Leitlinie „Diagnosis and Management of Imported Febrile Illnesses“ der SEMTSI, GEPI-SEIMC, SEMFYC, SEMERGEN & SEMES

veröffentlichende Fachgesellschaft: Spanish Society of Tropical Medicine and International Health (SEMTSI), Imported Pathology Group of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (GEPI-SEIMC), Spanish Society of Family and Community Medicine (SEMFYC), Spanish Society of Primary Care Physicians (SEMERGEN) & Spanish Society of Emergency Medicine (SEMES)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 03.07.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.eimce.2024.05.011

• Hauptursachen für importierte Fiebererkrankungen sind allgemein verbreitete Infektionen wie Atemwegs- oder Magen-Darm-Infektionen sowie häufige Tropenkrankheiten wie Malaria & Dengue-Fieber
• von Anfang an Ursachen wie Malaria, Dengue-Fieber, Typhus, Rickettsien & virale hämorrhagische Fieber (VHF) in Betracht ziehen aufgrund des möglichen Schweregrads und der unspezifischen Symptome, aber auch typische Infektionssyndrome wie Sepsis und Meningitis berücksichtigen

Erstversorgung

• Anamnese sollte besuchte geografischen Gebiete, Zeitpunkt der Reise und der Symptome (Inkubationszeit), risikoreiche Expositionen während der Reise sowie vorbeugende Maßnahmen (v.a. Impfungen & Malariaprophylaxe) umfassen
• jede*r fiebrige Patient*in, welche*r die epidemiologischen und klinischen Kriterien für Erkrankungen durch hochpathogene Erreger (HCID) erfüllt, darauf untersuchen, ob eine Behandlung in einer Hochisolationseinheit (HLIU) erforderlich ist
• virales hämorrhagisches Fieber (VHF; z.B. Ebola, Marburg, Lassa, hämorrhagisches Krim-Kongo-Fieber) bei allen Patient*innen mit Fieber, Blutungen, Erbrechen oder Durchfall, Hypotonie oder Schock in Betracht ziehen, welche sich in einem VHF-Ausbruchsgebiet/-Endemiegebiet aufgehalten haben und dort innerhalb der letzten 21 Tage einem hohen Risiko ausgesetzt waren (z.B. Kontakt mit kranken Menschen, Tieren oder Zeckenbiss im Fall von CCHF)
• respiratorische HCID bei allen Patient*innen mit Symptomen einer Infektion der unteren Atemwege in Betracht ziehen, welche sich innerhalb der letzten 14 Tage in einem HCID-Ausbruchs-/Endemiegebiet aufgehalten haben (v.a. bei Hochrisikoexposition)
• CAVE bei Patient*innen mit importiertem Fieber und folgenden klinischen Warnzeichen:
  • Lethargie, Nobnubilation (Brain Fog) und/oder Postration (hochgradige Erschöpfung)
  • Meningismus
  • > 2 epileptische Anfälle in 24 Stunden
  • fokale neurologische Defizite
  • Blutungszeichen
  • Zyanose und/oder Dyspnoe
  • anhaltende/behindernde Bauchschmerzen oder Peritonismus
  • anhaltendes Erbrechen/Probleme bei oralen Aufnahme von Essen/Trinken
  • Oligurie oder Anurie
  • Anzeichen von Malperfusion
  • Akrennekrose
  • Schock
  • Ikterus
• bei V.a./best. Diagnose von Malaria oder Dengue-Fieber Schweregradkriterien und spezifischen Warnzeichen prüfen
• Transport/Einweisung in KH bei Patient*innen mit einer importierten Fiebererkrankung sowie einem der folgenden Kriterien:
  • Anzeichen oder analytische Marker, die auf schwere Erkrankung hinweisen, oder qSOFA ≥ 2
  • Kinder, ältere Patient*innen, Patient*innen mit Komorbiditäten oder Immunsuppression
  • Schwierigkeiten, eine schnelle Malaria-Diagnose zu erhalten (z.B. bei Patient*innen, die aus einem Malaria-Endemiegebiet zurückkehren),
  • soziale Auswirkungen oder Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit.

