Leitlinie „Management of Patients with Acute Coronary Syndromes“ der ACC, AHA, ACEP, NAEMSP & SCAI

veröffentlichende Fachgesellschaft: American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), American College of Emergency Physicians (ACEP), National Association of EMS Physicians (NAEMSP) und Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 27.02.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009

ACS-Definition & Klassifikation

• akutes Koronarsyndrom (engl. acute coronary syndrome, ACS)
• ACS = Schädigung (Ruptur oder Erosion) eines instabilen atherosklerotischen Plaque in einer Koronararterie, der mit einer partiellen oder vollständigen Koronararterienthrombose und/oder Mikroembolien einhergeht, was zur verminderten Durchblutung des Herzmuskels und einer nachfolgenden Myokardischämie führt
• ACS umfasst drei miteinander verwandte klinische Zustände als Kontinuums von Schweregraden
  • instabile Angina pectoris (vorübergehende Myokardischämie, die zu vermindertem Blutfluss führt, ohne Nachweis einer signifikanten Myonekrose durch zirkulierendes Troponin)
  • Myokardinfarkt mit NSTEMI
  • Myokardinfarkt mit STEMI
• Erstdiagnose & Klassifizierung fußt auf klinischer Vorgeschichte und Symptomatik, EKG-Interpretation und Bestimmung des kardialen Troponin (cTn)

	NSTE-ACS	STEMI
Ischämienachweis im EKG	(mutmaßlich) neue und i.d.R. dynamische horizontale/abfallende ST-Senkung ≥ 0,5 mm in ≥ 2 benachbarten Ableitungen und/oder T-Wellen-Inversion > 1 mm in ≥ 2 benachbarten Ableitungen mit ausgeprägter R-Welle oder R/S-Verhältnis > 1 oder vorübergehende ST-Segment-Hebung	(mutmaßlich) neue ST-Strecken-Hebung von ≥ 1 mm in ≥ 2 benachbarten Ableitungen (gemessen am J-Punkt) in allen Ableitungen außer V2 – V3 und ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahre, ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahre und ≥ 1,5 mm bei Frauen unabhängig vom Alter in den Ableitungen V2 – V3
andere beobachtete EKG-Veränderungen	entweder unspezifische ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen oder normales EKG (Fehlen eines EKG-Nachweises einer Ischämie schließt ein ACS nicht aus)	posteriore Ableitungen (V7 – V9) bei V.a. Verschluss des linken Zirkumflexes, v.a. bei isolierter ST-Strecken-Senkung ≥ 0,5 mm in den Ableitungen V1 – V3

• Leitlinie konzentriert sich auf Akutbehandlung von ACS, also instabiler Angina pectoris, NSTEMI und STEMI, bei denen angenommen wird, dass sie aus einer atherosklerotischen Plaqueruptur oder Plaquerosion und anschließender Thrombose resultieren –> Typ-1-MI gemäß der universellen Myokardinfarkt-Definition

Typ	Erläuterung
Typ 1	verursacht durch eine akute koronare Atherothrombose, die in der Regel durch eine atherosklerotische Plaquezerstörung (Ruptur oder Erosion) ausgelöst wird und häufig mit einer partiellen oder vollständigen Gefäßthrombose einhergeht
Typ 2	verursacht durch ein Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf, das nicht auf eine akute koronare Atherothrombose zurückzuführen ist
Typ 3	Herztod mit Symptomen einer Myokardischämie und mutmaßlich ischämischen elektrokardiografischen Veränderungen oder ventrikulären Arrythmien, bevor Blutproben für kardiale Biomarker entnommen oder Erhöhungen kardialer Biomarker festgestellt werden können und/oder bei denen eine MI durch Autopsie festgestellt wird
Typ 4	4a: Peri-PCI-MI, die durch eine Verfahrenskomplikation verursacht und ≤48 h nach der PCI festgestellt wurde 4b: Post-PCI-MI, verursacht durch eine koronare Stent- oder Stent-Scaffold-Thrombose 4c: Post-PCI-MI verursacht durch koronare Stent-Restenose
Typ 5	Peri-CABG-MI, verursacht durch eine Verfahrenskomplikation, die ≤ 48 h nach der CABG-Operation festgestellt wurde

