Statement „Prevention and Treatment of Maternal Stroke in Pregnancy and Postpartum“ der AHA

veröffentlichende Fachgesellschaft: American Heart Association (AHA)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 28.01.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000514

Physiologie und Pathophysiologie der Schwangerschaft

Physiologie der Schwangerschaft

• Schwangerschaft induziert eine Reihe physiologischer Anpassungen, die zwar für die fetale Entwicklung notwendig sind, aber das Schlaganfallrisiko erhöhen können
• physiologischer hyperkoagulabler Zustand in der Schwangerschaft trägt zum Schlaganfallrisiko (erhöhte Spiegel der Faktoren VII, VIII und X, des von-Willebrand-Faktors und des Fibrinogens sowie erniedrigte Spiegel von Protein S)
• Konzentrationen verschiedener Antifibrinolytika wie Plasminogenaktivator-Inhibitoren 1 und 2 ebenfalls erhöht
• Veränderungen erhöhen in Kombination mit schwangerschaftsbedingter Dehydratation (z. B. durch Hyperemesis gravidarum), venöser Stauung durch Kompression der Beckenvenen durch die Gebärmutter und potenziellen Gefäßtraumen während der Geburt das Risiko für thromboembolische und thrombotische Ereignisse
• Infektionen während der Schwangerschaft, v.a. urogenitale Infektionen und Sepsis, werden mit erhöhtem Schlaganfallrisiko in Verbindung gebracht

Hypertonieerkrankungen in der Schwangerschaft

• Schwangerschaftshypertonie (inkl. Gestationshypertonie, Präeklampsie/Eklampsie und chronischer Hypertonie mit zusätzlicher Präeklampsie) betrifft etwa 10 % aller Schwangerschaften und erhöht das Schlaganfallrisiko um bis zu das Fünffache
• fast 50 % aller schwangerschaftsbedingten Schlaganfälle in den USA treten im Zusammenhang mit schwangerschaftsbedingter Hypertonie auf
• Schlaganfälle verlaufen häufig schwerwiegender und weisen höhere Komplikationsraten

Erkrankung	Blutdruck	weitere Merkmale
Präeklampsie	≥ 140/90 mmHg bei mind. 2 Messungen	– Proteinurie (> 300 mg/24 h), Protein-Kreatinin-Quotient > 0,3 g/g Kreatinin oder ≥ 1 positiver Urinteststreifen ODER – eines der folgenden schweren Symptome: RRsys ≥ 160 mmHg oder RRdia ≥ 110 mmHg, Thrombozyten < 100.000/µL, erhöhte Lebertransaminasen (mind. um das Zweifache), Serumkreatinin > 1,1 mg/dL, Lungenödem, neu aufgetretene zerebrale oder visuelle Störungen
Eklampsie	≥ 140/90 mmHg bei mind. 2 Messungen	Anfälle mit oder ohne eines der oben genannten Symptome
HELLP	≥ 140/90 mmHg bei mind. 2 Messungen	Vorliegen aller folgenden Kriterien mit oder ohne weitere Merkmale einer Präeklampsie: 1. Hämolyse: Laktatdehydrogenase ≥ 600 I.E./L oder im peripheren Blutausstrich 2. Aspartat- & Alanin-Aminotransferase ≥ 2-fach erhöht 3. niedrige Thrombozytenzahl: < 100.000 × 10⁹/L
Präeklampsie bei chronischer Hypertonie	Verschlechterung des Blutdrucks > 140/90 mmHg	wie bei Präeklampsie
Schwangerschaftshypertonie	RRsys ≥ 140 mmHg oder RRdia ≥ 90 mmHg bei mind. 2 Messungen	Fehlen einer Proteinurie oder anderer schwerwiegender Merkmale oben

Mechanismus des maternalen Schlaganfalls

hämorrhagischer Schlaganfall (ICB und SAB)

