Leitlinie „Gastrointestinale Infektionen“ der DGVS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Datum der Veröffentlichung: 01.11.2023
Ablaufdatum: 31.08.2028
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021-024

Anamnese & Diagnostik

• akute infektiöse Gastroenteritis (AGE) = plötzliche Änderung der Stuhlfrequenz und Stuhlkonsistenz über das individuell übliche Maß hinaus (über 3x tgl.) und fakultativ auch mit Erbrechen und Fieber

Anamnese

• Erfassung klinischer, demographischer und epidemiologischer Faktoren erfassen
• Bestimmung von Serumelektrolyte (v.a. Natriumspiegel), Kreatinin, Harnstoff, Säure-Basen-Status, Blutzucker und Blutbild (erhöhte Natrium-, Kalium-, BZ-, Kreatinin- & Harnstoff-Werte sind Indiz für Dehydration)
• mögliche Rückschlüsse auf Infektionsquelle und Transmissionsketten (Reiseaktivität, Nahrungsmittelanamnese, Erkrankungen im sozialen Umfeld, Tierkontakt)
• Risikofaktoren für C. difficile-Infektion oder schweren Verlauf (Antibiotikaexposition, dysenterische Beschwerden, Fieber, Blutbeimengungen im Stuhl, Immunsuppression, Komorbiditäten)
• Indizien für epidemiologische Häufung (Arztmeldepflicht nach §6 IfSG)
• Fieber bei infektiöser Gastroenteritis ist oft nicht charakteristisch für bestimmte Erreger
• häufigste Symptome für klinische Vorstellung bei akuter Gastroenteritis sind Übelkeit (93 %), Durchfälle (89 %), Erbrechen (81 %) und Bauchschmerzen (76 %)

Erregerdiagnostik

• Erregerdiagnostik nur dann, wenn sich aus Ergebnis erwartungsgemäß medizinische, organisatorische oder melderechtliche Konsequenzen ergeben
• Indikationen für Erregerdiagnostik
  • blutige Diarrhö
  • schwere Symptomatik (z.B. Fieber, Dehydrierung, SIRS/Sepsis, HUS)
  • Dauer der Diarrhö > 14 d
  • Komorbiditäten, die bei infektiösen Gastroenteritis mit erhöhten Komplikationsrisiko
  • Immundefizienz
  • Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate oder sonstige Risikofaktoren für C. difficile-Infektion
  • nosokomiale Diarrhö
  • vor Einleitung empirischer antibiotischer Therapie der Durchfallerkrankung
  • Arbeit in Nahrungsmittelverarbeitung oder Gemeinschaftseinrichtung
  • Fallhäufung (≥ 2 Fälle) mit vermutetem epidemiologischem Zusammenhang

typische Erreger infektiöser Gastroenteritiden

• Bakterien
  • Escherichia coli (z.B. ETEC, EIEC, EHEC, EPEC, EAEC; CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Yersinia enterocolitica (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Y. pseudotuberculosis (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Clostridioides difficile (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Campylobacter jejuni (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Campylobacter coli (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Salmonellen (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Shigellen (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Vibrio cholerae (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Listerien (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
• Viren
  • Rotaviren (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Noroviren (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Adenoviren
  • Sapoviren
  • Cytomegalievirus
• Protozoen
  • Giardia lamblia (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Cryptosporidium parvum
  • Entamoeba histolytica
  • Cyclospora cayetanensis
  • Isospora belli
• Helminthen (Würmer)
  • Plathelminthen
  • Trichinellen (CAVE: Meldepflicht nach § 6, 7 IfSG)
  • Strongyloides stercoralis

