Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ der DGAI (Update 2025)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 01.08.2025
Ablaufdatum: 31.07.2030
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-021.html

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Definition „akute respiratorische Insuffizienz“: einheitliche, international etablierte Definition für die akute respiratorische Insuffizienz (gleichbedeutend: akutes respiratorisches Versagen) existiert nicht –> allgemein klagen wache Patient*innen über Luftnot als führendes Symptom, weitere wichtige klinische Zeichen sind v.a. quantitative (Koma), aber auch qualitative (Delir) Bewusstseinsstörungen
keine einheitliche, international anerkannte Grenzwerte, ab denen eine Hypoxämie bzw. Hyperkapnie vorliegt
Normalwert des paO2-Wertes ist aufgrund der sich im Lauf des Lebens verändernden Ventilations-Perfusions-Verhältnisse in der Lunge altersabhängig (kein allgemein gültiger Grenzwert für das Vorliegen einer Hypoxämie)
CAVE: zwar kann anhand dieser Grenzwerte eine „Hypoxämie“ oder „Hyperkapnie“ definiert werden, jedoch kann daraus nicht die Diagnose „akute hypoxämische“ oder „akute hyperkapnische“ respiratorische Insuffizienz und nachfolgend ggf. die Indikation zur invasiven Beatmung abgeleitet werden
Definition ARDS („Berlin Definition“, 2012)
- Zeitpunkt: innerhalb einer Woche nach einem bekannten klinischen Ereignis oder neu aufgetretene oder sich verschlechternde respiratorische Symptome
- Bildgebung (Röntgen-Thorax o. CT-Thorax): bilaterale Verdichtung/Trübung, die sich nicht allein durch Pleuraergüsse, Kollaps von Lunge bzw. Lungenlappen o. Rundherde erklären lassen
- Ursache des Ödems: Lungenversagen ist nicht allein durch akute Herzinsuffizienz o. Hypervolämie erklärbar (objektive Beurteilung zum Auschluss des hydrostatischen Ödems notwendig (z.B. Echokardiografie) , wenn keine ARDS-Risikofaktoren vorhanden)
- Oxygenierungsstörung (oberhalb 1000 m üNN: PaO2/FiO2 x Luftdruck in mmHg/760)
  - mild: 200 < PaO2/FIO2 ≤ 300 mmHg und PEEP/CPAP ≥ 5 cm H2O
  - moderat: 100 < PaO2/FIO2 ≤ 200 mmHg und PEEP ≥ 5 cm H2O
  - schwer: PaO2/FIO2 ≤ 100 mmHg und PEEP ≥ 5 cm H2O

Indikationen und Alternativen der invasiven Beatmung

Standardtherapie bei schwerer respiratorischer Insuffizienz ist im klinischen Alltag die Intubation und invasive Beatmung als lebensrettende Maßnahme, die im Regelfall einen sicheren Atemweg und eine suffiziente Oxygenierung und Kohlendioxidelimination gewährleistet
drei wesentliche Indikationsgebiete für die Anwendung einer invasiven Beatmung
- akute respiratorische Insuffizienz aufgrund von Gasaustauschstörungen bei Versagen von NIV/HFNO oder Kontraindikationen für NIV/HFNO
- akute oder drohende Atemwegsverlegung
- tiefe Bewusstlosigkeit
Patient*innen mit schwerer akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (PaO2/FiO2 <100 mmHg) primär invasiv beatmen
bei Patient*innen mit milder bis moderater akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (PaO2/FiO2 100 – 300mmHg) primär nicht-invasive Atmungsunterstützung (NIV, CPAP oder HFNO) anwenden
bei Kindern mit akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz, die sich unter konventioneller Sauerstofftherapie verschlechtern, zeitlich begrenzten Versuch mit NIV durchführen, falls keine eindeutigen Indikationen für eine Intubation bestehen
bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz aufgrund eines kardiogenen Lungenödems Therapieversuch mit CPAP (bei zusätzlicher Hyperkapnie primär NIV) durchführen
bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz nach chirurgischen Eingriffen (Herz-, Thorax-, Abdominalchirurgie) und fehlenden Kontraindikationen einen Therapieversuch mit NIV durchführen
bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz nach kardiochirurgischen Eingriffen alternativ zur NIV Therapieversuch mit HFNO durchführen
bei Patient*innen mit COVID-19 und akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (PaO2/FiO2 100-300mmHg) für die nichtinvasive Atmungsunterstützung primär NIV/CPAP und alternativ HFNO einsetzen
bei akutem hyperkapnischen respiratorischen Versagen aufgrund einer schweren COPD-Exazerbation mit einem arteriellen pH < 7,35 einen Therapieversuch mit NIV durchführen

