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FOAMio Politix – Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Published on 19. Juli 2024

Was ist der G-BA?

Der Gemeinsame Bundesausschuss, auch G-BA, das höchste Beschlussgremium des deutschen Gesundheitswesens (Ärzt*innen, Zahnärzt*innen, Psychotherapeut*innen, Krankenhäuser und Krankenkasse) im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung. Der G-BA hat die Aufgabe der Ausgestaltung des Leistungsanspruchs für die 74.000.000 gesetzliche Krankenversicherten auf Grundlage guter & aktueller wissenschaftlicher Evidenz. Hierzu erstellt der G-BA bindende Richtlinien, die den Katalog der von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) zu zahlenden Leistungen skizzieren. Ziel der Richtlinien ist, dass alle in der GKV Versicherten eine gute Versorgung erhalten und gleichzeitig auch vom medizinischen Fortschritt profitieren, aber so, dass gleichzeitig die Versorgung qualitätsgesichert und wirtschaftlich erfolgt. Zentrales Prüfkriterium für den G-BA ist in jedem Fall der Patientennutzen, also Heilung, Linderung von Schmerzen & anderen Beschwerden, Verbesserung der Lebensqualität, Vermeidung von Todesfällen oder Verringerung von Nebenwirkungen. Spezifische Aufgaben des G-BA sind z.B.:

  • Ausschluss oder Einschränkung von Leistungen, die nicht dem allgemeinen Stand der Wissenschaft, v.a. bzgl. diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, der medizinischen Notwendigkeit oder der Wirtschaftlichkeit, entsprechen
  • Zulassung neuer Untersuchungs- & Behandlungsmethoden (z.B. Prüfung aller neu zugelassenen Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen sofort nach Markteintritt)
  • Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementaufgaben im Gesundheitssystem

Der G-BA besteht aus mehreren Gremien, am wichtigsten ist hier das sog. „Plenum“, welches von 9 Untersuchungsauschüssen unterstützt wird (siehe „Mitglieder des G-BA).

Grundlage für die Arbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses ist § 91 SGB V, welcher die Gremien des G-BA definiert und die Arbeits-/Beschlussweise skizziert. Den § 91 SGB V und somit auch den Gemeinsamen Bundesausschuss gibt es seit dem 01.01.2004. Ein weiterer wichtiger Paragraph in Bezug auf den G-BA ist § 12 SGB V, welcher das Wirtschaftlichkeitsgebot genauer definiert („Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“). Von der Rechtsstellung her rangiert der G-BA auf Ebene der Richtlinien & Regelungen (siehe nachfolgende Grafik). Der G-BA ist keine nachgeordnete Behörde, sondern Organ der mittelbaren Staatsverwaltung.

Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-2494/2023-06-20_G-BA_Rechtsstellung_bf.pdf

Organe des G-BA

Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-3646/2021-11-05_G-BA_Plenum_bf.pdf

Der Gemeinsame Bundesausschuss besteht aus dem Plenum sowie 9 Unterausschüssen. Das Plenum ist Beschlussgremium des G-BA und besteht aus 13 stimmberechtigten Mitgliedern. Die Mitglieder des Plenums haben eine Amtszeit von 6 Jahren. Zusammengesetzt ist das Plenum aus den folgenden Mitgliedern:

  • 5 Vertreter*innen der Kostenträger (entsandt durch den GKV-Spitzenverband)
  • 5 Vertreter*innen der Leistungserbringer
    • 2 Mitglieder der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)
    • 2 Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
    • 1 Mitglied der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV)
  • 3 unparteiische Mitglieder

Der/Die Vorsitzende*r kommt immer aus dem Kreis der unparteiischen Mitglieder und hat die Aufgaben den G-BA (außer)gerichtlich zu vertreten sowie die Sitzungen des Plenums zu leiten und zusammen mit den beiden anderen unparteiischen Mitgliedern vorzubereiten. Aktueller Vorsitzender ist Josef Hecken, welcher am 01.07.2024 seine 5. Amtszeit angetreten hat. Bestimmt bzw. ausgewählt werden die drei unparteiischen Mitglieder von den Vertreter*innen der Kostenträger & Leistungserbringer und sofern diese sich nicht einigen können, werden die unparteiischen Mitglieder vom Bundesministerium für Gesundheit ernannt. Die unparteiischen Mitglieder sind auch die einzigen G-BA-Mitglieder, die ihre Funktion nicht ehrenamtlich ausführen.