erregerspezifische Daten, Symptome bzw. Risikofaktoren

• Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)
  • Inkubationszeit: 12 – 96 h
  • mittlere Ausscheidungsdauer: bis zu 4 Wochen nach akuter Krankheitsphase
  • Übertragung: fäkal-oral, im direkten Kontakt, bei Sexualpraktiken (v.a. Analverkehr), aber auch über Hausfliegen und über Badegewässer
  • typischer Trias aus blutige Diarrhö, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie
  • hämorrhagische Kolitis und schweres inflammatorisches Krankheitsbild
  • begleitet von Fieber und starken krampfartigen Bauchschmerzen
  • mikroangiopathische Komplikationen (HUS, TTP) sowie Sepsis, toxische Megacolon und Darmperforation
  • ggf. Reiter-Syndrom, also reaktive Arthritis, Urethritis & Uveitis (in ca. 3 % der Fälle)
• Shigellen
  • blutige Diarrhö und schweres inflammatorisches Krankheitsbild
  • Mann, der Sex mit Männern hat
• Entamoeba histolytica
  • blutige Diarrhö und schweres inflammatorisches Krankheitsbild
• Clostridioides difficile
  • Antibiotika-Exposition
• Giardia lamblia
  • Diarrhödauer > 14 d
  • Mann, der Sex mit Männern hat
• Kryptosporidien
  • Diarrhödauer > 14 d
• SARS-Coronavirus-2
  • akute Diarrhö und neu aufgetretene respiratorische Symptome
• Campylobacter spp.
  • Inkubationszeit: i.d.R. 2 – 5 d (im Einzelfall 1 – 10 d)
  • mittlere Ausscheidungsdauer: 2 – 5 Wochen
  • Krankheitsdauer: i.d.R. wenige Tage bis eine Woche
  • Mann, der Sex mit Männern hat
  • Verlauf variiert zw. Asymptomatik und schweren Erkrankungen mit Fieber, Bauchschmerzen und schwerer, breiig bis massiv wässriger Diarrhö (ggf. auch blutig)
  • ggf. Prodromi mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien und Müdigkeit ca. 12 – 24 Stunden vor Auftreten der enteritischen Symptome
  • Bakteriämie (in 1% der Fälle; v.a. bei Immunsuppression oder schwerer Begleiterkrankung)
  • in seltenen Fällen Komplikation wie Guillain-Barré-Syndrom, reaktive Arthritis oder Myokarditis
• Yersinia spp.
  • Inkubationszeit: ca. 5 d (Zeitspanne von 1 – 116 d mgl.)
  • Erregerausscheidung dauert ca. 40 d (Zeitspanne von 17 – 116 d mgl.)
  • Erbrechen und Diarrhö mit eher subakutem Beginn
  • ggf. Fieber, Rachenschmerzen sowie rechtsseitige Unterbauchschmerzen durch Erregerbefall von lymphatischem System, v.a. Coecums & Tonsillen (auch „Pseudoappendizitis“ genannt)
  • Sepsis, v.a. bei Yersinia pseudotuberculosis, ggf. mit Abszessbildungen
  • Hämochromatose und andere Eisenüberladungssyndrome
  • ggf. Bakteriämie und/oder reaktive Arthritis
• (enteritische) Salmonellen
  • Inkubationszeit: 6 – 72 h (i.d.R. 12 – 36 h,; abhängig von Infektionsdosis und Serovar)
  • in der Regel unkomplizierte Gastroenteritiden
  • primär Lokalinfektion des Darms durch orale Erregeraufnahme (oft Lebensmittelinfektion)
  • meist akute Darmentzündung mit plötzlich einsetzendem Durchfall, Kopf- & Bauchschmerz, Unwohlsein und ggf. Erbrechen sowie oft leichtes Fieber
  • in seltenen Fällen Bakteriämie mit Abszessen, Osteomyelitis, septischer Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyodermie oder Pyelonephritis, v.a. bei älteren & abwehrgeschwächten Patient*innen
  • Diarrhödauer im Mittel ca. 7 – 8 d (bei schwerem Verlauf i.d.R. bsi zu 14 d)
• Norovirus
  • hochinfektiös; Ausscheidung über Stuhl und Erbrochenem als Schmierinfektionen oder über virushaltige Aerosole
  • v.a. Altersgruppe < 5 & > 79 Jahre; v.a. in den Wintermonaten
• Immundefizienz ist bei einer Vielzahl von Erregern mgl. (z.B. Listeria monocytogenes)

Risikofaktoren für Infektion mit Clostridioides difficile

• aktuelle oder stattgehabte Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate
• stattgehabte C. difficile-Infektion innerhalb der letzten 12 Monate
• hohes Lebensalter (> 65 Jahre)
• Hospitalisierung bzw. stattgehabte Hospitalisierung innerhalb der letzten 3 Monate bzw. Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen des Gesundheitssystems
• Zustand nach Stammzell- oder Organtransplantation
• chronisch entzündliche Darmerkrankung
• chronische internistische Komorbiditäten

