APS-Weißbuch „Patientensicherheit“

veröffentlichende Fachgesellschaft: Aktionsbündnis Patientensicherheit
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 17.08.2018
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.aps-ev.de/aps-weissbuch/

Definitionen

• Patientensicherheit: Abwesenheit unerwünschter Ereignisse
• unerwünschtes Ereignis: unbeabsichtigtes negatives Ergebnis, das auf
  die Behandlung zurückgeht und nicht der bestehenden Erkrankung geschuldet ist
• Fehler (error): Nichterreichen eines geplanten Handlungszieles oder Anwendung eines falschen Plans
• vermeidbares UE: ein auf einen Fehler zurückzuführendes unerwünschtes
  Ereignis
• Beinaheschaden: Fehler ohne konsekutives Auftreten eines Unerwünschten (near miss) Ereignisses
• Behandlungsfehler: vermeidbares unerwünschtes Ereignis, das die Kriterien der Sorgfaltsverletzung erfüllt

Interventionen zur Verbesserung der Patientensicherheit

• technische Lösungen
• Kommunikation
• Stärkung der Teams
• aktive Einbindung der Patienten
• präzise Spezifikation
• Standardisierung
• multiple Interventionen
• Disseminierung und Implementierung

Perspektiven und Dimensionen der Patientensicherheit

Modell zur Entstehung von Vermeidbaren Unerwünschten Ereignissen

Einteilung von Fehlern

• skill-based errors (Ausführungs- als auch Wahrnehmungsfehler also Patzer und Versehen)
  • capture (aktuelle Handlung (ABCFG) wird durch häufiger genutzte Handlungen (ABCDE) überlagert)
  • description error (Handlung am falschen Objekt, z.B. Orangensaft statt
    Milch zum Kaffee),
  • associative activation error (falsche Assoziation, z.B. bei persönlicher
    Begrüßung Telefongruß aussprechen),
  • loss of activation errors (kurzfristiges Gedächtnisversagen, wenn man
    nicht mehr weiß, warum man einen Raum betreten hat)
• rule-based errors (falsche Regel wird verwendet, z.B. falsches Behandlungsprotokoll wird ausgewählt; Irrtum)
• knowledge-based errors (vorher nicht bekannte Situation erzwingt aktive Problemlösung, diese wird jedoch umgangen oder auf falscher Grundlage ausgeführt)
  • biased memory (man sieht was man meint zu sehen, weil man auf Erinnerungen und bekannte Muster bezieht)
  • availability heuristics (erste verfügbare Information wird genutzt, ungeachtet der Tatsache, dass sie evtl. nicht geeignet ist)
  • confirmation bias (man nutzt nur Informationen, die vorgefassten Überzeugungen entsprechen, z.B. in der klinischen Diagnostik)
  • overconfidence (man vertraut dem Bekannten, ohne neue Lösungen in Betracht zu ziehen)

(entnommen aus APS-Weißbuch Patientensicherheit; vgl. Leape 1994, Bates und Sheikh 2015)

fünf Untergruppen des Fehlers

• errors of commission (Fehler durch Begehen)
• errors of omission (Fehler durch Unterlassen)
• errors of communication (Fehler in der/durch die Kommunikation)
• errors of context (Fehler durch Kontext)
• diagnostic errors (diagnostische Fehler)

Feedback

• zentrales Instrument des Lernens und des Organisationslernens
• Funktionieren beruht v.a. auf drei Faktoren (Relevanz, Zielgenauigkeit und Verständlichkeit); Fehler und Patientengefährdung entsteht wenn…
  • Feedback-Information ist nicht handlungsrelevant ist
  • Feedback-Information ist nicht zielgenau ist
  • Feedback-Information ist (in den meisten Fällen) nicht verständlich ist

Merkmalen des Begriffs Sicherheitskultur

• Sicherheitskultur weist organisatorische Provenienz auf
• ist eindeutig normativ orientiert
• umfasst die Forderung, den Aspekt der Sicherheit in Konkurrenz mit
  anderen Zielen der Organisation zu priorisieren
• enthält nicht nur Werte, Normen, Wahrnehmungen, Haltungen und
  Einstellungen, sondern bezieht sich auch auf das Verhalten, die „patterns of behavior“
• gilt als ubiquitäres Ziel in der gesamten Organisation und bei ihren Mitgliedern