Diagnostik

• bei Patient*innen mit importiertem Fieber mit Dauer >7 d die folgenden zusätzlichen Tests in Betracht ziehen: Blutkulturen mit langer Inkubationszeit; Blutausstrich; Malaria-PCR; erweiterte Serologie und/oder PCR (HIV, andere Mononukleosen, Rickettsia spp, Leptospira spp, Coxiella burnetti, Brucella, endemische Pilze, Leishmania spp., Schistosoma spp.); Pilz- & Mykobakterienkulturen; Autoimmunitätsuntersuchungen und/oder bildgebende Verfahren (z.B. abdominale Ultraschalluntersuchung, CT, Echokardiographie, PET)
• Basisuntersuchung
  • bei Erstuntersuchung bei importiertem vorrangig Blutuntersuchung, v.a. Nieren- & Leberwerte, großes Blutbild sowie Blutkulturen (bei V.a. Malaria oder qSOFA ≥2 dringende Laboranforderung)
  • Test auf Malaria und Dengue-Fieber bei Besuch von endemischem Gebiet bei Erstuntersuchung von Patient*innen mit importiertem Fieber und Inkubationszeit <14 d
  • kein routinemäßiges Thorax-Röntgen bei Patient*innen mit undifferenziertem Fieber ohne Atemwegssymptome
• PCR-Diagnostik
  • PCR-Atemwegsviren-Erreger-Diagnostik auf Grundlage der epidemiologischen Situation in den besuchten Regionen und im Rückkehrland angesichts der Inkubationszeit von wenigen Tagen bei den meisten Atemwegsviren und deren geografischer Verbreitung
  • PCR zum Nachweis anderer Atemwegsviren bei Hochrisikopatient*innen (Immunsuppresion), bei schwerem klinischen Verlauf sowie zur epidemiologischen Überwachung
• SARS- & MERS-Diagnostik
  • SARS-CoV-2-PCR bei allen Reisenden mit passenden Symptomen, inkl. undifferenziertem Fieber (CAVE: auch bei Rückkehr aus einem Land mit laufender Grippesaison)
  • Prüfung von Verlegung auf HLIU sowie PCR auf MERS-CoV bei Patient*innen mit Fieber & Symptomen der unteren Atemwege, die von der Arabischen Halbinsel kommen (CAVE: nicht notwendig, wenn keine klinisch-radiologischen Anzeichen einer Infektion der unteren Atemwege vorliegen)
• Malaria-Diagnostik
  • Malaria-Testung bei allen fiebrigen Patient*innen, die im vergangenen Jahr ein Malariagebiet besucht haben (CAVE: Fehlen von Fieber zum Vorstellungszeitpunkt sollte Durchführung der Tests nicht verzögern)
  • Kombination aus dickem Blutausstrich („dicker Tropfen“) & PCR hat Höchstmaß an Sensitivität & Spezifität und sollte daher in allen Malaria-Verdachtsfällen durchgeführt werden, wenn verfügbar
  • bei nicht diagnostiziertem importiertem Fieber „dicker Tropfen“-Testung alle 12 – 24 h bis zu dreimal wiederholen, wenn klinisch V.a. Malaria besteht und kein negativer Plasmodium spp.-PCR-Test möglich (v.a. bei Thrombozytopenie)
• Diagnostik auf Dengue, Chikungunya oder Zika (Arboviren)