Exsikkosezeichen/-bedingte Komplikationen, v.a. bei älteren Patient*innen

• Tachykardie und Hypotonie
• stehende Hautfalten
• verzögerte Rekapillarisierungszeit (> 2sec)
• orthostatische Dysregulation und Stürze
• Bewusstseinsstörungen, Delir
• Nierenfunktionsstörungen, Oligurie bis hin zu einem akuten Nierenversagen
• Obstipation
• Rhabdomyolyse
• Verschlechterung der Rheologie mit erhöhter Gefahr eines akuten Myokardinfarktes oder apoplektischen Insults
• erhöhtes Dekubitusrisiko

Therapie

• bei Patienten mit akuter Diarrhö seit ca. zwei Tagen ohne schweren Verlauf und ohne Hinweise für Ausbruch oder Gefährdung der öffentlichen Gesundheit Zuwarten ohne spezifische Diagnostik und Therapie

Flüssigkeitstherapie

• primär ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution (wenn mgl. oral)
  • in leichten Fällen z.B. verdünnte Säfte mit Salzstangen oder Hühnerbrühe
  • bei Dehydration Flüssigkeit- & Elektrolyt-Substitution primär in Form oraler Rehydration mithilfe spezieller glukose-/komplexen kohlenhydratbasierter Elektrolytlösungen („WHO-Trinklösung“; CAVE: reine Fruchtsäfte, Leitungswasser oder Limonaden sind ungeeignet)
  • bei Hypovolämie bis zu 4 L orale Rehydrationslösung in den ersten 4 h (CAVE: Berücksichtigung der kardialen Funktion)
  • Rehydration soll unter Berücksichtigung der Bilanzierung, Urinproduktion, Kreislaufparameter, ggf. über Gewichtskontrolle
• Indikationen für Rehydration i.v. mit VEL in Dosierung von 20 mL/kgKG über 2 – 4 h (im Schock 20 – 40mL/kgKG über 15 – 30 min), anschließend Erhaltungstherapie i.v./oral
  • > 10 % Gewichtsverlust
  • Scheitern oraler oder nasogastrale Rehydration
  • persistierendes Erbrechen (> 5x/d)
  • Schockzustand
  • Vigilanzeinschränkung/Aspirationsgefahr
  • schwerer Azidose (pH < 7,25; BE < -15mmol/l) oder Hypo-/Hypernatriämie
  • Symptomen eines Ileus/Passagestörung

medikamentöse Therapie

• keine Gabe von Probiotika bei akuter Gastroenteritis
• Antiemetika-Gabe, z.B. MCP oder Ondansetron, bei Erwachsenen kurzfristig erwägen (keine Gabe bei Kindern)
• Loperamid-Gabe oral erwägen bei Erwachsenen mit akuter Gastroenteritis ohne Fieber und ohne Blut im Stuhl für max. 48 h (keine Gabe bei Kindern)
• keine Gabe anderer Antidiarrhoika wie z.B. pflanzliche Substanzen (Uzara, getrocknetes Apfelpulver) oder Tannin, Kohle, Heilerde oder Myrrhe
• symptomatische analgetische/spasmolytische Therapie gemäß WHO-Stufenschema erwägen (Paracetamol, Opioiden sowie Butylscopolamin i.v.; CAVE: kein Metamizol aufgrund Nebenwirkungsprofil)