Definition des Begriffs „Sicherheitsklima“

• sichtbar und messbar
• fokussiert eher auf Wahrnehmungen, Verhalten und Prozeduren als auf die verborgenen Werte und Normen
• umfasst die gesamte Organisation (alle Ebenen)
• priorisiert Sicherheit am Ort der Tätigkeit
• ist nicht im gleichem Maße stabil wie Sicherheitskultur, sie ist eher eine zeit- und umfeldgebundene Momentaufnahme

Ebenen der organisatorischen Sicherheitskultur

• Stufe 1: Pathologisch
  • Warum müssen wir unsere Zeit mit Risikomanagement und Sicherheitsfragen verschwenden?
• Stufe 2: Reaktiv
  • Wir nehmen das Risiko ernst und unternehmen jedes Mal etwas, wenn es zu einem Zwischenfall kommt.
• Stufe 3: Kalkulierend
  • Wir verfügen über Systeme zur Bewältigung aller wahrscheinlichen Risiken.
• Stufe 4: Proaktiv
  • Wir sind immer auf der Hut und denken über Risiken nach, die auftauchen könnten.
• Stufe 5: Innovativ/Vorrausschauend
  • Risikomanagement ist ein integraler Bestandteil unseres Handelns.

(Parker und Hudson 2001, aus Schrappe 2016B; entnommen aus APS-Weißbuch Patientensicherheit, 2018)

Konzept Patientensicherheit

Kriterien der Kultur der Patientensicherheit

• Offenheit in der Kommunikation
• Feedback und Kommunikation über Fehler
• Häufigkeit der gemeldeten Ereignisse
• Übergaben und Übergänge
• Managementunterstützung für Patientensicherheit
• nicht strafende Reaktion auf Fehler
• organisatorisches Lernen – kontinuierliche Verbesserung
• Gesamtwahrnehmung der Patientensicherheit
• Personalausstattung
• Erwartungen und Maßnahmen der Vorgesetzten/Manager zur Förderung der Patientensicherheit
• abteilungsübergreifende Teamarbeit
• Teamarbeit innerhalb von Abteilungen

(Sorra et al. 2016, aus Schrappe 2016B; entnommen aus APS-Weißbuch Patientensicherheit, 2018)

Kultur/Klima der Patientensicherheit in Organisationen des Gesundheitswesens

• organisatorische Dimensionen
  • Engagement des Managements
  • organisatorische Ressourcen für die Sicherheit
  • allgemeine Betonung der Sicherheit
• Dimensionen der Abteilung/Station/Wache
  • Sicherheitsnormen der Abteilung/Station/Wache
  • Anerkennung und Unterstützung für Sicherheit durch die Abteilung/Station/Wache
• zwischenmenschliche Dimensionen
  • Furcht vor Scham
  • Furcht vor Schuldzuweisungen
• sonstiges
  • Bereitstellung einer sicheren Versorgung
  • Gruppenkultur
  • unternehmerische Kultur
  • produktionsorientierte Kultur

(Singer 2009B, aus Schrappe 2016B; entnommen aus APS-Weißbuch Patientensicherheit, 2018)

Dimensionen der Kultur der Patientensicherheit in der Primärversorgung

• allgemeines Engagement für Qualität
• Priorität für Patientensicherheit
• Wahrnehmung der Ursachen von Zwischenfällen im Bereich der Patientensicherheit und deren Identifizierung
• Untersuchung von Zwischenfällen im Bereich der Patientensicherheit
• organisatorisches Lernen nach Zwischenfällen
• Kommunikation über Sicherheitsfragen
• Personalmanagement und Sicherheitsfragen
• Ausbildung und Schulung des Personals in folgenden Bereichen
• Teamarbeit bei Sicherheitsfragen

(Kirk et al. 2007, aus Schrappe 2016B; entnommen aus APS-Weißbuch Patientensicherheit, 2018)