Ersteinschätzung und Behandlung von ACS-Verdacht

Präklinik

• bei V.a ACS 12-Kanal-EKG-Diagnostik & -Interpretation innerhalb von 10 min nach erstem medizinischen Kontakt
• Anfertigung von Serien-EKGs bei V.a. ACS und ohne initiale STEMI-Hinweise im EKG, v.a. bei hohem klinische ACS-Verdacht, anhaltenden Symptomen oder klinischer Zustandverschlechterung
• bei V.a. STEMI sofortige Transport in PCI-fähiges KH für primäre PCI (PPCI), wobei die Zeit zwischen erstem medizinischen Kontakt und PCI ≤ 90 min sein sollte
• frühzeitige Benachrichtigung des aufnehmenden PCI-fähigen Krankenhauses und Aktivierung des Herzkatheterteams durch RD

Erstbeurteilung von Patient*innen mit bestätigtem oder vermutetem ACS im Krankenhaus

• bei V.a ACS 12-Kanal-EKG-Diagnostik & -Interpretation innerhalb von 10 min nach erstem medizinischen Kontakt
• Anfertigung von Serien-EKGs bei V.a. ACS und ohne initiale STEMI-Hinweise im EKG, v.a. bei hohem klinische ACS-Verdacht, anhaltenden Symptomen oder klinischer Zustandverschlechterung
• bei V.a. ACS cTN-Bestimmung so bald wie möglich, vorzugsweise mit hochempfindlichem cTn-Test (hs-cTn)
• bei V.a. ACS und anfänglich unauffälligen hs-cTn- oder cTn-Werten Wiederholungsmessungen nach 1 – 2 h für hs-cTn-Tests und 3 – 6 h für cTn-Tests

Risikostratifizierungstools für Patient*innen mit STEMI und NSTE-ACS

• GRACE Risk Score (2.0)
• TIMI Risk Score for Unstable Angina/NSTEMI
• TIMI Risk Score for STEMI

Behandlung von Patienten mit Herzstillstand

• Transport in ein PPCI-fähiges KH bei Patient*innen mit Herzstillstand und STEMI, die reanimiert werden/wurden
• PPCI zur Verbesserung des Überlebens bei reanimierten Patient*innen, die nicht komatös sind oder komatös sind, aber günstige prognostische Indizien sowie Hinweise auf STEMI aufweisen
• PPCI nach individueller Beurteilung sinnvoll bei Patient*innen mit Herzstillstand, die komatös sind, ungünstige prognostische Merkmale und Hinweise auf einen STEMI haben
• keine sofortige Angiographie bei reanimierten Patient*innen nach Herzstillstand, die komatös, „elektrisch“ und hämodynamisch stabil sind und keinen Hinweis auf einen STEMI haben

medizinische Standardtherapie für STEMI und NSTE-ACS

Sauerstoff

• bei ACS und bestätigter Hypoxie (SpO2 < 90 %) zusätzlich Sauerstoff mit SpO2-Ziel von > 90 %
• bei ACS und SpO2 ≥ 90 % keine routinemäßige O2-Gabe

Analgesie

• 0,3 – 0,4 mg Nitroglycerin s.l. alle 5 min nach Bedarf (max. 3 Gaben) ODER 10 μg/min Nitroglycerin i.v. mit Titration bis Schmerzlinderung und hämodynamische Verträglichkeit
• 2 – 4 mg Morphin (bei Bedarf Wdh. alle 5 – 15 min; max. 10 mg)
• 25 – 50 μg Fentanyl (bei Bedarf Wdh. bis max. 100 μg)

Aspirin

• orale Aspirin-Loadingdosis von 162 – 325 mg bei NSTE-ACS oder STEMI (Gabe der Loadingdosis unabhängig von der endgültigen Behandlungsstrategie; möglichst gekaut, um schnelleren Wirkungseintritt zu erreichen)
• nachfolgend tgl. niedrig dosiertes Aspirin in Dosierung von 75 – 100 mg

