Punktberechnung)
Red Flags
- fieberhafter Infekt in den letzten zwei Wochen mit Antibiose
- „inverse Aspiration“ (Speisen und Getränke gelangen beim Schluckakt in die Nase)
- insuffizienter Schluckakt (Husten oder Räuspern nach dem Schlucken)
- insuffizienter Hustenstoß
- aphone Dysarthrie (typisch im Satzverlauf zunehmende Phonationsschwäche mit „näselnder“ Aussprache)
- dropped head (Kopf fällt nach vorn, fixierte Parese der Kopfstrecker)
- dropped chin (Unterkiefer fällt nach (längerem) Kauen nach unten)

Vorgehen nach ABCDE-Schema
okuläre Untersuchung (Affektion der äußeren Augenmuskulatur sowie des Lidheber-Muskels mit Diplopien, asymmetrische (!) Ptosis bei Seitwärtsblick, signe de cils/„Wimpernzeichen“)
Halteversuche (Arm-, Bein-, Kopfhalteversuch)
bulbäre Diagnostik (Rhinolalie, Dysarthrie, verschliffene Artikulation beim Zahlenreihensprechen, Schluckdiagnostik)
Anamnese nach SAMPLERS
vorangegangene Infektionserkrankungen, Operationen, Schwangerschaften, Einnahme bestimmter Medikamente, psychosozialen Belastungssituationen
Vorliegen Thymom oder anderer Tumorerkrankungen
behandlungsrelevante Komorbiditäten (psychisch und internistisch) inkl. andere Autoimmunerkrankungen
vegetative Anamnese

schnellstmögliche Aufnahme und Behandlung auf einer Überwachungs- oder Intensivstation bei drohender und manifester myasthener Krise
Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline sind bei der Behandlung myasthener Exazerbationen als gleichwertig anzusehen
intravenöse Immunglobuline (IVIG) als initiale Kurzzeitbehandlung zur Verkürzung der Beatmungspflichtigkeit bei myasthenen Krisen
- Gesamtdosis von 2 g/kg KG, verteilt auf 0,4 g/kg KG pro Tag, an fünf aufeinanderfolgenden Tagen (alternativ 1 g/kg KG pro Tag an zwei Tagen; ggf. auch niedrigere Gesamtdosis von 1 g/kg KG ausreichend)

Lagerung mit erhöhtem Oberkörper
Rachen freihalten, ggf. Guedel-Tubus
Sekrete und Speichel absaugen
Sauerstoffgabe über Maske
SpO2-Überwachung sowie Herz-Kreislauf-Monitoring
Anlage pVK-Zugang und Blutentnahme für Notfalllabor (Elektrolyte, v.a. Hypokaliämie; Differenzialblutbild; Gerinnung; Nierenretentionswerte; Schilddrüsenparameter
medikamentöse Therapie
- initial 1 – 3 mg Pyridostigmin oder 0,5 mg Neostigmin i.v. (danach 0,25 – 1,0 mg/h Pyridostigmin oder 0,15 – 0,3 mg/h Neostigmin über Perfusor)
  - Dosisadaptation nach klinischer Beurteilung (CAVE: cholinerge Nebenwirkungen, v.a starke Bronchialsekretion)
- 0,25 – 0,5 mg Atropin s. c. (3 – 6 Gaben pro Tag bei starken cholinergen Nebenwirkungen)
- Thromboseprophylaxe
Ursachensuche, z.B. Infektion (Antibiose)

allgemeine Maßnahmen der nicht-beatmungspflichtigen respiratorischen Insuffizienz
NIV/BiPAP bei…
- Tachypnoe/Einsatz Atemhilfsmuskulatur
- Hyperkapnie/Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe (keine/leichte Dysphagie, freie Atemwege)
Intubation und invasive Beatmung, falls NIV nicht möglich, z.B. bei…
- Hyperkapnie pCO₂ > 45 mmHg
- Vitalkapazität < 20 mL/kg
- hohe Sekretlast
- schwere Dysphagie
- schwere Komorbidität
- Schock, Sepsis, Myokardinfarkt, Agitiertheit
Tracheotomie bei längerer Beatmungspflichtigkeit
assistierte Beatmung mit CPAP-Modus (PEEP: 5 mbar; Tidalvolumen: 6 mL/kg; AF: 12–16/min)
Sedativa mit kurzer Halbwertszeit bevorzugen
bei invasiver Beatmung hoch dosierte GKS-Therapie (+/– AZA, CSA), Langzeit-Immuntherapien erwägen
Medikamentenpause erwägen (cholinerge Krise durch zu hohe i.v.-Gabe)
Extubation bei VC > 20 ml/kg, Ventilation (PaCO2 < 45 mmHg), Oxygenierung (FiO2/PaO2 ≥ 200), SBS pH ≥ 7,30, GCS ≥ 12, keine Erschöpfung