Das Plenum tagt i.d.R. zweimal im Monat in öffentlicher Sitzung, welche seit 1. Januar 2020 auch live im Internet übertragen werden. Die Sitzungen finden i.d.R. donnerstags ab 11.00 Uhr statt.

Neben dem Plenum gibt es wie schon erwähnt 9 Unterausschüsse, die beratend für das Plenum tätig sind. Zu den nachfolgenden Themen bestehen Unterausschüsse im G-BA: Arzneimittel, Qualitätssicherung, Disease Management-Programme, Ambulante spezialfachärztliche Versorgung, Methodenbewertung, Veranlasste Leistungen, Bedarfsplanung, Psychotherapie und psychiatrische Versorgung, Zahnärztliche Behandlung. Zusätzlich gibt es seit der Corona-Pandemie einen Ad-hoc Unterausschuss „Post-Covid und Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik“.

https://www.g-ba.de/downloads/17-98-2436/2024-07-04_Grafik_Plenum-Unterausschuesse.pdf

Jeder Unterausschuss besteht aus einem der unparteiischen Mitglieder (gleichzeitig Vorsitzende*r des Unterausschusses) sowie jeweils sechs Mitgliedern des GKV-Spitzenverband und der Spitzenorganisationen der Leistungserbringer mit dem Ziel einer paritätischen Aufteilung. Die Sitzungen der Unterausschüsse finden nicht öffentlich statt.

An den Plenums- & Unterausschusssitzungen können jeweils bis zu 5 allgemeine Patient*innenvertreter*innen sowie 5 themenbezogene Patient*innenvertreter*innen beratend teilnehmen, um die Interessen der Patient*innen sowie der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen zu vertreten. Die meisten Patientenvertreter*innen sind ständige und themenbezogene Vertreter*innen, welche jeweils für ein bestimmtes Gremium benannt werden. I.d.R. sind viele der Patientenvertreter*innen für mehrere Beschluss- oder Arbeitsgremien des G-BA benannt. Die Patient*innenvertreter*innen haben ein Antragsrecht sowie das Recht, vor Abstimmungen ihr Votum einzubringen. Ein Stimmrecht haben sie aber nicht. Die Patient*innenvertreter*innen werden auf Grundlage der Patientenbeteiligungsverordnung von den nachfolgenden Organisation einvernehmlich benannt:

Zur Koordinierung der Aufgaben der aktuell rund 300 Patient*innenvertreter*innen gibt es die Stabsstelle Patientenbeteiligung, welche Patient*innenvertreter*innen organisatorisch und inhaltlich unterstützt.

Abhängig von der zu beschließenden Thematik die folgenden Organisation weitere Plenumsteilnehmer*innen themenspezifisch stellen:

  • zwei von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannte Vertreter*innen bei Themen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung
  • ein*e Vertreter*in der Bundesärztekammer, des Verbands der Privaten Krankenversicherung und Deutschen Pflegerats bei Richtlinien und Beschlüssen bzgl. der Qualitätssicherung
  • ein*e Vertreter*in der Bundespsychotherapeutenkammer oder der Bundeszahnärztekammer bei Richtlinien und Beschlüssen bzgl. der Berufsausübung von Psychotherapeut*innen oder Zahnärzt*innen

Wie arbeitet der G-BA?

Damit es dazu kommt, dass der G-BA eine neue Richtlinie oder einen neuen Beschluss verbaschiedet oder Änderungen an vorhandenen Richtlinien oder Beschlüssen vornimmt, muss es zur Aufnahme von Beratungen kommen. „Auslöser“ für ein Beratungsverfahren sind z.B.:

  • neuer oder geänderter gesetzlicher Auftrag
  • Antrag der im Gesetz festgelegten Antragsberechtigten
  • Hinweise bspw. von med. Fachgesellschaften und Träger- & Patientenorganisationen
  • Informationen, die der G-BA im Zuge der regelmäßigen Aktualisierung einer Richtlinie erhält
  • Themen, bei denen ein Unterausschuss eine besondere Eilbedürftigkeit sieht