orale P2Y12-Inhibitoren

• alle Patient*innen mit ACS (STEMI und NSTE-ACS)
  • zusätzlich zu Aspirin Gabe oraler P2Y12-Hemmer
  • keine Prasugrel-Gabe bei Patient*innen mit Schlaganfall oder TIA
• innerklinische Behandlung von Patient*innen mit NSTE-ACS
  • Gabe von Prasugrel oder Ticagrelor bei NSTE-ACS und PCI
  • Ticagrelor bei NSTE-ACS ohne weitere geplante invasive Diagnostik
  • Clopidogrel-Gabe, wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht verfügbar oder kontraindiziert ist
  • bei NSTE-ACS, der für invasive Strategie vorgesehen ist, wobei der Zeitpunkt der Angiographie voraussichtlich > 24 h beträgt, vorgeschaltete Therapie mit Clopidogrel oder Ticagrelor in Betracht ziehen
• innerklinische Behandlung von Patient*innen mit STEMI
  • Gabe von Prasugrel oder Ticagrelor bei STEMI und PPCI
  • Clopidogrel-Gabe, wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht verfügbar oder kontraindiziert ist
  • bei STEMI und fibrinolytischer Therapie gleichzeitige Gabe von Clopidogrel
• Dosierungen
  • 300 oder 600 mg Clopidogrel oral bei NSTE-ACS oder STEMI ohne Fibrinolyse
  • Clopidogrel oral bei STEMI mit Fibrinolyse
    • 300 mg oral bei Alter ≤ 75 Jahre
    • 75 mg oral bei Alter  > 75 Jahre
  • 60 mg Plasugrel oral bei NSTE-ACS oder STEMI ohne Fibrinolyse, die eine PCI haben
  • 180 mg Ticagrelor oral bei NSTE-ACS oder STEMI ohne Fibrinolyse

intravenöse P2Y12-Inhibitoren

• Cangrelor i.v. ggf. sinnvoll bei ACS und PCI, wenn keine P2Y12-Inhibitoren-Gabe erfolgt

parenterale Antikoagulation

• vorgeschaltete Antikoagulation bei NSTE-ACS
  • Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) i.v.
  • sofern keine frühzeitige Intervention zu erwarten ist, sind Enoxaparin oder Fondaparinux empfohlene Alternativen zu UFH
• gerinnungshemmende Therapie bei Koronarrevaskularisation
  • bei koronarer Revaskularisation (koronare Bypass-Transplantation oder PCI) Fortsetzung der parenterale Antikoagulation bis zur Revaskularisation
• gerinnungshemmende Therapie zur Unterstützung der PCI bei ACS (STEMI und NSTE-ACS)
  • UFH i.v. bei Patient*innen mit ACS, die sich einer PCI unterziehen
  • Bivalirudin als Alternative zu UFH bei Patient*innen mit STEMI & NSTE-ACS
  • Enoxaparin i.v. als Alternative zu UFH zum Zeitpunkt der PCI in Betracht ziehen
  • kein Fondaparinux bei Patient*innen mit ACS, die sich einer PCI unterziehen
• gerinnungshemmende Medikation bei fibrinolytischer Therapie
  • bei STEMI und fibrinolytischer Therapie parenterale Antikoagulation für die Dauer des KH-Aufenthalts (max. 8 d) oder bis zur Revaskularisierung fortsetzen
  • Enoxaparin als Antikoagulan und Fondaparinux als Alternative empfohlen
• Dosierungen
  • UFH
    • initiale Loading-Dosis von 60 I.E./kg (max. 4000 I.E.) mit initialer Laufrate von 12 IE/kg/h (max. 1000 I.E./h), angepasst an therapeutischen aPTT-Bereich von 60 – 80 s
    • zur Unterstützung der PCI zusätzlich UFH nach Bedarf, um ACT von 250 – 300 s zu erreichen
  • Bivalirudin
    • 0,75 mg/kg als Bolus, 1,75 mg/kg/h als Infusion während der PCI
    • Post-PCI-Gabe nach PPCI: 1,75 mg/kg/h für 2 – 4 h
    • Reduktion der Infusion auf 1 mg/kg/h bei CrCl <30 mL/min
  • Enoxaparin
    • initial 1 mg/kg s.c. alle 12 h (Dosisreduktion auf einmal tgl. bei CrCl <30 mL/min
    • bei Vortherapie mit Enoxaparin Gabe von 0,3 mg Enoxaparin i.v., wenn die letzte Dosis s.c. vor 8 – 12 h oder nur eine Enoxaparin-Gabe erfolgt ist (bei letzter Gabe < 8 h keine zusätzliche Gabe von Enoxaparin)
    • wenn zuvor keine gerinnungshemmende Therapie erfolgt ist, Gabe von 0,5 – 0,75 mg/kg Enoxaparin i.v. als Bolus
    • bei fibrinolytischer Therapie: Alter < 75 Jahre –> 30 mg Enoxaparin i.v. als Bolus, gefolgt von 1 mg/kg Enoxaparin s.c. alle 12 h (max. 100 mg bei den ersten beiden Dosen); Alter > 75 Jahre –> kein initialer Bolus, nur 0,75 mg/kg s.c. alle 12 h (max. 75 mg für die ersten beiden Dosen)
    • unabhängig vom Alter, wenn CrCl <30 mL/min: 1 mg/kg s.c. alle 24 h
  • Fondaparinux
    • intial 2,5 mg s.c. tgl.
    • bei fibrinolytischer Therapie: 2,5 mg i.v., dann 2,5 mg s.c. tgl. ab dem Folgetag
    • kontraindiziert, wenn CrCl <30 mL/min