• hämorrhagische Schlaganfälle treten bei Schwangeren häufiger auf als bei gleichaltrigen nicht-schwangeren Frauen
• Risiko ist während der Peripartal- und Postpartalphase am höchsten
• Mortalitätsrate bei schwangerschaftsbedingten hämorrhagischen Schlaganfällen kann bis zu 20 % betragen
• bekannte Ursachen sind u.a. werebrovaskuläre Fehlbildungen wie Aurysmen, arteriovenöse und kavernöse Malformationen
• aneurysmatische SABs sind mit mütterlichen Mortalität von bis zu 50 % und fetalen Mortalität von etwa 17 % verbunden

ischämischer Schlaganfall

• ischämische Schlaganfälle machen einen erheblichen Anteil der schwangerschaftsassoziierten Schlaganfälle aus (57 % als als kryptogen als kryptogen)
• identifizierbare Ursachen sind u.a. Dissektionen der Halsarterie (11 %), Kardioembolien (13 %) und prothrombotische Erkrankungen (6 %)
• Dissektionen der Halsarterie treten häufiger im Wochenbett auf (CAVE: Risiko einer Dissektion ist bei Schwangeren und Wöchnerinnen schätzungsweise mehr als fünfmal höher als in der Allgemeinbevölkerung)
• bei Patientinnen mit strukturellen Herzanomalien wie nicht operierten Vorhofseptumdefekten können physiologische hämodynamische Veränderungen während der Schwangerschaft zur vorübergehenden Umkehr des Shunts führen, was ein erhöhtes Risiko für Arrhythmien (4 – 5 %) oder paradoxe Embolien (2 – 5 %) zur Folge haben kann

zerebrale Venenthrombosen

• Risiko einer schwangerschaftsbedingten zerebralen Venenthrombose mehr als achtfach erhöht
• wird am häufigsten nach der Geburt diagnostiziert (in 80 % der Fälle)

Therapie des akuten Schlaganfalls in der Schwangerschaft und im Wochenbett

Anamense & Diagnostik

• frühzeitige Erkennung von Schlaganfallsymptomen ist entscheidend, um die Morbidität zu minimieren und eine rechtzeitige Behandlung einzuleiten
• Anamnese, Blutdruckmessung und neurologische Untersuchung sind notwendig, um einen ischämischen Schlaganfall, eine intrazerebrale Blutung (ICH), eine zerebrale Venenthrombose (CVT), eine Subarachnoidalblutung (SAH), ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) oder ein posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES) abzuklären
• Symptomatik
  • Symptome eines ischämischen Schlaganfalls oder einer ICB können fokal sein oder auf einen bestimmten Hirnbereich beschränkt sein, manche Schlaganfallarten verlaufen jedoch weniger fokal
  • Zu den Mechanismen, die bei Schwangeren und Wöchnerinnen überproportional häufig zu ischämischen Schlaganfällen beitragen, gehört die Dissektion der Halsarterie, die sich oft mit Kopf- und Nackenschmerzen äußert
  • RVCS manifestiert sich typischerweise mit Donnerschlagkopfschmerzen und segmentaler Vasokonstriktion
  • PRES durch vasogenes Ödem, progressive Kopfschmerzen und Krampfanfälle gekennzeichnet
  • Anzeichen oder Symptome einer zentralen Venenthrombose können auch fokal auftreten, umfassen aber häufig progressive, lageabhängige Kopfschmerzen, die entweder anders als zuvor sind, stärker ausgeprägt sind oder mit neurologischen Ausfällen einhergehen
• alle klinischen Mitarbeiter, die Schwangere betreuen – darunter Geburtshelfer, Allgemeinmediziner, Pflegekräfte und Fachkräfte mit erweiterter klinischer Kompetenz – in der Erkennung von Schlaganfallsymptomen und der Auslösung eines Schlaganfallalarms zu schulen
• Bei schwangeren oder Wöchnerinnen empfehlen wir die Erweiterung der bestehenden Schlaganfallversorgung, um die Mobilisierung eines multidisziplinären Teams (auch als „Maternal Stroke Team“ bezeichnet) zu erleichtern. (Team sollte aus Gefäßneurologen, Notfallmedizinern, Pränatalmedizinern bzw. Geburtshelfern, Anästhesisten für Geburtshilfe und, falls erforderlich, Neonatologen bestehen)