Nachdem einer dieser „Auslöser“ eintritt beschließt das Plenum die Einleitung sowie i.d.R. einen Zeitplan des Beratungsverfahrens und es wird, wenn notwendig, ein Unterausschuss mit der Durchführung beauftragt. Der Unterausschuss beginnt dann mit den Arbeiten zur Änderung oder zur Neufassung einer Richtlinie/eines Beschlusses. Damit der jeweilige Richtlinien-/Beschlussentwurf evidenzbasiert ist und auch den aktuellen Stand der Wissenschaft darstellt, kann der G-BA externe wissenschaftliche Expertise einholen und hierfür entsprechende Aufträge an das Institut für Qualität im Gesundheitswesen (IQWiG) und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) vergeben (siehe untenstehende Grafik). Beide Institute sind fachlich unabhängig und vom gesetzlichen Auftrag her dafür verantwortlich den G-BA bei der Wahrnehmung seiner gesetzlichen Aufgaben zu unterstützen. Zusätzlich gibt es noch die Möglichkeit wissenschaftliche Expertise aus den Expertengruppen Off-Label beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für die Fachbereiche Onkologie, Neurologie/Psychiatrie und Innere Medizin zu erhalten.

Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-2487/2018-02-02_G-BA_Grafik_Zusammenarbeit%20G-BA%20und%20IQWiG_bf.pdf

Neben dem Einholen wissenschaftlicher Expertise ist im Beratungsverfahren auch ein integriertes Stellungnahmeverfahren gesetzlich vorgesehen, wenn die Belange Dritter betroffen sind. Das Stellungnahmeverfahren wird i.d.R. vom zuständigen Unterausschuss eingeleitet, sobald die Beratungen als weitestgehend abgeschlossen angesehen werden. Stellungnahmeberechtigte sind abhängig von der Richtlinie bzw. dem Thema von selbiger u.a.:

  • Heilberufekammern
  • Bundes(zahn)ärztekammer
  • Medizinproduktehersteller*innen
  • pharmazeutische Unternehmen
  • Bundesbeauftragte*r für den Datenschutz und die Informationsfreiheit
  • wissenschaftliche Fachgesellschaften

Um den Stellungnahmeberechtigte ausreichend Zeit zu geben soll die Stellungnahmefrist nicht kürzer als 4 Wochen sein. Sofern eine schriftliche Stellungnahme eingereicht wurde besteht i.d.R. auch eine Berechtigung zur mündlichen Stellungnahme. Sobald alle Stellungnahmen bearbeitet worden sind, bereitet der jew. Unterausschuss eine Beschlussvorlage für das Plenum (ggf. mit verschiedenen Beschlussvarianten) sowie die dazugehörigen „tragende Gründe“ vor.

Da es durch Beschlüsse des G-BA für die ambulanten und stationären Leistungserbringer zu neuen oder auch wegfallenden Bürokratiekosten durch neue/wegfallende/reduzierte neue Dokumentations- und Informationspflichten kommen kann, führt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Bürokratiekostenermittlung auf Grundlage des Standardkostenmodells des Normenkontrollrats durch. Die ermittelten Bürokratiekosten werden dann in den Tragenden Gründen der jeweiligen Beschlüsse dargelegt.

Die endgültige Beschlussfassung erfolgt im Plenum des G-BA. Hier legt der jeweils zuständige Unterausschuss Empfehlung zur Beschlussfassung vor. Ein Beschluss gilt als vom G-BA verabschiedet, sofern min. 7 Stimmen auf den Entwurf entfallen (außer die Geschäftsordnung sieht etwas anderes vor). Damit Beschlüsse des G-BA in Kraft treten können, müssen diese dem Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) als verantwortliche Rechtsaufsicht des G-BA für die sogenannte Nichtbeanstandung vorgelegt werden (§ 91a SGB V). Das BMG darf dann innerhalb einer 2-Monatsfrist (in Ausnahme 4 Wochen) die Beschlüsse hinsichtlich des auf das rechtlich korrekten Zustandekommens der Beschlüsse beanstanden (keine fachlich-inhaltliche Überprüfung). Hinsichtlich der Frist ist aber zu betonen, dass die Prüffrist unterbrochen wird, wenn das BMG zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen vom G-BA einfordert.

Danach werden die Beschlüsse und die dazugehörigen „Tragenden Gründe“ auf der Website des G-BA sowie im Bundesanzeiger veröffentlicht und treten dann i.d.R. einen Tag nach Veröffentlichung in Kraft.