antibiotische Therapie

• keine antibiotische Therapie bei unkomplizierter akuter infektiöser Gastroenteritis (CAVE: primär auch bei immundefizienten Patient*innen)
• grundsätzlich initiale empirische antimikrobielle Therapie nach Erregerdiagnostik mit 500 mg/d Azithromycin p. o. für 3 d oder 1g Azithromycin p. o. als Einmaldosis (alternativ Aminopenicillin + Betalaktamase-Inhibitor i. v.)
  • keine Cephalosporine der Gruppe 3a (wegen sehr häufiger Resistenzen)
  • keine Fluorchinolone zur initialen, empirischen Therapie
• Therapie bei nachgewiesenem Erreger
  • bei Noro-/Rotavirusnachweis keine spezifische Therapie außer Rehydration notwendig
  • bei akuter Campylobacter-Infektion keine antimikrobielle Therapie, wenn bis zum Erhalt des mikrobiologischen Nachweises bereits Besserung der klinischen Symptome eingetreten ist (sonst einmalig 1000 mg Azithromycin p.o. bei schwerem Krankheitsbild und fehlender klinischer Besserung)
  • bei akuter nichttyphoidaler Salmonellen-Infektion ohne Hinweis auf systemische Infektion keine antimikrobielle Therapie (antimikrobielle Therapie bei Bakteriämie-Nachweis, Zeichen systemischer Infektion und anhaltenden klinischen Beschwerden; antiinfektive Therapie in ausreichender Dauer bei positiver Blutkultur und/oder Gefäßprothesen/Fremdmaterial mit Gefahr septischer Absiedlung)
  • bei STEC/EHEC-Nachweis keine antibiotische Therapie, außer zusätzliche extraintestinale Infektionen sind vorliegend
  • bei Nachweis akuter Shigellen-Infektion antimikrobielle Therapie, falls klinische Symptome bestehen (antimikrobielle Therapie in Abhängigkeit der Resistenztestung mit Azithromycin (500 mg/d p.o.) für 3 d, Ceftriaxon (2 g/d i.v.) für 5 d o. Pivmecillinam 3x 400 mg p.o. für 5 d
  • bei akuter Yersinien-Infektion ohne Hinweis auf Sepsis oder komplizierten Verlauf keine antimikrobielle Therapie (bei schwerer oder protrahierter Symptomatik und/oder bei Bakteriämie/Sepsis antimikrobielle Therapie mit 2 g/d Ceftriaxon i. v. für 7 – 14 d (alternativ 3x 400 mg Ciprofloxacin i.v. für insg. 7. -14 d
• grundsätzlich keine Metronidazol-Gabe

weitere Therapie

• Hypokaliämie-Ausgleich unter Berücksichtigung der Nierenfunktion
• regelmäßige Re-Evaluation alle 4 – 8 h mit
  • klinische Einschätzung (CDS-Score, Bewusstseinszustand, Ödeme)
  • Gewicht
  • Urinproduktion
  • Laborkontrollen (abhängig von Initialbefund und Schweregrad)

Einweisungsindikationen

• schwere Dehydration (Gewichtsverlust > 9 %)
• Volumenmangel-Schock
• schwere Bauchschmerzen, Subileus
• unkontrollierbares Erbrechen
• neurologische Symptome (Bewusstseinsstörungen, Delir, Lethargie, Koma)
• zusätzliche Risikofaktoren (Alter >70 Jahre)
• Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus, Immunsuppression, Kurzdarmsyndrom, onkologische Grunderkrankung, Schwangerschaft)
• Scheitern oraler Rehydration und/oder drohende Dekompensation
• nicht gesicherte adäquate ambulante Umsetzung der Rehydration durch Betreuungsperson/en
• Hinweis auf Ileus oder intestinale Transportstörung (z.B. Invagination)
• anhaltend blutiger Diarrhö
• ggf. erregerspezifische Komplikationen wie Sepsis, Krampfanfälle oder Nierenversagen sowie mikroangiopathische (z.B. HUS, TTP), rheumatische und neurologische Folgeerkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, reaktive Arthritis)

nosokomiale Diarrhö („Ausbrüche“)

Anamnese & Diagnostik

• gemäß RKI ist nosokomiale Diarrhö = Auftreten von ≥ 3 ungeformten Stühlen pro Tag > 48 h nach stationärer Aufnahme
• nosokomiale Diarrhö ist häufige Komplikation hospitalisierter Patient*innen
• Clostridioides difficile & Noroviren sind wichtigste Erreger der nosokomialen Diarrhö
• durch C. difficile ausgelöste Mehrkosten in stationärer Versorgung in einem deutschen Krankenhaus liegen zw. 5.000 – 10.000 € pro Fall
• bei nosokomialen Diarrhö primäre Labordiagnostik bzgl. C. difficile & Noroviren
• bei Norovirus-Ausbrüchen Diagnosestellung weiterer Infektionsfälle rein klinisch
• Diagnosekriterien
  • Definition der komplizierten (oder fulminanten) C. difficile-Infektion (gemäß CDI)
    • Fieber (> 38.5 °C)
    • Leukozytose (> 15 x 10^9/L)
    • Anstieg des Serumkreatinins auf > 50 % des Ausgangswertes
  • Definition der schweren C. difficile-Infektion (CDI)
    • Hypotension (RRsys < 100 mmHg)
    • septischer Schock
    • erhöhtes Serum Laktat (≥ 20 mg/dL bzw. ≥2,2 mmol/L)
    • Ileus
    • toxisches Megakolon
    • Perforation
    • fulminante Krankheitsdynamik
• therapierelevante Risikofaktoren für eine rezidivierende C. difficile-Infektion
  • Alter > 65 Jahre
  • vorhergehendes Rezidiv (< 3 Monate)
  • nosokomial erworbene C. difficile-Infektion
  • vorhergehende Hospitalisierung
  • PPI-Verschreibung während oder im Anschluss an CDI-Episode

