Leitlinie „Headaches in Childhood“ des Starship

veröffentlichende Fachgesellschaft: New Zealand’s National Children’s Hospital (Starship)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 13.04.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://starship.org.nz/guidelines/headaches-in-childhood

Grundsätzliches

• Kopfschmerzen sind neben Bauch- und Gliederschmerzen die drei häufigsten Schmerzsyndrome im Kindesalter
• ca. bei 20 % der Kinder haben wiederkehrende Kopfschmerzen
• Migräne-Auftreten liegt zwischen 4 und 10 %
• Zunahme der Kopfschmerz-Prävalenz bei Kindern in den letzten 20 Jahren

Pathophysiologie

• Gehirn, Hirnhäute & knöcherner Schädel sind ggü. Schmerz unempfindlich
• Kopfschmerz entsteht durch intra- und extrakranielle Blutgefäße, Hirn- & Spinalnerven, Hirn- & Halsmuskel und angrenzende Strukturen (Zähne, Nasennebenhöhlen, Ohren)
• Hypothesen bzgl. Migräne-Entstehung
  • neurogene Hypothese (sich ausbreitenden kortikalen neuronalen Depression über afferente Bahnen zum Hirnstamm, gefolgt von Dilatation und Entzündung der vom Nervus trigeminus innervierten kranialen Gefäße)
  • vaskuläre Hypothese (Vasokonstriktion, die Aura hervorruft, gefolgt von schmerzhafter Vasodilatation)

Kopfschmerz-Verläufe

• akute Kopfschmerzen (z.B. bei (Virus)infektion)
• akute, rezidivierende Kopfschmerzen (z.B. Migräne oder Clusterkopfschmerzen)
• chronische, nicht-progrediente Kopfschmerzen (z.B. Spannungskopfschmerzen)
• chronisch-progrediente Kopfschmerzen (z. B. erhöhter Hirndruck)

Anamnese

• Variabilität der Kopfschmerzen/Kopfschmerzen-Episoden
• Kopfschmerz-Verlauf
• Beschreibung einer typischen Episode
  • Aura (Lichtblitze, Sehstörungen und Größenverzerrungen (Mikropsie/Makropsie))
  • Ort der maximalen Intensität
  • Dauer
  • Häufigkeit (Periodik)
  • begleitende Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Blässe)
  • Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten
  • auslösende und lindernde Faktoren
• neurologische Auffälligkeiten (vor, während oder nach Attacke)
• Medikamente (Art, Dosierung, Häufigkeit der Einnahme)
• Familienanamnese (Kopfschmerzen oder Migräne)
• Frage nach Kopfschmerztagebuch
• aktuelles Fernbleiben von der Schule und/oder Depressionen

Red Flags

• Alter < 5 Jahre
• progredienter Verlauf hinsichtlich Schwere & Häufigkeit
• Kopfschmerzen am frühen Morgen mit oder ohne Erbrechen
• (fokale) neurologische Symptome während/nach Kopfschmerzen (z.B. auch abnormaler Gang)
• lokalisierter Schmerz
• Kopfschmerzen, die nicht durch Analgetika linderbar sind
• Kopfschmerzen, die erst kürzlich aufgetreten sind
• Kopfschmerzen, die das Kind aus dem Schlaf „reißen“
• konstante tägliche Kopfschmerzen
• Veränderung des Verhaltens oder Verlust von Fähigkeiten

Diagnostik

• Erstbeurteilung gemäß ABCDE
• regelmäßiges Monitoring, v.a. RR
• Suche nach Zeichen einer Hirndrucksteigerung
• Untersuchung der Augen (Pupillen, Augenbewegung, Sehschärfe und Sehfelder)
• Beurteilung von Wachstum und Entwicklung des Kindes
• Suche nach Anzeichen von Sinusitis, chronischer Otitis media und Kiefergelenksdysfunktion
• Beurteilung von Gangart und Koordination

Kopfschmerz-Arten

Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft gelten auch im Kindesalter (ggf. im pädiatrischen Bereich Reduktion auf die häufig vorkommenden Kopfschmerzarten)