Lipid-Management

• hochdosierte Statintherapie bei Patient*innen mit ACS
• zusätzliche Gabe eines nicht-statinhaltigen Lipidsenkers, wenn bereits maximal verträgliche Statintherapie mit Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) bzw. 55 bis 69 mg/dL (≥1,4 bis <1,8 mmol/L) erfolgt ist
• wenn Statine nicht vertragen werden, lipidsenkende Therapie ohne Statine
• gleichzeitige Ezetimib-Gabe erwägen

Betablocker-Therapie

• frühzeitige (<24 h) orale Betablockertherapie bei Patient*innen mit ACS, um das Risiko eines Reinfarkts und ventrikulärer Arrhythmien zu verringern

RAAS-Inhibitoren

• Gabe oraler Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) bei Hochrisikopatient*innen mit ACS (LVEF ≤ 40 %, Hypertonie, Diabetes mellitus oder STEMI mit anteriorer Lokalisation)
• Gabe von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist bei Patient*innen mit ACS und LVEF ≤ 40 %, Herzversagen und/oder Diabetes mellitus
• Gabe oraler Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) bei Nicht-Hochrisikopatient*innen trotzdem sinnvoll

Reperfusionstrategien im STEMI-Management

• Etablierung regionaler Abläufe bzw. Systeme für die STEMI-Versorgung, die prä- & innerklinischen STEMI-Versorgungsprozesse mit dem Ziel koordinieren, die Gesamtdauer der Ischämie zu verkürzen und die Überlebensrate von Patienten mit STEMI zu verbessern
• Versorgungspfad für Patienten mit ischämischen Symptomen, die auf ein ACS hindeuten

PPCI bei STEMI im PCI-fähigen Krankenhaus

• Durchführung einer PPCI mit Zeit vom ersten med. Kontakt bis zur PCI ≤ 90 min (bzw. ≤ 120 min bei notwendiger Verlegung) bei Patient*innen mit STEMI, die sich <12 h nach Symptombeginn vorstellen
• Notfallrevaskularisation durch PCI oder Bypass bei Patient*innen mit ACS und kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität
• PPCI sinnvoll bei Patient*innen mit STEMI, die sich 12 – 24 h nach Symptombeginn vorstellen
• PPCI sinnvoll bei Patient*innen mit STEMI, die sich >24 h nach Symptombeginn vorstellen und bei denen eine anhaltende Ischämie oder lebensbedrohliche Arrhythmie vorliegen
• keine PPCI bei stabilen STEMI-Patient*innen mit total verschlossener infarktnaher Arterie > 24 h nach Symptombeginn und ohne Anzeichen einer anhaltenden Ischämie, akuter schwerer HF oder lebensbedrohlicher Arrhythmie

Notfall-Bypass-Operation

• Notfall-Bypass-Operation kann bei Patient*innenen mit STEMI, bei denen eine PCI nicht durchführbar/erfolgreich ist und bei denen ein großer Myokardbereich gefährdet ist, das Outcome verbessern

