Leitlinie „Surgical Cricothyroidotomy in the Emergency Department“ der IAEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: Irish Association for Emergency Medicine (IAEM)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 19.06.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://iaem.ie/professional/clinical-guidelines/

Grundsätzliches

• chirurgische Krikothyreotomie, auch Emergency Front-of-Neck Access (EFONA), ist ein lebensrettender notfallmäßiger Eingriff zur definitiven Atemwegssicherung bei CICO-Szenarien („Can’t intubate, Can’t oxygenate“)
• laut Fourth National Audit Project (NAP4) in GB Inzidenz von 0,16 % schwere Komplikationen beim Atemwegsmanagement in den Bereichen Anästhesie, Intensivstation und Notaufnahme, wobei 8 % in der Notaufnahme auftraten und bei 10 Personen ein EFONA notwendig war
• laut NAP4 relevante Häufung von unerwünschten Ereignissen bei Atemwegssicherung in Notaufnahme in Rand-/Nachtzeiten und wenn Oberarzt/-ärztin o.Ä. nicht anwesend waren
• EFONA-Erfolgsquote in Notaufnahme in GB bei 100 % und damit deutlich höher als die Erfolgsquote von 75 % auf Intensivstation und 35 % im OP
• 2020 wurden innerhalb von 3 Monaten in 11 irischen Notaufnahmen 118 Patienten notfallmäßig intubiert und eine EFONA war nie notwendig (First-Pass-Erfolg: 89 %)

Indikationen

• CICO stellt sehr seltenes Ereignis dar, welches aber rasch identifiziert und behandelt werden muss
• CAVE: „Can’t intubate“-Situation ist an sich nicht lebensbedrohlich, die „Can’t oxygenate“-Situation im Vergleich hingegen schon
• EFONA sollte erfolgen, BEVOR es zu Bradykardie & Herzstillstand kommt
• IAEM empfiehlt A-B/C-D-Ansatz der DAS (siehe links), wobei Stufe D die CICO mit EFONA-Intervention darstellt
• EFONA sollte als Teil der RSI-Checkliste/Vorbesprechung thematisiert werden, damit alle Beteiligten informiert sind
• EFONA sollte von erfahrenem Teammitglied durchgeführt werden trotz alternativer eFONA-Ansätze zur chirurgischen Krikothyreotomie, wie z.B. der Nadel-Koniotomie, ist die chirurgische Krikothyreotomie die Therapie der 1. Wahl (Erfolgsrate: chirurg. mit 100 % zu Nadel mit 40 %)

Equipment

• idealerweise in vorgefüllter Packung und für RSI schon vorbereitet:
  • Endotrachealtubus mit 6er-Cuff
  • 10er Skalpell
  • Bougie

Vorgehen

1. Sensibilisierung des Teams
   • Kommunikation ans Team, dass CICO-Situation vorliegt und EFONA sofort notwendig ist
   • Verstärkung rufen (HNO, Oberarzt etc.)
2.  Vorbereitung
   • eFONA-Set öffnen (10 er Skalpell, Bougie, ET mit 6er Cuff)
   • weiterhin O2-Gabe (100 % O2) über Beutel-Maske o.Ä.
   • Apnoe-Oxygenierung über O2-Brille mit ≥ 15 L/min
   • Gabe von Muskelrelaxanz UND Sedativa ODER Lokalanästhesie
   • Kopf in max. gestreckte Position bringen (ggf. MILS unterbrechen)
   • Halsbereich desinfizieren und sterile Handschuhe anziehen, falls  sofort verfügbar (sterile Handschuhe dürfen EFONA nicht verzögern)
3. Palpieren, chirurgische Inzision usw.
   • auf der linke Seite der Patient*innen positionieren und „laryngeal Handshake“ durchführen (Kehlkopf mit nicht-dominanter Hand festhalten bzw. stabilisieren) und durch Palpation Krikothyreoidea identifizieren
   • wenn Krikothyreoidea identifiziert, horizontale Stichinzision durchführen sowie anschließend 90°-Drehung mit scharfer Kante nach kaudal
   • wenn Krikothyreoidea nicht identifizierbar, 8 – 10 cm lange vertikale  Inzision von kaudal nach kranial vornehmen und mit den Fingern stumpf  präparieren,um den Kehlkopf zu identifizieren und stabilisieren, gefolgt von  horizontaler Stichinzision mit anschließender 90o-Drehung vornehmen
   • Bougie in Trachea einführen (CAVE: bei Widerstand kein weiteres Vorschieben mit Gewalt)
   • Endotrachealtubus über Bougie bis max. Tiefe von 8 cm einführen
   • Tubus cuffen, Probebeatmung, etCO2-Messung zur Lagebestätigung des Endotrachealtubus & Tubus sichern
   • abschließende Lagekontrolle mittels Thorax-Röntgen

DAS-Grafik für EFONA-Vorgehen