  • bei Patienten mit Fieber oder Hautausschlag, v.a. wenn diese von Kopfschmerzen hinter den Augen, Leukopenie, Hypertransaminasämie oder Fehlen von Atemwegssymptomen berichten, an Arboviren (Dengue-, Chikungunya- oder Zika-Viren) denken, v.a. wenn Symptome innerhalb von 14 Tagen nach Verlassen eines Arbovirus-Endemiegebiets auftreten
  • initial Arbovirus-Testung bei undifferenziertem Nicht-Malaria-Fieber (NMF) mit Inkubationszeit von ≤ 14 d
  • bei Patienten mit passenden klinischen Symptomen und in Ermangelung einer alternativen Diagnose, auch bei Non-Arboviren-Endemiegebiet, aber mit Aedes spp.-Vorkommen, von Infektion mit Arboviren ausgehen
  • empfohlene Diagnostik ist Direktnachweisverfahren wie PCR im Blut (in den ersten 7 d nach Auftreten der Symptome) und Serologie mit Serum aus akuter Phase (ab dem 5. Tag der Symptome) und Serum aus der Rekonvaleszenzphase
  • bei Dengue rasche Diagnostik mittels NS1, IgM und IgG während der ersten 7 Tage der Symptome
  • bei Zika zw. 5. – 15. Krankheitstag auch PCR-Test im Urin empfohlen
• Typhus-Diagnostik
  • V.a. Typhus bei Reise in Endemiegebiet, v.a. Asien & Südostasien, aber auch Afrika & Lateinamerika, sowie undifferenziertem Nicht-Malaria-Fieber sowie einem der folgenden Symptome
    • Bauchschmerzen mit Verstopfung oder Durchfall
    • schwere AZ-Verschlechterung
    • Hepato-Splenomegalie
  • trotz geringer Sensivität sind Blutkulturen der Diagnostik der Wahl für die Diagnose von importiertem Typhus
  • keine routinemäßigen Stuhlkulturen (CAVE: Nachweis von Salmonellatyphi/Paratyphi in Stuhlkulturen ermöglicht Bestätigung des Kolonisationsstatus und ist hilfreich bei importierten Fieberpatient*innen mit V.a. Typhus ohne mikrobiologischen Nachweis in Blutkulturen)
  • keine Empfehlung für Widal-Test und andere Schnelldiagnostik
• Rickettsiose-Diagnostik
  • V.a. Rickettsiose bei importiertem Fieber und Zecken-Biss oder -Exposition, v.a. bei Symptomen wie Hautausschlag und/oder Schorf (CAVE: Rickettsiose auch berücksichtigen, wenn kein epidemiologisches Risiko besteht und keine eindeutigen klinischen Symptome vorliegen)
  • empfohlene Diagnostik ist PCR-Probe aus dem Schorf bei Hautmanifestationen sowie Serologie in der akuten & rekonvaleszenten Phase (nach min. 4 Wochen)
• Diagnostik auf Leptospirose
  • V.a. auf Leptospirose bei importiertem Fieber und Kontakt mit Süßwasser in einem Gebiet mit Überschwemmungen oder möglichem Kontakt mit kontaminierten Sekreten, v.a. bei Myalgien & Kopfschmerzen oder Nierenversagen bzw. Gelbsucht
  • bei V.a. Leptospirose Blut-PCR-Diagnostik in den ersten 10 Tagen nach Auftreten der Symptome sowie ab dem 7. Tag nach Auftreten der Symptome Urin-PCR & Serologie