Polytrauma

bei polytraumatisierten Patient*innen mit Apnoe oder Schnappatmung (AF < 6) präklinisch Notfallnarkose, endotracheale Intubation und invasive Beatmung durchführen
bei polytraumatisierten Patient*innen bei folgenden Indikationen präklinisch Notfallnarkose, endotracheale Intubation und invasive Beatmung:
- Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax
- schweres SHT (GCS < 9)
- schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz ≥ 30/min, altersadaptiert bei Kindern)
bei polytraumatisierten Patient:*innen mit Thoraxtrauma bei moderater Hypoxie (SpO2 ≥ 90 %) trotz adäquater Analgesie und suffizienter O2-Insufflation nach Ausschluss von Kontraindikationen auf der Intensivstation Therapieversuch mit nicht-invasiver Beatmung erwägen

Palliativsituationen

bei Patient*innen mit palliativer Versorgung Therapieoptionen einer nicht-invasiven Atmungsunterstützung und invasiven Beatmung frühzeitig zur Klärung des Patient:innenwillens mit Patient:innen und Angehörigen besprechen
für Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz, bei denen eine Verfügung gegen eine Intubation („do-not- intubate“, DNI) vorliegt, nicht-invasive Atmungsunterstützung (NIV oder HFNO) erwägen

Wahl des Beatmungsverfahrens

Tabelle aller in der Leitlinie berücksichtigten Beatmungsformen

kein Einsatz einer neuromuskulären Blockade bei Patient*innen in der Frühphase (≤ 48h) eines moderat bis schweren ARDS
frühzeitig (innerhalb der ersten 48h nach Intubation) unterstützende Beatmung zur Ermöglichung von Spontanatmung unabhängig von Ursache und Art der zugrundeliegenden respiratorischen Insuffizienz
Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz können sowohl druck- als auch volumenkontrolliert beatmet werden –> keine Empfehlung für oder gegen eine der beiden kontrollierten Beatmungsformen
keine Empfehlung für oder gegen A/C-Beatmung (Assist-Control Ventilation) oder PSV-Beatmung (Pressure-Support Ventilation) im Vergleich zur kontrollierten Beatmung unabhängig von der zu Grunde liegenden Beatmungsindikation
keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz einer chaotisch variierten druckunterstützten Beatmung
bei Patient*nnen mit akutem hypoxämischem respiratorischem Versagen Anwendung einer druckkontrollierten Beatmung mit Möglichkeit der Spontanatmung in Inspiration und Exspiration bei fehlenden Kontraindikationen erwägen
Einsatz einer teil- oder vollautomatisierten Beatmung (adaptive Beatmungsverfahren) erwägen
bei Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz Einsatz einer durch die Zwerchfellaktivität gesteuerten, druckunterstützten Beatmung erwägen
bei Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz keine fluss- und volumenunterstützte Beatmung einsetzen
aufgrund fehlender Daten derzeit keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung hybrider Beatmungsverfahren
keine Hochfrequenzbeatmung bei erwachsenen Patient*innen mit ARDS

Einstellung der Beatmungsparameter

Monitoring mindestens bestehend aus kontinuierlicher Pulsoximetrie, EKG, und Blutdrucküberwachung durchführen
bei beatmeten Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz die Beatmungsparameter (Beatmungsdrücke, Tidalvolumen, PEEP, I:E-Verhältnis, Beatmungsfrequenz, Fluss-Zeitkurven) kontinuierlich überwachen
bei invasiv beatmeten Patient*innen regelmäßige Kontrolle der arteriellen Blutgase
Kapnometrie/-grafie im Rahmen der Intubation zur Kontrolle der endotrachealen Tubuslage durchführen
Kapnometrie oder -grafie mit zur Steuerung der Ventilatoreinstellung und Überwachung der Beatmung nutzen
zur Erreichung der angestrebt niedrigen Beatmungsvolumina bzw. -drücke eine permissive Hyperkapnie innerhalb definierter Grenzen zulassen
kein routinemäßiger Einsatz eines pulmonalarteriellen Katheters bei Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz
bei Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz und Hinweisen auf eine rechtsventrikuläre Dysfunktion den Einsatz eines pulmonalarteriellen Katheters oder der Echokardiographie zur Steuerung der Therapie erwägen