Neurobildgebung

• neuroradiologische Bildgebung niemals aufgrund einer Schwangerschaft unterlassen
• CT (mit oder ohne Kontrastmittel) und MRT (ohne Kontrastmittel) gelten während der Schwangerschaft und Stillzeit als sicher
• Einsatz von Kontrastmittel ist angezeigt, wenn der Nutzen die Risiken überwiegt
• keine Bleischürze für die Gebärmutter bei Computertomographie-Untersuchungen, da diese die Sensoren des Computertomographen beeinträchtigen kann (CAVE: Sensoren passen die Strahlendosis an die zu untersuchende Körperregion an, was zu einer erhöhten Strahlenbelastung des Fötus oder einer verminderten Untersuchungsqualität führen könnte)

Thrombolyse und mechanische Thrombektomie

• Thrombolyse
  • Schwangerschaft sollte evidenzbasierte Behandlungen des akuten Schlaganfalls nicht verzögern
  • US-amerikanische Leitlinien befürworten die Anwendung von Alteplase i.v. während der Schwangerschaft, wenn der potenzielle Nutzen (z. B. Prävention von Langzeitbehinderungen) die Risiken (z. B. Uterusblutungen) überwiegt
  • Risiken und Vorteile einer systemischen Thrombolyse sorgfältig abwägen, wenn chirurgischer Eingriff wie ein Kaiserschnitt geplant oder zu erwarten ist
  • Entscheidungen in der frühen postpartalen Phase individuell treffen, v.a. bei Patient*innen mit kürzlich erfolgtem Kaiserschnitt oder rückenmarksnaher Anästhesie aufgrund des Blutungsrisikos
  • Alteplase und Tenecteplase passieren die Plazenta nicht (CAVE: Fallberichte deuten auf gute fetale Ergebnisse hin, aber Datenlage zur Anwendung von Tenecteplase in der Schwangerschaft weiterhin begrenzt)
• mechanische Thrombektomie
  • aktuelle Leitlinien empfehlen mechanische Thrombektomie für ausgewählte Verschlüsse großer Gefäße (allein oder in Kombination mit Thrombolytika)
  • für endovaskuläre Eingriffe nach Möglichkeit transradialen Zugang bevorzugen
  • kontinuierliche fetale Überwachung im 3. Trimester dringend erwägen aufgrund erwartbarer hämodynamischer Veränderungen, um bei maternaler oder fetaler Indikation sofortige Entbindung vorzubereiten

ICB & SAB

• Behandlung eines hämorrhagischen Schlaganfalls in der Schwangerschaft erfordert einen multidisziplinären Ansatz
• bei Vorliegen von zerebralen arteriovenösen Malformationen (AVM) oder Aneurysmen sind individuelle Geburtsplanung und neurochirurgische Konsultation unerlässlich
• akute intrazerebrale Blutung (ICB) kann Hämatomausräumung mittels Kraniotomie oder minimalinvasiver Chirurgie erforderlich machen
• mit SAB einhergehender Hydrozephalus macht häufig Ventrikulostomie notwendig
• rupturierte Aneurysma kann durch kraniotomisches Clipping oder endovaskuläre Coil-Embolisation verschlossen werden (Sofern geeignet, ist die Coil-Embolisation für Mutter und Fötus weniger belastend)
• Transradiale Zugänge können die Strahlenbelastung des Fötus reduzieren
• bei AVM-bedingten Blutungen kann eine Embolisation oder ein chirurgischer Verschluss im zweiten oder dritten Trimester erforderlich sein oder – abhängig vom Schweregrad der Läsion und dem Zustand der Mutter – bis nach der Entbindung verschoben werden

Geburtsaspekte nach Stroke

• Geburtseinleitung bei Patientinnen nach kürzlich erlittenem Schlaganfall priorisiert die Sicherheit der Mutter durch sorgfältige hämodynamische Kontrolle, interdisziplinäre Zusammenarbeit und individuelle Planung
• multidisziplinäres Team aus Pränatalmediziner*innen, Neurolog*innen, Neurointensivmediziner*innen, Anästhesist*innen, Neonatolog*innen und Pflegekräften ist unerlässlich, um die Versorgung schwangerer Patientinnen zu optimieren
• Stabilisierung der Mutter hat Vorrang vor Entbindung, es sei denn, die Entbindung ist zur Unterstützung der mütterlichen Versorgung erforderlich (z.B. Not-Sectio bei maternaler Verschlechterung oder Herzstillstand)
• engmaschige hämodynamische Überwachung und strikte Einhaltung der Blutdruckzielwerte von entscheidender Bedeutung

