Leitlinie „Drowning – Emergency management in children“ des CHQ (UPDATE 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Children’s Health Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.02.2023
Ablaufdatum: 01.02.2027
Quelle/Quelllink: https://www.childrens.health.qld.gov.au/qpec-statewide-guidelines/

Ursachen für ein kindliches Ertrinken

• Epilepsie (4 – 14-fach erhöhtes Risiko)
• Herzrhythmusstörungen wie Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie etc.
• Hypoglykämie, v.a. bei Diabetes
• Hyperventilation (Hypokapnie führt zu Reduktion des Atemreiz und damit zu Synkopen)
• Unterkühlung (KKT < 35 °C)
• Alkohol und illegale Drogen

Pathophysiologie

1. initialer Kampf von 20 – 30 Sekunden (Hilferufe kaum möglich, da Atmung Vorrang hat)
2. Untertauchen (Atemwege unter Wasseroberfläche; Wasser wird ausgespuckt/geschluckt)
3. selbstinduziertes, freiwilliges Luftanhalten (max. 60 sec)
4. Aspiration kleinerer Mengen Wasser –> Auslösung Hustenreiz & Kehlkopfspasmus
5. Atembeeinträchtigung führt zu Hypoxie, Hyperkarbonatisierung und Azidose
6. P_aO₂ sinkt –> Laryngospasmus lässt nach –> weitere Wasseraspiration
7. cerebrale Hypoxämie führt zu Bewusstlosigkeit und Atemstillstand
8. Hypoxie führt zu Bradykardie und Hypotonie –> Herzstillstand

Outcome-Prädiktoren

Untertauchen (Dauer in Korrelation zum Outcome/Mortalität)

• < 5 min = 91 % Chance bzgl. leichter oder keinerlei neurologischer Beeinträchtigungen
• 5 – 25 min = 90 % Wahrscheinlichkeit bzgl. schwerer neurologischer Beeinträchtigungen oder Tod
• > 25 min = 100 % Wahrscheinlichkeit bzgl. schwerer neurologischer Beeinträchtigungen oder Tod

Reanimation (Dauer in Korrelation zum Outcome/Mortalität)

• ≤ 10 min = 87 % Chance bzgl. leichter oder keinerlei neurologischer Beeinträchtigungen
• 11 – 25 min = 68 % Wahrscheinlichkeit bzgl. schwerer neurologischer Beeinträchtigungen oder Tod
• > 25 min = 100 % Wahrscheinlichkeit bzgl. schwerer neurologischer Beeinträchtigungen oder Tod

weitere Prädiktoren für schlechtes Outcome

• Reanimation in der Notaufnahme
• Atemstillstand & Koma in der Notaufnahme
• pH-Wert < 7,0
• Zeit bis zu effektiven BLS-Maßnahmen > 10 Minuten
• Atemstillstand und/oder Koma vor Ort

Anamnese

• Information bzgl. Einzelheiten des Ertrinkungsvorfalls
  • Umstände, die zum Ertrinken führten
  • Zeitspanne bis das Fehlen der Patient*innen auffällt
  • Dauer der Submersion
  • (effektive) Laienreanimation o.Ä. erfolgt? (Dauer bis Beginn BLS; Dauer bis ROSC; falls ALS durch Ersthelfer: Anzahl Adrenalin-Dosen, Verabreichung anderer Medikamente)
  • Art des Gewässers (fließendes Wasser, Pool, See, Schwimmbecken etc.)
  • Hinweise auf Trauma (Sturz vor Submersion o.Ä.)
• medizinische Vorgeschichte
  • Epilepsie
  • Herzrhythmusstörungen (auch familienanamnestisch abklären!)
  • Hypoglykämie
  • Drogen- und Alkoholkonsum

Diagnostik

• rasche Erstuntersuchung mit Beurteilung von ABCD
• sekundäre Untersuchung hinsichtlich anderer Verletzungen und Anzeichen für nicht unfallbedingte Verletzungen
• Messung Körperkerntemperatur (am besten mit Rektalthermometer)
• während der Untersuchung Phasen signifikanter Unterkühlung vermeiden/minimieren
• EKG-Diagnostik zum Ausschluss möglicher Herzrhythmusstörungen

Red Flags (Hinweise auf ein kritisch krankes Kind)

• Herzstillstand oder ROSC nach Herzstillstand
• Kerntemperatur < 33 – 34 °C
• Atemwegsmanagement einschließlich Intubation notwendig
• physiologische Auslöser in Abhängigkeit zum Alter (siehe Tabelle)

Therapie

Airway & Breathing

• leichte bis mittelschwere Atmungsbeeinträchtigung
  • O2-Gabe über Maske/Nasenbrille mit FiO2 von 0,5 (Ziel-SpO2 von 90 – 95 %)
    • ggf. NIV (HFNC-Therapie, CPAP oder BiPAP), wenn SpO2 mit O2-Therapie < 90 % bleibt und Compliance ausreichend ist (GCS 13-15)
• schwere Atmungsbeeinträchtigung
  • endotracheale Intubation als RSI
  • maschinelle Beatmung mit lungenprotektiven Maßnahmen und PEEP (Ziel: Normokapnie bis leichte Hypokapnie sowie Vermeidung einer Hypoxie)
  • FiO2 so niedrig wie möglich halten, aufgrund pulmonaler O2-Toxizität
• keine routinemäßige HWS-Immobilisation empfohlen (Risiko für HWS-Verletzung < 0,5 %)
• Anlage einer nasogastralen Sonde bei vermindertem Bewusstsein (Aspirationschutz)

CAVE: Kindern, die nach Ertrinkungsunfall zunächst gesund erscheinen, können schnell klinische Zustandverschlechterungen erleiden; Kinder daher min. 4 – 8 h beoachten

Circulation

• Volumentherapie mit kristalloiden Lösungen über i.v.-/i.o.-Zugang
• ggf. Inotropika bei Hypoxie und Herzfunktionsstörungen mit verminderter Herzleistung und hohem systemischen und pulmonalen Gefäßwiderstand
• Vermeidung Hypotonie
• keine routinemäßige, prophylaktische Antibiotika-Gabe

Disability

• Aufrechterhaltung von Normoglykämie
• ggf. Behandlung von Krampfanfällen nach örtlichen Vorgaben oder Leitlinien
  • keine prophylaktische Antikonvulsiva-Gabe

Environment/Exposure

• Aufrechterhaltung oder Erreichen von Normothermie (Temp. > 37,5 °C vermeiden)
  • Entfernung nasser Kleidung & Wärmeerhalt in warmen Decken
  • langsames Erwärmen (aktives Wiederaufwärmen nicht routinemäßig empfohlen)
• Harnkatheter-Anlage bei kritisch kranken Kindern (strenge Flüssigkeitsbilanz!!!)

Einweisungs-/Transportindikationen

• Reanimation und andere lebensbedrohliche Zustände
• erhöhte Atmungsanstrengung
• SpO2 <95%
• abnormale Lungenuntersuchung
• V.a. eine zugrunde liegende medizinische Ursache für das Ertrinken