Reperfusion im Nicht-PCI-fähigen Krankenhaus

• Verlegung in PCI-fähiges Krankenhaus zur PPCI bei STEMI-Patient*innen mit geschätzter Zeit vom ersten med. Kontakt bis zur PCI ≤ 120 min oder Patient*innen mit Kontraindikation für Fibrinolyse
• Fibrinolyse bei STEMI-Patient*innen mit Symptombeginn <12 h und voraussichtlicher Verzögerung bis zur PPCI >120 min nach dem ersten med. Kontakt
• Verlegung in ein PCI-fähiges Krankenhaus zur PPCI sinnvoll bei STEMI-Patient*innen mit Symptombeginn vor 12 – 24 h, um die Infarktgröße und Komplikation zu reduzieren
• keine Fibrinolyse bei Patient*innen, die nur eine ST-Strecken-Senkung aufweisen, es sei denn, es besteht der V.a. einen echten posterioren STEMI

Zeitpunkt & Wahl des Mittels für die Fibrinolyse

• PPCI bleibt die Reperfusionsmethode der Wahl, wenn rasch initiiert werden kann
• wenn PPCI nicht rasch möglich, sind die Vorteile einer Fibrinolyse beim STEMI gut belegt
• kein belegter Nutzen einer Fibrinolyse bei Patient*innen, die sich nach > 12 h nach Symptombeginn vorstellen (CAVE: Fibrinolyse erwägen bei Symptombeginn > 12 h und großem gefährdeten Myokardbereich oder hämodynamischer Instabilität)
• Dosierungen
  • Tenecteplase (TNK-tPA) als gewichtsbasierter Einzelbolus: 30 mg für KG <60 kg; 35 mg für 60 – 69 kg; 40 mg für 70 – 79 kg; 45 mg für 80 – 89 kg; and 50 mg für ≥ 90 kg
  • Reteplase (rPA) in Form von zwei i.v.-Bolusinfusionen mit 10 Einheiten im Abstand von 30 min (über 2 Minuten verabreicht)
  • Alteplase (tPA) als 90-minütige gewichtsbasierte Infusion:
    • Erwachsene ≥ 67 kg: 100 mg Gesamtdosis als 15-mg-Bolus, gefolgt von einer 50-mg-Infusion über 30 Minuten und einer 35-mg-Infusion über die nächsten 60 Minuten
    • Erwachsene <67 kg: 15 mg intravenöser Bolus, gefolgt von 0,75 mg/kg intravenöser Infusion (maximal 50 mg) über 30 Minuten und dann 0,5 mg/kg intravenöser Infusion (maximal 35 mg) über die nächsten 60 Minuten

Koronarangiographie und PCI nach Fibrinolyse

• Verlegung in ein PCI-fähiges Zentrum unmittelbar nach Fibrinolyse bei Patient*innen mit STEMI
• sofortige Angiographie mit Notfall-PCI bei Patient*innen mit STEMI mit V.a. fehlgeschlagene Reperfusion nach Fibrinolyse
• frühzeitige Angiographie nach 2 – 24 h mit der Absicht, eine PCI durchzuführen, bei STEMI-Patient*innen nach Fibrinolyse

Management des kardiogenen Schocks

Revaskularisierung bei ACS mit kardiogenem Schock

• Notfallrevaskularisation durch PCI oder Bypass bei ACS-Patient*innen mit kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität, unabhängig von der Zeit nach Auftreten der Symptome
• keine routinemäßige PCI einer nicht-infarktnahen Arterie zum Zeitpunkt der PPCI wegen des höheren Risikos von Tod oder Nierenversagen bei Patient*innen mit ACS, welcher durch einen kardiogenen Schock verkompliziert wird

mechanische Kreislaufunterstützung bei ACS-Patient*innen mit kardiogenem Schock

• Einsetzen einer mikroaxialen intravaskulären Strömungspumpe bei ausgewählten STEMI-Patient*innenmut schwerem oder refraktärem kardiogenem Schock sinnvoll
• kurzfristige mechanische Kreislaufunterstützung zur hämodynamischen Stabilisierung als Überbrückung bis zur Operation bei Patient*innen mit mechanischen Komplikationen durch ACS sinnvoll
• keine routinemäßige Empfehlung für den Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) oder einer VA-ECMO bei Patient*innen mit akutem Myokardinfarkt & kardiogenem Schock

ACS-Komplikationen

mechanische Komplikationen

• Behandlung bzw. Verlegung in Einrichtung mit herzchirurgischer Expertise bei Patient*innen mit mechanischer ACS-Komplikation
• kurzfristige mechanische Kreislaufunterstützung zur hämodynamischen Stabilisierung als Überbrückung bis zur Operation bei Patient*innen mit mechanischen Komplikationen durch ACS sinnvoll