Leitlinie „Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)“ des PIER

veröffentlichende Fachgesellschaft: Paediatric Innovation, Education and Research Network (PIER)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.06.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.piernetwork.org/brue.html

Grundsätzliches

• BRUE (brief, resolved, unexplained event; kurzes, abgeschlossenes, unerklärliches Ereignis) = unerwartete Veränderung der Atmung, des Aussehens oder des Verhaltens des Säuglings
• ALTE (apparent life-threatening Event; scheinbar lebensbedrohliches Ereignis): Kombination von klinischen Symptomen wie Atemstillstand, deutliche Veränderung der Haut- und Muskelspannung, Würgen oder Ersticken
• BRUE ersetzt ALTE und „plötzlicher Kindstod durch Beinaheunfall“
• hohe Verwechslungsgefahr mit SIDS (Sudden Infant Death Syndrome; plötzlicher Kindstod)
• heterogene Gruppe von Patienten unterschiedlichen Alters mit einer vielfältigen Pathophysiologie
• keine spezifische Diagnose, sondern vielmehr ein „problematischer Vorstellungsgrund“, mit der ein Säugling ärztlich vorstellig wird
• klinische Herausforderung besteht darin, Säuglinge zu identifizieren, die von weiteren Tests und einer längeren Beobachtung profitieren könnten
• meistens geringes Risiko für Rezidiv oder schwerwiegendes Grundproblem

Kriterien

Episode bei einem Säugling < 12 Monate gekennzeichnet durch

• Dauer < 1 min (typischerweise 20 – 30 sec)
• plötzliches Auftreten, begleitet von Wiederherstellung des Ausgangszustands
• gekennzeichnet durch ≥ 1 der folgenden Merkmale:
  • Zyanose oder Blässe
  • fehlende, verminderte oder unregelmäßige Atmung
  • deutliche Veränderung des Tonus (Hypertonie oder Hypotonie)
  • veränderte Reaktionsfähigkeit
• nicht durch identifizierbare medizinische Bedingungen erklärbar

wenn o.g. Kriterien erfüllt sind, sorgfältige Anamnese und angemessene Untersuchung des Kindes durchführen, um BRUE im Rahmen des Ausschlusses anderer Diagnosen zu diagnostizieren

Symptomatik

• Atemwege
  • Ursache: Atemwegsobstruktion, eingeatmeter Fremdkörper, Laryngospasmus, angeborene Anomalien, Infektion
  • Symptome: Husten, verstopfte Nase etc.
• Herz-Kreislauf
  • Ursache: angeborene Herzerkrankung, Arrhythmien, verlängerte QT-Zeit
  • Symptome: zyanotische Episoden, pathologische kardiale Befunde, EKG-Anomalien, Synkopen, plötzlicher Herztod
• Abdomen
  • Ursache: gastroösophageale Refluxkrankheit (GORD/GERD), Invagination, Strangulationshernie, Hodentorsion
  • Symptome: Erbrechen oder orales Aufstoßen mit obstruktive Apnoe bei GERD
• Infektionen
  • Ursache: Keuchhusten, Sepsis, Lungenentzündung, Meningitis
  • Symptome: Fieber, ungesundes Erscheinungsbild, Atemnot, Hypoxämie oder gehäufte akute Ereignisse
• Neurologie
  • Ursache: Kopfverletzung, Krampfanfälle, zerebrale Anomalien
  • Symptome: wiederkehrende Anfälle mit Verlust des Muskeltonus und Reaktionsunfähigkeit, anhaltende oder stereotype Anfälle ohne Würgen; zentrale Apnoe oder Atemkontrollstörung
• Stoffwechsel
  • Ursache: Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypokaliämie etc.
  • Symptome: Hypoglykämie, metabolische Azidose, Erbrechen oder Lethargie
• nicht-unfallbedingte Verletzung (< 5 % der Fälle)
  • Schütteln, Kopfverletzung, Verlegung der Atemwege, Vergiftung, fiktiv induzierte Krankheit
• Drogen/Vergiftung
  • Ursache: unbeabsichtigt oder beabsichtigt
  • Symptome: eränderter Bewusstseinszustand, Hypoglykämie etc.