Differentialdiagnostik

• importiertes Fieber & hämorrhagische Phänomene
  • bei Patient*innen mit importierten Fiebersyndromen und Hämorrhagie-Zeichen die Möglichkeit eines VHF prüfen
  • keine zusätzliche Tests, die Kontakt mit Blut oder Flüssigkeiten bedingen (Ausnahme: Durchführung in HLIU)
  • nach VHF-Ausschluss Tests zum Ausschluss von Malaria, Dengue-Fieber und Leptospirose durchführen (CAVE: Meningokokkämie, Typhus, Rickettsien, Virushepatitis und Gelbfieber ebenfalls in Differentialdiagnostik einbeziehen)
• importiertes exanthematöses Fieber
  • Krankheiten, die durch Arboviren und Rickettsien verursacht werden, bei importiertem exanthematösem Fieber vorrangig in Betracht ziehen
  • Differentialdiagnostik umfasst auch virale (Masern, Röteln, Mononukleosidviren, HIV), bakterielle (Typhus, Meningokokkämie, Syphilis, Leptospirose), Pilz- & Parasiteninfektionen (akute Bilharziose, afrikanische Trypanosomiasis), Arthropodenbefall & -bisse sowie nicht infektiöse Ursachen (allergische und Arzneimittelreaktionen)
• importiertes Fieber & Gelbsucht
  • häufigste Ursachen für importiertes Fieber & Gelbsucht sind – nach Ausschluss von Malaria – Virushepatitis (v.a. HAV & HEV), Leptospirose sowie Infektionen der Gallenwege (CAVE: weniger häufige Ursachen sind Typhus, Gelbfieber und Dengue-Fieber)
  • bei importiertem Fieber mit Gelbsucht prüfen, ob bildgebende Untersuchungen des Abdomens erforderlich sind
  • verzögerte Post-Artemisinin-Hämolyse bei Patient*innen mit Anzeichen einer Hämolyse und Malaria-Vorgeschichte, die vor 1 – 4 Wochen mit Artemisininen behandelt wurde, in Betracht ziehen
• importiertes Fieber & Hepatosplenomegalie
  • nach dem Auschluss von Malaria sind die Hauptursachen für importiertes Fieber & Hepatosplenomegalie sind Mononukleose-Syndrome, Typhus, Brucellose & viszerale Leishmaniose, virale Hepatitis, mykobakterielle Infektionen, Q-Fieber, Leptospirose, Schistosomiasis und nicht-infektiöse Ursachen (v.a. hämatologische Erkrankungen)
• importiertes Fieber & Eosinophilie
  • häufigste Ursache für importiertes Fieber & Eosinophilie ist die akute Schistosomiasis
  • andere parasitäre Infektionen, die eosinophiles Fieber verursachen können, sind die disseminierte Strongyloidiasis, Löeffler-Syndrom, Filariose und seltener Fascioliasis, Toxocariasis & Paragonimiasis

