Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ der DGN & DMKG (Update 2025)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) & Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 08.08.2025
Ablaufdatum: 07.08.2028
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-057

Epidemiologie

• Punktprävalenz von 20 % bei Frauen und 8 % bei Männern
• 1-Jahres-Prävalenz zwischen 10 – 15 % (vor der Pubertät 3 – 7 %)
• Jungen und Mädchen sind in etwa gleich häufig betroffen
• höchste Prävalenz besteht zwischen 20. und 50. Lebensjahr (in dieser Lebensphase sind Frauen bis zu dreimal häufiger betroffen als Männer)

Definition/Symptomatik

• heftige, häufig einseitig (1/3 der Patient*innen beidseitig) pulsierend-pochende Kopfschmerzen, die bei körperlicher Betätigung an Intensität zunehmen
• wenn einseitig, können sie innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln
• Intensität der Attacken kann von Attacke zu Attacke stark variieren
• Dauer der Attacken beträgt nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft unbehandelt zwischen 4 – 72 h (bei Kindern eher kürzere, auch bilaterale Attacken und ggf. auch ohne Kopfschmerz, nur mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel)

weitere Symptome

• Appetitlosigkeit (fast immer)
• Übelkeit (80 %)
• Erbrechen (30 %)
• Lichtscheu (60 %)
• Lärmempfindlichkeit (50 %)
• Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10 %)
• Zeichen der Aktivierung des Parasympathikus (82 %), z.B. am häufigsten leichtes Augentränen

Therapie

Therapie-Algorithmus

5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane)

• Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit zur Akutbehandlung der Kopfschmerzphase bei Migräneanfällen mit oder ohne Aura
• bei starken Kopfschmerzen, die nicht auf Analgetika, Kombinationsanalgetika oder nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) ansprechen, einsetzen
• 3 mg oder 6 mg Sumatriptan s.c. ist die wirksamste und am schnellsten wirksame Therapie akuter Migräneattacken
• 40 mg Eletriptan und 10 mg Rizatriptan sind die am schnellsten wirksamen oralen Triptane
• bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann ein anderes Triptan versucht werden
• Kombination von Triptanen mit Naproxen ist wirksamer als die Monotherapie
• Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken inklusive der Triptane ist höher, wenn diese früh in der Kopfschmerzphase der Migräne eingenommen werden
• CAVE: Einnahme während der Aura ohne bestehende Kopfschmerzen ist nicht wirksam
• Schwelle für die Entstehung von Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln liegt für Triptane und Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat und für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat
• Nebenwirkungen
  • Engegefühl im Bereich der Brust und des Halses
  • Parästhesien der Extremitäten
  • Kältegefühl
  • lokale Reaktionen an der Injektionsstelle bei s.c.-Applikation
• Kontraindikationen
  • unzureichend behandelte Hypertonie
  • koronare Herzerkrankung
  • Angina pectoris
  • Myokardinfarkt in der Vorgeschichte
  • M. Raynaud
  • pAVK
  • TIA oder Schlaganfall
  • Schwangerschaft, Stillzeit
  • schwere Leber- oder Niereninsuffizienz
  • multiple vaskuläre Risikofaktoren
  • gleichzeitige Behandlung mit Ergotamin
  • innerhalb von 2 Wochen nach Absetzen eines MAO-Hemmers

Mutterkornalkaloide

• Ergotamin ist in der Akuttherapie der Migräne wirksam (CAVE: Wirksamkeit ist allerdings schlecht belegt)
• CAVE: Mutterkornalkaloide dürfen nicht mit Triptanen kombiniert werden
• Einsatz nur ausnahmsweise zur Behandlung akuter Migräneattacken aufgrund schlechter Wirkung und vermehrten Nebenwirkungen

Antiemetika

• Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon wirken bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Migräneattacke
• Metoclopramid hat eine geringe eigenständige Wirkung auf die Kopfschmerzen bei einer Migräneattacke
• prokinetische und antiemetische Medikamente nicht generell mit Analgetika oder Triptanen kombinieren, sondern zur gezielten Behandlung von starker Übelkeit oder Erbrechen
• Dosierungen

Wirkstoff	Dosierung und Applikationsweg	Nebenwirkungen	Kontraindikationen
Metoclopramid	10 mg p. o. 10 mg rektal 10 mg i. m. oder i. v. (max. Tagesdosis 30 mg)	– frühes dyskinetisches Syndrom – Unruhezustände	– Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren – Hyperkinesen – Epilepsie – Schwangerschaft -Prolaktinom
Domperidon	10 mg p. o. (max. Tagesdosis 30 mg)	seltener als bei Metoclopramid	– Kinder unter 12 Jahren und unter 35 kgKG – QTc-Zeit-Verlängerung, – Medikamente, welche die QTcZeit verlängern