PEEP

bei Patient*innen mit mildem ARDS eine orientierende Einstellung des PEEP mit Hilfe der FiO2/niedrig-PEEP-Tabelle des ARDS-Netzwerks erwägen

Anwendung eines höheren PEEP bei Patient*innen mit moderatem und schwerem ARDS
Patient*innen mit moderatem und schwerem ARDS auch bei Vorliegen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) mit einem höheren PEEP beatmen, wobei dann ICP und zerebraler Perfusionsdruck (CPP) kontinuierlich zu überwachen sind
bei invasiv beatmeten Patient*innen mit akutem hyperkapnischem respiratorischem Versagen einen extrinsischen PEEP in der Höhe von bis zu 85 % des intrinsischen PEEP anwenden
bei Patient*innen mit moderatem oder schwerem ARDS die Einstellung des PEEP mit Hilfe einer in nachfolgenden Tabelle vorgeschlagenen bettseitigen Methoden individualisieren

Rekrutierungsmanöver

keine Durchführung von prolongierten (≥ 60 sec) Rekrutierungsmanövern
keine routinemäßige Durchführung von kurzen (< 60 sec) Rekrutierungsmanövern

FiO2

bei invasiv beatmeten Patient*innen SaO2/SpO2 von 92 – 96 % bzw. paO2 zwischen 70 – 90 mmHg (9,3 – 12 kPa) anstreben

Tidalvolumen

Patient*innen mit ARDS mit einem Tidalvolumen um 6 mL/kg IBW (4 – 8 mL/kg IBW) beatmen
invasive Beatmung von Patient*innen ohne ARDS mit VT von 6 – 8 mL/kg IBW

inspiratorischer Beatmungsdruck

bei der invasiven Beatmung von Patient*innen mit ARDS Plateaudruck (Pplat) ≤ 30 cmH2O halten
bei der invasiven Beatmung von Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz Plateaudruck (Pplat) ≤ 30 cmH2O halten
bei der invasiven Beatmung von Patient*innen mit ARDS inspiratorische Druckdifferenz von ≤ 14 cmH2O anstreben

I:E-Verhältnis

bei Patient*innen mit hypoxämischem respiratorischen Versagen Beatmung mit verlängerter Inspirationszeit (I:E 1:1 bis 1:1,5)
keine Anwendung einer Beatmung mit inversem Atemzeitverhältnis (Inspirationszeit > Expirationsszeit) bei Patient*innen mit hypoxämischem respiratorischen Versagen
bei der Einstellung des Atemzeitverhältnisses die Charakteristik der Druck- und Flusskurven, die vom Beatmungsgerät dargestellt werden, berücksichtigen
bei invasiv beatmeten Patient*innen mit hyperkapnischem respiratorischem Versagen mit Zeichen der expiratorischen Flusslimitierung das I:E Verhältnis so anpassen, dass bei gleichzeitigem Erhalt eines ausreichenden Tidal- und Atemminutenvolumens eine möglichst lange Expirationsphase resultiert

Prävention von VAP („ventilator-associated pneumonia“)

keine routinemäßige Durchführung einer selektive Darmdekontamination
Endotrachealtuben oder Trachealkanülen mit subglottischer Absaugung bei invasiv beatmeten Patient*innen im Erwachsenenalter mit einer zu erwartenden Beatmungsdauer von > 48 h einsetzen
kein routinemäßiger Einsatz einer geschlossenen Absaugung bei invasiv beatmeten Patient*innen
keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von aktiver oder passiver Atemgasbefeuchtung zur Verminderung der VAP-Rate bei invasiv beatmeten Patient*innen
bei intubierten Patient*innen Oberkörperhochlagerung ≥ 40° unter Abwägung möglicher hämodynamischer Nebenwirkungen und eines erhöhten Risikos von Druckulzera anwenden
Einsatz eines Interventions-Bündels zur Prävention einer VAP
kein routinemäßiger Einsatz silberbeschichteter Tuben, Tuben mit Polyurethan-Cuff oder Tuben mit konischem Cuff
keine Empfehlung für oder gegen den Einsatz von Probiotika bei invasiv beatmeten Patient*innen