Therapie

• Malaria
  • empirische Behandlung gegen Malaria bei V.a. Malaria oder erfüllen von Hochrisiko-Kriterien, auch wenn Diagnosestellung noch nicht erfolgt oder sich verzögert (v.a. bei Aufenthalt in Endemie-Gebiet wie Afrika südlich der Sahara)
  • empirische Malariabehandlung, unabhängig von nicht erfolgter oder sich verzögernder Diagnosestellung, wenn klinische Situation dies erfordert oder wenn Malariaverdacht ohne Hochrisiko-Kriterien besteht und sich die Diagnose verzögert, v.a. bei Thrombozytopenie, Hyperbilirubinämie oder Splenomegalie
• empirische Antibiotikatherapie
  • bei V.a. nichtbakterielle Fieberursache bei Patient*innen mit klinisch stabilem undifferenziertem NMF ohne Hochrisiko-Kriterien oder Komorbiditäten ambulante Behandlung ohne empirische Antibiotikatherapie erwägen, wenn engmaschige Überwachung gewährleistet ist
  • empirische Antibiotikatherapie mit Cephalosporin der 3. Generation + Doxycyclin bei undifferenziertem NMF mit KH-Aufnahmeindikation (am besten nach dringendem Dengue-Ausschluss)
  • empirische Antibiotikatherapie mit oralem Cephalosporin der 3. Generation + Doxycyclin oder mit Azithromycin bei undifferenziertem NMF in ambulanter Versorgung (am besten nach dringendem Dengue-Ausschluss)
  • bei stabilen Patient*innen ohne ätiologische Diagnose empirische Antibiotikatherapie nicht über 7 Tage hinaus zu verlängern (CAVE: bei V.a. Q-Fieber Behandlung mit Doxycyclin für min. 14 d verlängern)
  • bei ausbleibendem Ansprechen auf empirische Breitband-Antibiotikatherapie nach 48 – 72 h folgende Möglichkeiten in Betracht ziehen: bakterielle Infektion mit verzögertem Abklingen der Krankheit (Typhus), Melioidose, Infektion durch resistente Mikroorganismen, nichtbakterielle Infektion (virale, parasitäre oder endemische Mykosen) oder Tuberkulose
• empfohlene antimikrobielle Therapie bei kritisch kranken Patient*innen mit importiertem Fieber ohne eindeutige Ursache oder keinen raschen Schnelldiagnostik: empirische Therapie mit Artesunat (bei Personen, die aus Malaria-endemischen Gebieten kommen) und Breitspektrum-Antibiotikum (Doxycyclin 100 mg/12 h & Breitspektrum-Beta-Lactam)
• Untersuchung auf und Therapie von multiresistenten Erregern
  • Screening auf Besiedlung mit multiresistenten Mikroorganismen bei Patient*innen mit Aufenthalt in Gebiete mit hoher Prävalenz (Süd- & Südostasien) in den letzten 12 Monaten und bei denen ein KK-Aufenthalt oder Antibiotika-Einnahme erforderlich ist oder sich während der Reise Durchfall entwickelte
  • Kontaktisolierung bis Ergebnisse des Screenings vorliegen und die Logistik des Zentrums es zulässt
  • XDR-Typhus (v.a. Pakistan) oder Cephalosporin-resistentes Typhus in Betracht ziehen bei kürzlichem Aufenthalt in Südasien & Südostasien –> empirische Therapie mit Azithromycin oder Carbapenem
  • Melioidose in Betracht ziehen bei kürzlichem Aufenthalt in Südasien & Südostasien oder Nordaustralien (v.a. bei schwerer Sepsis/septischem Schock) –> empirische Therapie mit Ceftazidim oder Carbapenem
  • empirische Behandlung von ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae mit Carbapenemen bei Patient*innen mit schwerer Sepsis/septischem Schock, welche in den letzten 12 Monaten ins Ausland reisten (v.a. nach Südasien/Indien, Südostasien oder Nordafrika) und v.a. wenn es während der Reise zum KH-Aufenthalt, Antibiotikaeinnahme oder Durchfallerkrankungen kam
  • empirische MRSA-Behandlung für Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock, die in den letzten 12 Monaten während Auslandsreise ins KH eingeliefert wurden

Therapie besonderer Bevölkerungsgruppen wie Schwangere, Kinder und immungeschwächte Patient*innen

• bei Schwangeren aus Malaria-Endemiegebiet mit Fieber und dickem Abstrich und/oder negativem Schnelldiagnosetest PCR-Testung in Betracht ziehen
• Durchführung von Bluttest auf Zika- & Dengue-Viren und Dengue-Antigen (während ersten 7 Tag der Symptome) sowie Zika-Urin-PCR (zwischen 5. – 15. Tag der Erkrankung) und Serologie zum Antikörpernachweis (ab dem 5. Tag der Symptome) bei Schwangeren aus Arbovirus-Endemiegebieten mit Fieber und Inkubationszeit ≤ 14 d
• bei geflüchteten Kindern mit Fieber angesichts geringer Durchimpfungsrate häufiger an durch Impfung vermeidbare Krankheiten denken
• bei immungeschwächten Menschen können importierte Infektionen schwerere klinische Formen annehmen (z.B. Malaria, Leishmaniose, Strongyloidiasis, Tuberkulose und endemische Mykosen in Betracht ziehen)
• frühzeitige empirische Antibiotikatherapie bei Schwangeren, Kindern & immunsupprimierten Patient*innen in Betracht ziehen, da diese anfälliger für schwere Infektionskrankheiten sind