Entbindungszeitpunkt

• Schlaganfall allein ist keine Indikation für eine sofortige Entbindung
• bei stabilem Zustand und Frühgeburtlichkeit ist die Fortsetzung der Schwangerschaft zur Förderung der fetalen Reifung vorzuziehen
• beschleunigte Entbindung angezeigt, wenn sich jedoch der neurologische oder kardiovaskuläre Zustand der Mutter verschlechtert
• bei Patientinnen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie sollte der Zeitpunkt der Entbindung den Standardkriterien der Geburtshilfe folgen und sich nach dem Nutzen für Mutter und, sobald sich der Zustand der Mutter stabilisiert hat, auch für den Nutzen für den Fötus richten

Entbindungsart

• vaginale Entbindung, sofern möglich, bevorzugen (Vermeidung von mit dem Kaiserschnitt verbundenen chirurgischen Risiken und die hämodynamische Belastung)
• Periduralanästhesie (PDA) vorteilhaft, um schmerzbedingte Blutdruckspitzen zu minimieren
• vaginale Entbindung mit Saugglocke oder Geburtszange ggf. erwägen, um Austreibungsphase zu verkürzen und Valsalva-Manöver bei Patientinnen zu reduzieren, für die Pressen ein Risiko darstellen könnte (z. B. Dissektion der Arteria cervicalis oder großer Schlaganfall mit Masseneffekt)
• Kaiserschnitt sollte den üblichen geburtshilflichen Indikationen vorbehalten bleiben (z. B. nicht-beruhigender fetaler Zustand, Geburtsstillstand) oder wenn bestimmte Umstände eine Wehentätigkeit ausschließen, wie z. B. ein großer Infarkt, aktive ICB, erhöhter ICP oder kürzlich erfolgter neurochirurgischer Eingriff, bei dem Pressen kontraindiziert ist und eine vaginale Entbindung nicht möglich ist

anästhesiologische Erwägungen

• neuraxiale Anästhesie (Epidural- oder Spinalanästhesie) ist im Allgemeinen sicher bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall ohne Koagulopathie
• bei hämorrhagischem Schlaganfall mit erhöhtem Hirndruck oder Patientinnen unter Antikoagulation ist aufgrund des Risikos eines spinalen Hämatoms eine sorgfältige Risikoabwägung erforderlich
• Allgemeinanästhesie kann die Blutdruckvariabilität und das Risiko einer Hirnschädigung erhöhen, weshalb engmaschige hämodynamische Überwachung notwendig ist
• Patientinnen, die Aspirin einnehmen, können rückenmarksnahe Anästhesie erhalten
• bei Patientinnen unter Antikoagulation (z. B. Heparin oder NMHn) ist Überprüfung des Zeitpunkts der letzten Dosis und des Gerinnungsstatus erforderlich

Überwachung und Management nach Geburt

• engmaschige Überwachung für mind. 24 – 72 h auf ITS oder Überwachungsstation
• Blutdruck streng kontrollieren, um Hypotonie und Hypertonie zu vermeiden (Blutdruckziele können je nach Schlaganfallart individuell angepasst werden)
• bei Wöchnerinnen mit Schlaganfall nach Möglichkeit auf Sympathomimetika, serotonerge Medikamente und Mutterkornalkaloide (z. B. Methylergonivin) verzichten und auf wiederkehrende neurologische Symptome, einschließlich starker Kopfschmerzen oder fokaler neurologischer Ausfälle, achten (CAVE: erhöhtes Risiko für zerebrale Vasospasmen)
• Mehrzahl der Medikamente gegen Schlaganfall, inkl. Antiepileptika und einiger Blutverdünner, sind mit dem Stillen vereinbar