• Kopfschmerzen mit Fieber
  • häufig bei viralen Erkrankungen
  • seltener bei Sinusitis, Otitis media oder intrakranieller Infektion
• plötzlich auftretende, starke Kopfschmerzen
  • i.d.R. Hinweis für schwerwiegende Grunderkrankung
  • z.B. bei Meningitis, Enzephalitis, ICB, akuter Hypertonie, akuter ICP-Erhöhung oder dem ersten Migräneanfall
• Spannungskopfschmerzen
  • Schmerzart: diffus
  • Beginn: allmählich
  • symmetrische und manchmal als „bandförmig“ beschriebene Lokalisation
  • ggf. symptomfreie Intervall, meist aber durchgehende Schmerzen ohne Progression
  • i.d.R. nicht so stark, dass sie tägliche Aktivitäten beeinträchtigen; ggf. öfteres Fernbleiben von der Schule
• Clusterkopfschmerzen
  • Auftreten in Clustern, also Häufung zu bestimmten Zeiten
  • Dauer: einige Minuten bis einige Stunden
  • Verlauf: über einige Tage auftretend, dann lange symptomfreie Perioden
  • Lokalisation: maximal um ein Auge herum mit Ausbreitung auf eine Gesichtshälfte
  • ggf. ipsilaterale autonome Symptome (Tränenfluss, Rhinorrhoe, konjunktivale Injektion, Horner-Syndrom)
  • meist so einschränkend, dass ein normales Alltagsleben oft unmöglich ist
  • selten im Kindesalter, gelegentlich bei älteren Kindern
• erhöhter intrakranieller Druck
  • Kopfschmerzen durch Expansion intrakranieller Läsionen und gutartige intrakranielle Hypertonie
  • Auftreten: meist beim Aufwachen
  • Verstärkung durch Husten, Niesen und Stuhlgang
  • progredienter Verlauf
• Kopfschmerzen in Zusammenhang mit Trauma
  • entweder akut nach Trauma oder als Teil eines postkommotionellen Syndroms
• Medikamentenübergebrauch oder Rebound-Kopfschmerzen
  • im Kindesalter selten
  • verursacht durch Paracetamol, NSAR oder Triptane
    • Risikosteigerung bei Triptan-Einnahme an 10 oder mehr Tagen pro Monat
    • Risikosteigerung bei Einnahme von einfachen Analgetika an > 15 Tagen pro Monat
  • meist abrupter Abbruch der Einnahme wirksamer und einfacher als schrittweises Ausschleichen

Sonderfall „Migräne“

• klassische Migräne (min. 5 Attacken, die die nachfolgenden Kriterien erfüllen)
  • Dauer von 4 – 72 h bei Erwachsenen oder 1 – 72 h bei Kindern (unbehandelt oder frustran behandelt)
  • unilaterale Lokalisation, pulsierend/pochende Qualität, mäßige/starke Schmerzen und/oder Verschlimmerung durch/Vermeidung von körperlicher Aktivität (min. 2 der Punkte)
  • Übelkeit/Erbrechen und/oder Photo-/Phonophobie (min. 1 der Punkte)
• Migräne mit Aura (min. 2 Attacken, die die nachfolgenden Kriterien erfüllen)
  • Aura: visuelle Symptome wie flackernde Lichter oder Verlust Sehvermögen; sensorische Symptome wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl; Sprech-/Sprachstörung; motorische Symptome; Hirnstamm-Symptome; retinale Symptome (min. 1 sich vollständig rückbildendes Symptom)
  • min. ein Aura-Symptom breitet sich über > 5 min aus; zwei oder mehr Aurasymptome nacheinander; min. 1 Aurasymptom unilateral; Länge jedes Aurasymptom 5 bis 60 min; min. 1 positives Aurasymptome (wie flackernde Lichter oder Kribbeln); Aura gleichzeitig mit Kopfschmerz oder Kopfschmerz in < 60 min nach Aura (min. 3 der Punkte)
• Linderung durch Schlaf
• Migräne mit Aura Kindern seltener
• häufige Auslösefaktoren für Migräne
  • Stress
  • Nahrungsmittel und Chemikalien (Mononatriumglutamat, Rindfleischkonzentrate, bestimmte Früchte wie Orangen oder Ananas, Koffeineinnahme oder -entzug)
  • Verhalten (Auslassen von Mahlzeiten, weniger Schlaf als normal)
  • Medikamente (Salbutamol, orale Kontrazeptiva)
• Sonderformen
  • komplizierte Migräne
    • Migräne sowie Verwirrtheit, Taubheitsgefühl, Schwäche, okulomotorische Parese und Ataxie
    • ggf. auch verursacht durch Schlaganfall, TIA oder Tumor
    • komplizierte Migräne ist Ausschlussdiagnose
  • gemischte Migräne- und Spannungskopfschmerzen

Therapie

• einfache Analgetika
  • 10 – 15 mg/kg Paracetamol alle 4 h (max. 60 mg/kg/d;
  • 20 mg/kg/d Ibuprofen in 3 – 4 geteilten Dosen
• Migräne – akuter Anfall
  • einfache Analgesie (wie oben; Verabreichung während Aura oder zu Beginn der Attacke)
  • Ondansetron als Antiemetikum (nur bei Kindern von 6 Monaten bis 18 Jahren)
    • < 10 kg: 2 mg alle 12 h (max. 5 d)
    • 10 – 40 kg: 4 mg alle 12 h (max. 5 d)
    • > 40 kg: 8 mg alle 12 h (max. 5 d)