Leitlinie „Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax“ der DGT

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 05.03.2018
Ablaufdatum: 04.03.2023
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/010-007.html

Definition

• Luftansammlung in der Pleurahöhle
• klinische Unterteilung in primären und sekundären Spontanpneumothorax (PSP und SSP)
  • primärer Spontanpneumothorax (PSP)
    • unvermittelt auftretender Pneumothorax ohne vorausgehende Thoraxintervention oder -verletzung bei Patienten unter 45 Lebensjahren ohne vorbestehende Lungenerkrankung mit einer unauffälligen gegenseitigen Lunge in der Röntgenübersichtsaufnahme wird als primärer Spontanpneumothorax bezeichnet
  • sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)
    • Patient weist eine Lungenerkrankung in der Vorgeschichte auf; bestanden pulmonale Symptome vor Auftreten des Pneumothorax, zeigt sich eine pathologische Lungenstruktur in der Röntgenübersichtsaufnahme auf der nicht befallenden Seite, oder ist der Patient 45 Jahre und älter bei bestehendem Nikotinabusus
    • Lungenerkrankungen, die zu sekundären Pneumothoraces führen können: COPD/Emphysem, zystische Fibrose, schweres Asthma, Tuberkulose, abszedierende Pneumonie, fibrosierende Lungenerkrankungen, Sarkoidose, Lungenkarzinom
  • traumatischer Pneumothorax
    • penetrierende oder stumpfe Thoraxtraumata führen über Verletzung des Lungenparenchyms, des Tracheobronchialbaumes oder Defekten in der Thoraxwand zu einem einseitigen oder beidseitigen Pneumothorax
  • katamenialer Pneumothorax
    • bei diesem seltenen Krankheitsbild erleiden jungen Frauen innerhalb von 72 Stunden vor oder nach der Menstruation einen Spontanpneumothorax, zumeist auf der rechten Seite
    • typische Symptome sind Thoraxschmerzen, Dyspnoe und Hämoptysen
    • hohe Rezidivneigung sowie zeitlicher Zusammenhang mit Menstruationszyklus
    • Pathogenese ist nicht endgültig geklärt: Es gibt Hinweise für eine Endometriose als Ursache dieser seltenen Form des Pneumothorax, alternativ wird die Aspiration von Luft über Uterus und Tube nach intraabdominell und von dort über Fenestrierungen im Zwerchfell in den Pleuraraum diskutiert

Symptome, Diagnostik und Therapie

• wesentliches Zeichen der klinischen Untersuchung ist das abgeschwächte Atemgeräusch auf der erkrankten Seite im Rahmen der Auskultation
• weitere Symptome können hypersonorer Klopfschall auf der erkrankten Seite und ein pulssynchrones Klicken in der Auskultation sein
• selten tritt ein Weichteilemphysem auf
• basale Dämpfung in der Perkussion weist auf einen Hämatopneumothorax hin
• Tachykardie, Tachypnoe und Hypotonie können Zeichen eines spontanen Hämatopneumothorax oder eines Spannungspneumothorax sein
• Symptome beim primären Spontanpneumothorax können minimal oder nicht vorhanden sein
  • im Gegensatz dazu sind die Symptome beim sekundären Spontanpneumothorax
  • ausgeprägter, auch wenn der Pneumothorax in der Bildgebung relativ klein erscheint
  • typische Symptome des Pneumothorax sind Thoraxschmerzen und Dyspnoe; Symptome können gering oder nicht vorhanden sein, so dass die Diagnose Pneumothorax immer differentialdiagnostisch einbezogen werden sollte
• Spannungspneumothorax ist ein lebensbedrohlicher Notfall und muss unverzüglich behandelt werden
  • für die spezifischen Behandlungsempfehlungen (z.B. Drainage) ist das Symptom Luftnot entscheidender als Schmerzsymptome
  • bei schwerwiegender Atemnot, begleitet von Schocksymptomen oder Halsvenenstauung muss ein Spannungspneumothorax in Betracht gezogen werden
  • Spannungspneumothorax bei einem spontan atmenden Patienten ist ein seltenes Ereignis
  • durch Ventilmechanismus im Bereich der Pleura visceralis entsteht Überdruck in der betroffenen Pleurahöhle; als Folge davon ist der venöse Rückstrom zum Herzen kompromittiert
  • durch Mediastinalverschiebung kommt es zusätzlich zur Kompression der gesunden Lunge auf der Gegenseite
  • klinische Zeichen sind obere Einflussstauung, progrediente Dyspnoe und Hypotonie
  • zur Behandlung ist sofort eine Drainage der erkrankten Pleurahöhle notwendig
  • wesentlich häufiger als die genannte akute Symptomatik können radiologische Spannungszeichen vorliegen wie ein tiefer tretendes Zwerchfell auf der erkrankten Seite, eine Mediastinalverschiebung auf die gesunde Seite und ein Erweiterung der Intercostalräume auf der kranken Seite
  • PSP kann sich selten auch als spontaner Hämatopneumothorax präsentieren
  • durch Abriss pleuraler Adhäsionen im Rahmen des Pneumothorax kann es zur Blutung in den Pleuraraum kommen
    • klinisch fallen Patienten durch Vasokonstriktion (Blässe) mit Tachykardie und Blutdruckabfall auf
• Patienten mit bilateralem PSP/Spannungspneumothorax notfallmäßig ins KH
• Patienten mit PSP und komplizierender Konstellation (z.B. initiales Weichteilemphysem, initialer Hämatopneumothorax, schwere Begleiterkrankung, antikoagulative Medikation, thorakale Voroperationen oder Pneumothoraxrezidiv) innerhalb der ersten 24 Stunden einem Pneumologen/Thoraxchirurgen vorstellen
• bei behandlungsbedürftigem PSP Aspiration oder eine kleinlumige (≤ 14 Ch.) Thoraxdrainage als primäre Behandlung
  • Anlage einer Thoraxdrainage nach erfolgloser Aspiration
• Soforttherapie des bilateralen PSP oder Spannungspneumothorax Anlage Thoraxdrainage
• Anlage einer Thoraxdrainage und eine unterstützende Behandlung (inklusive Sauerstoffgabe) beim SSP mit neu auftretender oder zunehmender Atemnot