Tracheotomie

bei invasiv beatmeten Patient*innen im Erwachsenenalter ohne absehbar begrenzte Beatmungsdauer und ohne NIV-Option eine Tracheotomie durchführen
bei invasiv beatmeten Patient*innen im Erwachsenenalter im prolongierten Weaning und ohne NIV-Option eine Tracheotomie erwägen
keine routinemäßige Frühtracheotomie bei invasiv beatmeten Patient*innen
Indikation zur Frühtracheotomie als Einzelfallentscheidung durch zwei Intensivmediziner*innen stellen
bei invasiv beatmeten Patient*innen mit Indikation zur Tracheotomie und fehlenden Kontraindikationen als Methode die Punktionstracheotomie durchführen
für den Fall einer akzidentellen Dekanülierung innerhalb der ersten Woche nach perkutaner Dilatationstracheotomie ein Komplikationsmanagement etablieren
Punktionstracheotomie im Erwachsenenalter unter bronchoskopischer Kontrolle durchführen
vor Punktionstracheotomie sonografische Kontrolle des Punktionsareals durchführen

medikamentöse Therapien

keine routinemäßige Gabe von Antioxidantien als Hochdosis-Monotherapie oder in Kombination bei Patient*innen mit ARDS
keine intravenöse und inhalative Gabe von Beta-2-Mimetika zur Prophylaxe oder zur adjunktiven Therapie bei Patient*innen mit ARDS
kein routinemäßiger Einsatz von Surfactant beim ARDS
bei Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz (inkl. Patient*innen mit ARDS) ein restriktives Flüssigkeitsregime anwenden
kein routinemäßiger Einsatz von inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) bei Patient*innen mit ARDS
im Einzelfall zur Überbrückung im Falle einer schweren Hypoxämie die Applikation von inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) erwägen
aufgrund fehlender Daten derzeit keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung von inhalativem Prostacyclin (iPG) oder Iloprost bei Patient*innen mit ARDS
Einsatz inhalativer pulmonaler Vasodilatatoren bei Patient*innen mit ARDS und Zeichen einer Rechtsherzdekompensation erwägen
keine routinemäßige Anwendung von systemischen Kortikosteroiden bei Patient*innen mit ARDS

extrakorporale Gasaustauschverfahren

Einsatz einer veno-venösen ECMO bei Patient*innen mit schwerem ARDS nur nach Ausschöpfen der konservativen Therapiemaßnahmen einschließlich der Durchführung einer Bauchlagerung und fortbestehender schwerer Gasaustauschstörung erwägen
ARDS/ECMO-Zentrum soll folgende Strukturanforderungen erfüllen, die sich inhaltlich an die Strukturmerkmale der DIVI für die Versorgungsstufe 3 („Umfassende Versorgung“) anlehnen
- Vorhalten von ausreichenden back-up Konsolen und Materialien
- Strukturiertes und qualifiziertes ECMO-spezifisches Ausbildungskonzept für ärztliches und pflegerisches Personal.
- Sicherstellung der unverzüglichen 24/7 Verfügbarkeit eines Facharztes/einer Fachärztin mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der/die in der Behandlung von Patient:innen mit schwerem ARDS erfahren ist
- Sicherstellung der 24/7 Allokation und Versorgung von invasiv beatmeten Patient:innen mit schwerem ARDS und Indikation zur vvECMO- Therapie
- Sicherstellung des 24/7 Transfers von Patient:innen mit schwerem ARDS (ggf. nach erfolgtem Beginn der vvECMO-Therapie durch ein mobiles ECMO-Team im verlegenden Krankenhaus) in ein ARDS/ECMO Zentrum
Strukturmerkmale für ein ARDS/ECMO-Zentrum in Anlehnung an die Strukturmerkmale für die Stufe 3 (Mindestanforderungen)

Indikation zur ECMO-Therapie bei Patient*innen mit schwerem akuten Lungenversagen/ARDS in Abstimmung mit ARDS/ECMO-Zentrum mit oben genannten Strukturvoraussetzungen stellen
Patient*innen mit schwerem ARDS mit Indikation zur vvECMO in einem Zentrum behandeln, welches in der Behandlung von Patien*:innen mit schwerem ARDS einschließlich der Anwendung von vvECMO erfahren ist und die oben genannten Strukturvoraussetzungen aufweist
Aufbau und Organisation einer regionalen und überregionalen Netzwerkstruktur zur Behandlung von ARDS-Patient*innen mit der Bildung von überregionalen ECMO-Zentrums-Netzwerken
kein Einsatz von Low-Flow ECCO2R-Verfahren bei Patient*innen mit akuter respiratorischer Insuffizienz außerhalb klinischer Studien

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