Leitlinie „Medikamentensicherheit in der Kinderanästhesie“ der DGAI

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 24.11.2021
Ablaufdatum: 23.11.2026
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-033.html

Grundsätzliches

• „Menschliches Versagen“ ist häufigste Fehlerquelle bei bedrohlichen Ereignissen in der Anästhesie
• Definition Hochrisiko-Arzneimittel
  • Arzneimittel, welche bei einer falschen Anwendung ein erhöhtes Risiko für den Patienten darstellen
  • Fehler im Zusammenhang mit diesen Medikamenten müssen nicht zwingend häufiger vorkommen, jedoch sind die Folgen der tatsächlich auftretenden Fehler für den Patienten möglicherweise schwerwiegend
  • Beispiele: Kalium-Präparate, Blutund Gerinnungsprodukte, z.B. FFP/TK, Opioid-Dauerinfusion (z.B. Piritramid-PCIA), Heparin-Bolus i.v., Insulin i.v., s.c., Katecholamine/ Adrenalin i.v

Ursachen für Verwechslungen

• ähnlich aussehende Ampullen („look-alike“)
• ähnlich klingende Namen („sound-alike“, z.B. Esmolol/Esmeron)
• fälschlich erwarteter oder verwechselter Lagerungsort
• fälschlich erwarteter oder verwechselter Handlungsablauf
• Verwechslung bzgl. Zubereitung des Medikamentes
• Verwechslung bzgl. der enthaltenen Konzentration
• Verwechslung bzgl. des Applikationsweges

Empfehlungen zur Vermeidung von Verwechslungen

• Vermeiden von „ähnlich“ aussehenden („look-alikes“) oder klingenden („sound-alikes“) Medikamenten
  • Meldung in diesem Sinne verwechselbarer Medikamente an den WAKKA bzw. ans BfArM über www.akkinderanaesthesie.de
• Vermeidung von verschiedenen Darreichungsformen und Konzentrationen (wenn unvermeidbar, dann: verschiedene Lagerungsorte)
• Vermeidung der Verwendung von Präparaten mit und ohne Zusätze (soweit möglich und sinnvoll; mindestens ihre deutliche Kennzeichnung und unterschiedliche Lagerungsorte)
• einheitlicher, definierter Lagerungsort für jedes Medikament
• wenn möglich und sinnvoll: alle Narkosewagen einer Einrichtung identisch
• umfassende Kommunikation und ggf. Warnhinweis bei verändertem Lagerungsort
• häufig verwendete Medikamente mit Gefährdungspotential: separater Lagerungsort, Double-Check bei Verabreichung
• selten verwendete Medikamente mit Gefährdungspotential: separater Lagerungsort außerhalb des Anästhesiearbeitsplatzes, z.B. im Medikamentenlager des OP, Double-Check bei Verabreichung (s.u.)
• eindeutige Kennzeichnung von Spritzen (Aufkleber nach ISONorm)

Ursachen von Dosis- und Dosierungsfehlern

• altersgruppenspezifische Zielgrößen unter spezieller Berücksichtigung der altersentsprechenden Pharmakokinetik und -dynamik
• Unkenntnis des Gewichts eines Kindes als Grundlage zur Dosisberechnung

Empfehlungen zur Vermeidung von Dosierungsfehlern

• zuverlässig dokumentiertes (und zuverlässig gewogenes) Gewicht
• bei unbekanntem Gewicht Schätzung durch die Eltern oder längenbezogene Schätzung verwenden
• Beachtung von Allergien oder Grunderkrankungen
• tabellarische Dosierungshilfen
• elektronische Berechnung der Dosis (z.B. Tabellenkalkulationsprogramm, Taschenrechner)
• „aktive“ elektronische Verordnungssysteme mit integrierter Datenbank

Empfehlungen zur Vermeidung von Verordnungsfehlern

• vollständige Anordnung und Wiederholung durch den Verabreichenden („closed loop“ Kommunikation)
• gesamtes Team hat die Aufgabe der gegenseitigen Kontrolle, hierbei darf es keine hierarchischen Unterschiede geben
• schriftliche Anordnung mindestens bei komplikationsträchtigen/komplexen und/oder übergebenen Verordnungen
• erneute unabhängige Berechnung durch zweite Person – „double check

Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlern bei der Vorbereitung

• Verdünnungen, wenn immer möglich vermeiden (z.B. 1 mlSpritze)
• bei Verdünnungen standardisierte Verdünnungsanweisungen erstellen und am Arbeitsplatz vorhalten
• zuerst Trägerlösung exakt entnehmen, dann Medikament in separate Spritze exakt entnehmen und in die Trägerlösung einbringen (unter Verwendung von Aufziehkanülen bei Ampullen oder Entnahmekanülen bei Flaschen)
• Zielkonzentration mit einfachen Rechnungen wählen
• beim Verdünnen auf kompatible Solvens-Lösungen achten
• beim Auflösen Anweisungen des Herstellers beachten
• Routine-Vorbereitung in Ruhe ohne Ablenkung
• Verunreinigungen und Kontamination vermeiden (steriles Arbeiten)
• eindeutige Kennzeichnung von Spritzen (gemäß ISO-Norm

Maßnahmen zur sicheren Medikamentenverabreichung

• beim „DoubleCheck“ vor jeder Medikamentengabe ist die 5-R-Regel zu beachten
  • Richtiger Patient?
  • Richtiges Medikament?
  • Richtige Dosierung?
  • Richtiger Zeitpunkt?
  • Richtiger Verabreichungsweg?

Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlern bei der Verabreichung

• Nachspülung nach jeder Medikamentengabe (1 – 10 mL)
• Beachtung der empfohlenen Verabreichungs-Dauer
• Beachtung von Kompatibilität in gemeinsamen Leitungen
• Etikettierung von Spritzen in Infusionspumpen und der patientennahen Leitung (Aufkleber nach ISO-Norm)
• intelligente Spritzenpumpen mit Etikett-Scanner und/oder Medikamentendatenbank
• Überprüfung der Spritzenpumpen („Double Check“)
• knickfreie Leitungen der Spritzenpumpen
• Vermeiden vertikaler Lageveränderungen von Spritzenpumpen
• Vermeiden von retrograden Fluss in zuführende Leitungen (Rückschlagventile)
• Magensonden mit zu Luer-Lock inkompatibler, eigener Anschlussnorm und zugehörigen Spritzen
• Kennzeichnung des zum „Zuspritzen“ geeigneten Anschlusses bei mehreren i.v.-Leitungen zum Patienten und Übergabe desselben an übernehmenden Versorgungsbereich