Therapie (bei nosokomialer Gastroenteritis)

• Substitution von Volumen (kristalloide Lösungen) und Elektrolyten
• bei V.a. bzw. bestätigter CDI: Absetzen auslösender Antibiotika (falls möglich)
• bei V.a. bzw. bestätigter CDI: Verzicht auf Motilitätshemmer, inkl. Opiate (soweit möglich)
• bei V.a. bzw. bestätigter CDI: Verzicht auf Protonenpumpeninhibitoren erwägen
• Abwarten und Verzicht auf spezifische Therapie nur bei leichtem Krankheitsbild sowie ohne Risikofaktoren nach Absetzen des auslösenden Antibiotikums und unter engmaschiger klinischer Beobachtung des Spontanverlaufs
• in allen sonstigen Fällen frühzeitige, spezifische Primärtherapie mit 2 x 200 mg/d Fidaxomicin p. o. oder 4 x 125 mg/d Vancomycin p.o. über 10 d (bei erhöhtem Rezidivrisiko Fidaxomicin)
• 3 x 400 mg/d Metronidazol p.o. über 10 d bei nicht schwerem Krankheitsbild, fehlenden Risikofaktoren für einen schweren Verlauf und guter Compliance erwägen
• bei erhöhtem Rezidivrisiko zusätzliche einmalig 10 mg/kgKG Bezlotoxumab zur Sekundärprophylaxe erwägen
• wenn keine enterale Therapie möglich, alternativ parenterale Therapie mit 3x 500 mg Metronidazol i.v./d oder 2x 50 mg/d Tigecyclin i.v.
• bei komplizierten CDI notfallmäßig, chirurgische Vorstellung

akute Gastroenteritis bei Reiserückkehrer*innen

• Reisediarrhö = ≥ 3 ungeformten Stühlen pro Tag im Reiseland
• Diarrhö bei Reiserückkehrer*innen = Persistieren der Reisediarrhö
• klinische Syndrome der Reisediarrhö
  • akute Gastroenteritis (dominierend Erbrechen) bei Noroviren & Toxinen von Staphylococcus aureus oder Bacillus cereus (ca. in 10 %)
  • akute wässrige (– breiige) Diarrhö bei allen Erregern, z.B. ETEC, EAEC, Shigellen, Campylobacter, Salmonellen, Noroviren (ca. in 80 %)
  • blutige Diarrhö (oft mit Fieber) bei Shigellen, E. histolytica, Campylobacter, Salmonellen, EHEC (ca. 1 – 9 %)
  • persistierende Diarrhö > 14 d bei Lamblien, E. histolytica, Kryptosporidien, Cyclospora, Shigellen, Mikrosporidien (ca. 2 – 5 %)
  • post-infektiöser Reizdarm als Folgezustand nach akuter Reisediarrhö (ca. 5 – 10 %)
• mikrobiologische Diagnostik bei Reiserückkehrer*innen bei
  • fieberhafter Diarrhö
  • blutiger Diarrhö
  • Diarrhödauer > 5 d
  • schweren klinischen Verläufen (Exsikkose, Hypotonie, Tenesmen)
  • Gruppenerkrankungen/Ausbruchssituationen aus epidemiologischen Gründen
• bei Tropenrückkehrer*innen mit fieberhafter Diarrhö nach Reise in Malariagebiete sofortige Malariadiagnostik; bei fieberhafter Diarrhö (> 38,5 °C) Abnahme von Blutkulturen
• empirische Antibiotikatherapie bei Diarrhö mit Fieber und/oder Blutabgängen oder bei Risikopatient*innen für Komplikationen (möglichst kurze Therapiedauer mit 1 x 1000 mg Azithromycin p.o.)
• bei V.a. Infektion mit Entamoeba histolytica und schwerem Verlauf 3x 10 mg/kg/d Metronidazol i.v./p.o. (max. 3x 800 mg) über 7 – 10 d
• bei ausgeprägter Durchfallsymptomatik (ohne Fieber und Blutabgang) Motilitätshemmer wie Loperamid erwägen (max. 2 d und max. 16 mg/d)