Analgetika

• Analgetika wie Acetylsalicylsäure, nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Kombinationen von Analgetika mit Koffein sind bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam (bester Wirkbeleg für Acetylsalicylsäure und Ibuprofen)
• leichtere und mittelstarke Migräneattacken zunächst mit zuvor genannten Substanzen behandeln (CAVE: wirken auch bei einem Teil der Pat. mit schweren Migräneattacken)
• Wirksamkeit der Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken inklusive der Triptane ist höher, wenn diese früh in der Kopfschmerzphase eingenommen werden
• keine Opioid-Analgetika in der Therapie akuter Migräneattacken
• Schwelle für die Entstehung von Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln liegt für Triptane und Kombinationsanalgetika bei ≥ 10 Einnahmetagen/Monat und für Monoanalgetika bei ≥ 15 Einnahmetagen/Monat
• Dosierungen
  • Acetylsalicylsäure (ASS) (p. o.) mit Einzeldosis von 900 – 1000 mg (mit und ohne Metoclopramid)
  • Acetylsalicylsäure (ASS) (i. v.) mit Einzeldosis von 1000 mg als Notfallmedikation mit und ohne Metoclopramid
  • Ibuprofen (p. o.) mit Einzeldosen von 200 mg, 400 mg und 600 mg
  • Phenazon mit Einzeldosis von 1000 mg (Einsatz bei Pat. mit Kontraindikationen für NSAR)
  • Diclofenac-Kalium (p. o.) mit Einzeldosis von 50 mg und 100 mg
  • Kombipräparat aus ASS (250 oder 265 mg) + Paracetamol (200 oder 265 mg) + Koffein (50 oder 65 mg); in Studien ist die Kombination wirksamer als die Einzelsubstanzen
  • Metamizol (p. o.) mit Einzeldosis von 1000 mg zur Behandlung von starken Schmerzen, wenn andere analgetische Maßnahmen nicht geeignet sind
  • Metamizol (i. v.) mit Einzeldosis von 1000 mg als Notfallmedikation mit und ohne Metoclopramid

Lasmiditan und Rimegepant

• Lasmiditan ist bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksamer als Placebo
• Lasmiditan kann eingesetzt werden bei Kontraindikationen gegen Einsatz von Triptanen
• Rimegepant kann eingesetzt werden bei Pat., bei denen Analgetika oder Triptane nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden
• Dosierungen

Wirkstoff	Standarddosis
Lasmiditan (p.o.)	100 mg (CAVE: zentrale Nebenwirkungen, in seltenen Fällen Serotoninsyndrom, Bradykardie und vorübergehender RR-Anstieg)
Rimegepant (p.o.)	75 mg (CAVE: nicht bei stark eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, Anwendung von starken CYP3A4-Hemmern)

Sondersituationen in der Akuttherapie

Migräneattacken bei Kindern und Jugendlichen

• bei kurzen Migräneattacken (< 3 h) im Kindesalter individualisiert Schlaf, Kühlen von Stirn und Schläfen, Trinken, Pfefferminzöl, Wärmekissen im Nacken und weitere selbstwirksame „Reset-Strategien“ erproben (CAVE: können zur Basistherapie ausreichen)
• Migräneattacken bei Kindern werden am besten mit Ibuprofen 10 – 15 mg/kgKG oder als 2. Wahl mit Paracetamol 10 – 15 mg/kgKG (CAVE: bei Paracetamol kritische kumulative Dosierungen von besonderer Bedeutung wegen Hepatotoxizität)
• Migräneattacken mit Triptanen bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr mit Sumatriptan-Nasenspray in der Dosis von 10 mg und Zolmitriptan-Nasenspray in der Dosis von 5 mg behandeln (CAVE: Rizatriptan hat FDA-Zulassung ab dem 6. Lebensjahr)

Migräneattacken als Notfall

• ASS i.v. (1000 mg ASS mit oder ohne MCP)
• Triptane s.c. (z.B. 6 mg Sumatriptan s.c)
• Metoclopramid (sowie andere Dopaminantagonisten)
• Metamizol i.v. (1000 mg)
• bei Status migraenosus: 50 – 100 mg Prednison oder 4 – 8 mg Dexamethason i. v.
• kein Paracetamol

Migräneattacken in der Schwangerschaft

• leichte Migräneattacken können nicht-medikamentös durch Reizabschirmung und Ruhe behandelt werden
• bei Übelkeit und Erbrechen kann MCP während der gesamten Gravidität verwendet werden (CAVE: Ondansetron unter strenger Indikationsstellung bei schwerer Übelkeit und Unwirksamkeit von Metoclopramid)
• Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Metamizol im 1. und 2. Trimenon
• keine Gabe von Acetylsalicylsäure, NSAR und Metamizol im 3. Trimenon
• Bedenken gegen Einsatz von Paracetamol (Acetaminophen) zur Behandlung akuter Migräneattacken während der Schwangerschaft sind nur noch begrenzt valide –> Paracetamol kann zur Behandlung von leichten bis mäßigen Migräneattacken im 1., 2. und 3. Trimenon gegeben werden (CAVE: Wirksamkeit ist allerdings gering)
• Sumatriptan (oral, nasal, s. c.) kann als Mittel der Wahl bei Migräneattacken in der Schwangerschaft eingesetzt werden

Migräneattacke in der Stillzeit

• wenn immer möglich, leichte Migräneattacken während der Stillzeit nicht-medikamentös durch Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung und Eispackungen behandeln
• keine Antiemetika wie Metoclopramid oder Dimenhydrinat während der Stillzeit
• Wirkstoff und Abbauprodukte von Acetylsalicylsäure und Ibuprofen gehen nur in geringen Mengen in die Muttermilch über –> bei kurzfristiger Anwendung ist Unterbrechung des Stillens in der Regel nicht erforderlich
• Anwendung von Eletriptan ist mit dem Stillen möglich, ohne dass Abpumpen erforderlich ist
• CAVE: für Sumatriptan und andere Triptane gibt es keine eindeutigen Nachweise der Unbedenklichkeit –> als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme wird empfohlen, die Muttermilch vor deren Einnahme abpumpen, um damit den Säugling zu stillen

Migräneattacke bei menstrueller Migräne

• Akuttherapie einer Migräneattacke während der Menstruation unterscheidet sich grundsätzlich nicht von der üblichen Therapie der Migräneattacke