Anschließend ist es ggf. notwendig, dass in Bereichen, in die der G-BA nicht eingebunden ist, Änderungen vorgenommen werden müssen, z.B. wenn neue Leistung in die vertragsärztliche Versorgung eingeführt werden. Dafür hat dann z.B. der Bewertungsausschuss von Ärzteschaft und Krankenkassen 6 Monaten Zeit zu entscheiden, ob es sich um eine neue Leistung im Sinne des Abrechnungsverfahrens handelt oder ob bei vorhandenen Abrechnungsziffern ggf. die ärztliche Vergütung anzupassen ist.

Fristenberichte

Damit der G-BA sich nicht jahrelang mit Beschlüssen beschäftig und notwendige Änderungen im Sinne der jeweils aktuellen medizinischen Evidenz nicht verzögert werden gibt es für die Dauer von Beratungen im G-BA einige Fristen, z.B.:

  • 6 Monate für die Nutzenbewertung neuer Arzneimittel
  • 2 Jahre für die Bewertung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für die ambulante Versorgung
  • 3 Jahre für die Bewertung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für die stationäre Versorgung
  • 2 Jahre für die Erprobungsstudien im Rahmen eines Verfahrens zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse
  • 2 Jahre für die Festlegung von Mindestmengen für planbare medizinische Eingriffe

Der G-BA ist bzgl. dieser Fristen gesetzlich damit beauftragt jährlich zum 31. März dem Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages den sog. Fristenbericht vorzulegen. Der Fristenbericht ist nach den nachfolgenden Kriterien gegliedert (siehe Grafik; Fristenbericht 2024).

Quelle: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-5671/2024-03-26_PA_AfG_Bericht-Fristeinhaltung.pdf

Finanzierung des G-BA

Die Finanzierung des G-BA und der beiden dazugehörenden Institutionen IQWiG und IQTiG erfolgt über den sog. „Systemzuschlag“. Dieser ist eine zusätzliche Fallpauschale für jeden abgerechneten Fall im stationären und ambulanten vertragsärztlichen sowie vertragszahnärztlichen Bereich. Um den Systemzuschlag zu ermitteln müssen die Krankenhäuser und Vertragärzt*innen bis zum 15. März jeden Jahres die notwendigen Ist-Fallzahlen übermitteln. Die Ist-Fallzahl wird dann mit dem jährlich angepassten Zuschlagsbetrag multipliziert und zum 01.07. jeden Jahres wird dem G-BA dann der Gesamt-Systemzuschlag überwiesen. Bei Verzögerung der Überweisung werden Zinsen in Höhe von 2% erhoben. Der Systemzuschlag für das Jahr 2024 wurde wie folgt beschlossen:

  • vertragsärztlicher Sektor: 7,4210664 Cent pro Fall
  • vertragszahnärztlicher Sektor: 7,4210664 Cent pro Fall
  • stationärer Sektor: 2,94 Euro pro Fall

Innovationsfonds des G-BA

Seit 2016 gibt es zur Förderung neuer Versorgungsangebote und der Versorgungsforschung einen Innovationsfonds, über den der G-BA verfügen darf. Für die Jahre 2016 – 2019 hatte dieser ein Volumen von 300.000.000 € jährlich und für den Zeitraum von 2020 – 2024 ein Volumen von 200.000.000 Euro jährlich. Ziel des Innovationsfonds ist es innovative, sektorenübergreifende Versorgungsformen und patientennahe Versorgungsforschung zu fördern, um so konkrete Erkenntnisse für die qualitative Weiterentwicklung der GKV-Versorgung zu gewinnen. Die genauen Förderschwerpunkte & -kriterien für den Innovationsfonds werden vom ebenfalls 2016 neu eingerichteten Innovationsausschuss festgelegt. Dieser entscheidet auch über die Verteilung der Gelder. Beispiele für vom Innovationsfond geförderter Projekte, die den Bereich der Notfallmedizin betreffen, sind z.B.:

notfallmedizinisch-relevante Richtlinien & Beschlüsse

Zu den notfallmedizinisch-relevanten Richtlinien gehören u.a. die folgenden Richtlinien:

Alle Beschlüsse, die die Krankentransport-Richtlinie betreffen findet Ihr HIER. Hier einige spannende Beispielbeschlüsse des G-BA zur Krankentransport-Richtlinie:

Alle Beschlüsse, die die Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern betreffen findet Ihr HIER. Hier einige spannende Beispielbeschlüsse des G-BA zu den Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern:

Quellen

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