Anamnese

• Beschreibung des Ereignis
  • Erstickungsgefühl/Ersticken oder Würgen
  • Atmungsprobleme (inkl. Kurzatmigkeit, lange Atempausen oder Atemstillstand)
  • Hautkolorit (Zyanose, Blässe, Plethora)
  • jegliche Notlage
  • Bewusstseinszustand (Reaktion auf Ansprache, Berührung oder visuelle Reize)
  • Tonus (steif oder schlaff)
  • Bewegung, auch der Augen (zielgerichtet, sich wiederholend)
  • Dauer des Ereignisses
  • Beendigung des Ereignis (Selbstbefreiung, Neupositionierung, Stimulation, CPR)
  • Erholungsphase (schnell oder allmählich)
• Umstände vor dem Ereignis
  • wach oder schlafend
  • Zusammenhang des Ereignisses mit Nahrungsaufnahme und Erbrechen in Vorgeschichte
  • Lage (Bauchlage/sitzend/Seitenlage)
  • Umgebung (Schlafposition, Temperatur, Art des Bettzeug)
  • Gegenstände im nahen Umfeld, die zum Ersticken führen könnten
• sonstige Anamnese
  • medizinische Vorgeschichte, inkl. früherer ähnlicher Ereignisse
  • vorangegangene/interkurrente Erkrankungen
  • krankheitsbedingte Kontakte (Infektionen)
  • plötzlicher Todesfall oder schwere Krankheit in der Kindheit in der Familie
  • Medikamente der Patient*innen, Medikamente oder andere Drogen in der Wohnung
  • Sozialanamnese, inkl. etwaiger Sicherheitsbedenken, Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum

Diagnostik

• allgemeine körperliche Untersuchung
• Temperaturmessung
• RR- und HF-Messung
• Einschätzung gemäß AVPU/WASB
• SpO2-Messung
• Messung von Größe, Gewicht und Kopfumfang

Red Flags

• früheres akutes Ereignis (insb. innerhalb der letzten 24 h) oder akutes Ereignisses oder ungeklärter Todes bei einem Geschwisterkind
• Symptome zum Zeitpunkt der Untersuchung (Lethargie, Fieber, unerklärliches wiederkehrendes Erbrechen oder Atemnot)
• Blutergüsse oder anderen Anzeichen eines physischen Traumas (z.B. gerissenes Frenulum, subkonjunktivale Blutungen, vorgewölbte Fontanelle), dysmorphe Merkmale und/oder kongenitale Anomalien
• signifikante physiologische Beeinträchtigung während des Ereignisses, basierend auf detaillierter Beschreibung durch Anwesende (z.B. generalisierte anhaltende Zyanose, Bewusstseinsverlust oder Notwendigkeit einer kardiopulmonalen Reanimation)

Differentialdiagnosen

• meist idiopathisch
• übertriebener physiologischer Atemwegssicherungsreflex mit Apnoe nach Aufnahme von Speichel/Futter/Reflux von Mageninhalt (Ursache: laryngeale Chemorezeptor-Hustenreflex häufig noch nicht ausgereift)
  • Reflex ist bei Infektionen der oberen Atemwege wahrscheinlich empfindlicher
• selten schwere Erkrankungen wie Sepsis oder Meningitis
• hypotone hyporesponsive Episode nach Impfung berücksichtigen (plötzliches Auftreten von Hypotonie, Hyporesponsivität und Blässe/Zyanose, innerhalb von 48 h nach Impfungen im Kindesalter)
  • Episoden i.d.R. abgeklungen, wenn das Kind im KH untersucht wird
  • Syndrom in erster Linie mit pertussishaltigen Impfstoffen in Verbindung gebracht, die Kindern < 2 Jahren verabreicht wurden (bei 1 pro 1750 Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfungen)

Therapie

• bei BRUE mit geringem Risiko (Alter > 60 Tage, Geburtsalter > 32 Wochen, nur ein Vorfall, keine CPR durch med. Personal notwendig)
  • kurze Beobachtung im KH (1 – 4 h mit kontinuierlicher Pulsoximetrie etc.)
  • 12-Kanal-EKG zur Beurteilung des QT-Intervalls
  • ggf. nasopharyngeale Atemwegssicherung (Wendl-Tubus) bei Atemwegsvirus und/oder Pertussis (insb. bei ungeimpften Säuglingen)
• BRUE mit hohem Risiko
  • EKG zur Beurteilung des QT-Intervalls
  • ggf. nasopharyngeale Atemwegssicherung (Wendl-Tubus) bei Atemwegsvirus und/oder Pertussis (insb. bei ungeimpften Säuglingen)
  • Blutzucker-, Bikarbonat- und Laktat-Messung (zum Ausschluss angeborener Stoffwechselstörungen)
  • Überprüfung der Ergebnisse des Neugeborenen-Screenings (z.B. auf angeborene Stoffwechselstörungen)
  • Blutbild und CRP, falls klinisch indiziert
• CAVE: ca.11 % der Kinder, die mit ALTE ins Krankenhaus eingeliefert wurden, waren Opfer von Kindesmissbrauch