veröffentlichende Fachgesellschaft: New Zealand’s National Children’s Hospital (Starship)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 17.02.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://starship.org.nz/guidelines/head-injury-management-of-severe-traumatic-brain-injury-in-the-emergency/
Grundsätzliches
- schweres Schädel-Hirn-Trauma = GCS < 9
- primäres Hirnverletzungen tritt im Moment des Aufpralls auf und spiegelt die mechanischen Vorgänge im Gehirn zu diesem Zeitpunkt wider (Verletzung kann nicht rückgängig gemacht werden)
- sekundäre Hirnverletzungen treten Minuten, Stunden, Tage oder sogar Wochen nach der ersten Hirnverletzung auf, (Schaden kann durch angemessene Therapie modifiziert oder gemildert werden)
- Therapieziele
- Management gleichzeitig bestehender lebensbedrohlicher Verletzungen
- Identifizierung fokal neurologischer Defizite
- Erkennung & Behandlung von erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP)
- Optimierung zerebrale Oxygenierung & Stoffwechsel
- Prävention/Minimierung sekundärer Hirnverletzungen
- schnelle Erkennung intrakranieller Verletzungen, die chirurgische Intervention erfordern
Anzeichen für erhöhten Hirndruck
- Verschlechterung des GCS um > 2 Punkte
- dilatierte Pupillen
- Entwicklung fokal neurologischer Defizite
- Beuge-/Strecksynergismen
- Hypertonie, Bradykardie und Atemdepression (Cushing-Trias)
Therapie
Initialtherapie
- kontinuierlichen Ruhigstellung der Halswirbelsäule sicherstellen
- Prävention sekundäre Hirnverletzungen
- Gabe von 10 – 15 L O2 mit SpO2-Ziel von 92 – 98 %, ggf. Esmarch-Handgriff und/oder erweitertes Airway-Management
- Hypotonie therapieren
- MAP-Ziele: < 1 Jahr = > 55 mmHg; 1 – 5 Jahre = > 60 mmHg; 5 – 15 Jahre = > 70 mmHg
- keine permissive Hypotonie bei Patient*innen mit isolierten Kopfverletzungen (CAVE: bei anhaltender Hypotonie Vasopressoren-Gabe erwägen, z.B. 0,05 – 0,3 μg/kg/min Noradrenalin)
- 10 mL/kg erwärmtes Vollblut oder Kristalloide als Bolus bei Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks
- Hypoglykämie erkennen und sofort therapieren (Gabe von 2 mL/kg Glucose 10 % mit BZ-Ziel von > 45 mg/dL)
- Krampfanfälle erkennen und sofort therapieren (0,15 mg/kg Midazolam i.v./i.o. oder 0,2 mg/kg i.m., ggf. Wdh. nach 5 min; Gabe von 3 ml/kg NaCl 3% mit Ziel-Natrium von > 140 mmol/L; Loading-Dosis von Antikonvulsivum, 40 mg/kg Leveteracitam als Mittel der 1. Wahl mit max. 3 g & 20 mg/kg Phenytoin als Mittel der 2. Wahl mit max. 1 g)
- Normothermie anstreben (Zieltemperatur zw. 36 – 37,5 °C
- Therapie der Symptome eines erhöhten ICP
- Kopfende des Bettes um 20 – 30° anheben
- Gab von 3%iger NaCl (3 mL/kg)
- Intubation
- Beatmung mit Ziel-etCO2 von 30 – 35 mmHg (3,5 – 4,0 kPa)
- schnellstmöglicher Transport in Klinik mit neurochirurgischer Expertise
Intubation bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma
- Indikationen für Intubation
- Patient*in nicht ansprechbar oder reagiert nicht zielgerichtet auf Schmerzreiz
- GCS anhaltend < 8
- Verlust der Schutzreflexe
- unzureichende Beatmung
- agitiertes Verhalten
- Optimierung vor Intubation
- angemessene Präoxygenierung sicherstellen und apnoische Oxygenierung
- Therapie der intrakraniellen Hypertension erwägen
- Analgesie
- Kopf in neutraler Position
- Stiffneck entfernen und zur Inline-Stabilisierung übergehen
- Vorbeugung von Sympathikusreflexen bei Laryngoskopie
- sympatholytische Prämedikation mit 1 – 2 μg/kg Fentanyl i.v. und dann min. 3 min, am besten 5 min warten
- Einleitung und neuromuskuläre Blockade
- Intubation sollte durch erfahrenste*n Intubateur*in erfolgen
- Fentanyl: ggf. nur minimale oder gar keine Einleitungsdosis erforderlich, wenn hochdosiertes Fentanyl zur Sympatholyse appliziert wurde
- empfohlenes Einleitungsmedikament: Ketamin
- empfohlene Muskelrelaxanz: Rocuronium
- Post-Intubationsoptimierung
- Endotrachealtubus mit Klebeband sichern (CAVE: auf lockere Halsbindungen achten, um Behinderung des zerebralen venösen Rückflusses zu vermeiden)
- Ziel-PaCO2: 35 – 40mmHg (4,7 – 5,3kPa) –> Hypoventilation führt zu ICP-Anstieg, Hyperventilation kann zerebrale Vasokonstriktion und Ischämie verursachen
- SpO2-Ziel: > 94 %
- Ziel-PEEP: 5 cm/H2O (zu hoher PEEP, > 15 cm H20, kann zerebralen venösen Rückfluss verringern)
- Anlage Magensonde
- weitere Analgesie & Sedierung mit Morphin & Midazolam
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