Leitlinie „Épanchement pleural liquidien de l’adulte en soins critiques“ (Pleuraerguss bei kritischen Patienten) der SFAR

veröffentlichende Fachgesellschaft: French Society of Anaesthesia, Critical Care and perioperative Medecine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 19.09.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://sfar.org/epanchement-pleural-liquidien-de-ladulte-en-soins-critiques/

Indikationsstellung

• pleura-pulmonale Ultraschalluntersuchung zur Diagnosestellung eines flüssigen Pleuraergusses anstelle Thorax-Röntgen, sofern Ultraschall und Expertise vorhanden
• bei jeder Pleurapunktion Abnahme von Pleuraflüssigkeit für biochemische, zytologische und bakteriologische Analysen
• für Indikationsstellung zur Punktion oder Drainage eines flüssigen Pleuraergusses nicht nur quantitative, auf bildgebenden Verfahren basierende Kriterien zu verwenden
• Indikation für Pleurapunktion/-drainage zur Verbesserung des PaO2/FiO2-Verhältnis abhängig von Faktoren wie
  • Volumen des Ergusses
  • früher Zeitpunkt des Erguss-Auftretens sowie Geschwindigkeit, mit der sich der Erguss festsetzt
  • Atmungstoleranz (CAVE: v.a. bei beatmeten Patienten nimmt die thorako-pulmonale Compliance, die dem Erguss zuzuschreiben ist, ab)

Drainageverfahren

• keine Empfehlung für die bevorzugte Wahl der Drainage oder Punktion eines flüssigen Pleuraergusses bei kritischen Patienten
• Nutzung von pleura-pulmonalem Ultraschall, um Qualität und Sicherheit der Pleuradrainage zu verbessern (min. Echo-Screening; bestenfalls Echo-Guiding)
• unabhängig vom Zugangsweg Punktion und das Einführen der Drainage am oberen Rand der Rippe zur Minimierung des Risikos interkostaler Gefäß- & Nervenverletzungen
• Nutzung der „Triangle of Safety“ als bevorzugte Einführstelle (CAVE: Anlage der Pleuradrainage durch erfahrene Person, wenn „Triangle of Safety“ nicht möglich)
• keine Empfehlung für die bevorzugte Position der Patient*innen bei der Evakuierung eines flüssigen Pleuraergusses durch Drainage oder Punktion bei kritischen Patient*innen
• keine Empfehlung für Seldinger-Technik ggü. Drainage mit chirurgischer Technik zur Mortalitätssenkung, aber zur Schmerzreduktion
• kein Unterschied in Wirksamkeit und Sicherheit bzgl. der Bevorzugung kleinkalibriger Thoraxdrainagen zur Schmerzlinderung
• kein Absetzen von Antithrombotika (Antikoagulantien/Thrombozytenaggregationshemmer) vor Durchführung einer Pleurapunktion (CAVE: invasives Verfahren mit geringem Blutungsrisiko)
• Aussetzen von Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer gegen P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor) vor Durchführung einer Pleuradrainage, sofern möglich (CAVE: invasives Verfahren mit hohem Blutungsrisiko)
• bei Notfallanlage einer Pleuradrainage mit keiner zeitlichen Möglichkeit des Absetzens von Antikoagulanzien zur sicheren Durchführung im Einzelfall Reversion der Antikoagulanzien vor Drainage-Anlage erwägen
• Nutzen-Risiko-Bewertung beim Absetzens von Antikoagulanzien sollte Antikoagulans-Klasse, Grad der Antikoagulation, verwendete Drainagetechnik (perkutan nach Seldinger oder chirurgisch) und Grad der Fachkenntnis des Anwenders umfassen
• keine Veränderung der Beatmungsparameter während Pleurapunktion oder Pleuradrainage
• systematische Durchführung einer Lokalanästhesie vor Einlage einer Pleuradrainage zur Schmerzreduktion (unabhängig von verwendeter Einlagetechnik)
• auf Patient*innen zugeschnittene analgetische Strategie während der gesamten Dauer der Drainageeinlage
• Indikation für Beibehaltung der Thoraxdrainage täglich neu bewerten, damit sie so schnell wie möglich entfernt werden kann und so die damit verbundenen Schmerzen verringert werden
• multimodale Analgesie in Verbindung mit der Infiltration eines Lokalanästhetikums und/oder der lokalen Anwendung von Kälte zur Schmerzreduktion beim Ziehen der Drainage

Überwachung der Wirksamkeit & mgl. Komplikationen

• nach Drainage eines Pleuraergusses systematisch Thorax-Röntgen zur Lagekontrolle (Ausrichtung, Länge in der Pleurahöhle) und zur frühzeitigen Komplikationserkennung
• kein systematisches Aspirieren zur Verringerung des Pneumothorax-Risikos und zur Beschleunigung der Erguss-Evakuierung

Entfernung der Drainage

• Drainage, die mehr als 450 mL/24 h ableitet, nicht entfernen, um die Morbidität nicht zu erhöhen
• Entfernung von Drainagen, die weniger als 300 mL/24 h ableiten, um die Dauer der Thoraxdrainage zu verkürzen
• Ultraschall dem Thorax-Röntgen vorzuziehen, um die Pleuraentleerung zu beurteilen und die Indikation für die Entfernung einer Drainage zu bestätigen
• Entfernung der Pleuradrainage am Ende der forcierten Exspiration bei spontan beatmeten Patient*innen durchführen zur Reduktion des Pneumothorax-Risikos
• keine Empfehlung für den richtigen Zeitpunkt der Drainage-Entfernung bei mechanisch beatmeten Patient*innen zur Reduktion des Pneumothorax-Risikos