Leitlinie „Head injury – management of Severe Traumatic Brain Injury in the Emergency Department“ des Starship

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

schweres Schädel-Hirn-Trauma = GCS < 9
primäres Hirnverletzungen tritt im Moment des Aufpralls auf und spiegelt die mechanischen Vorgänge im Gehirn zu diesem Zeitpunkt wider (Verletzung kann nicht rückgängig gemacht werden)
sekundäre Hirnverletzungen treten Minuten, Stunden, Tage oder sogar Wochen nach der ersten Hirnverletzung auf, (Schaden kann durch angemessene Therapie modifiziert oder gemildert werden)
Therapieziele
- Management gleichzeitig bestehender lebensbedrohlicher Verletzungen
- Identifizierung fokal neurologischer Defizite
- Erkennung & Behandlung von erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP)
- Optimierung zerebrale Oxygenierung & Stoffwechsel
- Prävention/Minimierung sekundärer Hirnverletzungen
- schnelle Erkennung intrakranieller Verletzungen, die chirurgische Intervention erfordern

kontinuierlichen Ruhigstellung der Halswirbelsäule sicherstellen
Prävention sekundäre Hirnverletzungen
- Gabe von 10 – 15 L O2 mit SpO2-Ziel von 92 – 98 %, ggf. Esmarch-Handgriff und/oder erweitertes Airway-Management
- Hypotonie therapieren
  - MAP-Ziele: < 1 Jahr = > 55 mmHg; 1 – 5 Jahre = > 60 mmHg; 5 – 15 Jahre = > 70 mmHg
  - keine permissive Hypotonie bei Patient*innen mit isolierten Kopfverletzungen (CAVE: bei anhaltender Hypotonie Vasopressoren-Gabe erwägen, z.B. 0,05 – 0,3 μg/kg/min Noradrenalin)
  - 10 mL/kg erwärmtes Vollblut oder Kristalloide als Bolus bei Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks
- Hypoglykämie erkennen und sofort therapieren (Gabe von 2 mL/kg Glucose 10 % mit BZ-Ziel von > 45 mg/dL)
- Krampfanfälle erkennen und sofort therapieren (0,15 mg/kg Midazolam i.v./i.o. oder 0,2 mg/kg i.m., ggf. Wdh. nach 5 min; Gabe von 3 ml/kg NaCl 3% mit Ziel-Natrium von > 140 mmol/L; Loading-Dosis von Antikonvulsivum, 40 mg/kg Leveteracitam als Mittel der 1. Wahl mit max. 3 g & 20 mg/kg Phenytoin als Mittel der 2. Wahl mit max. 1 g)
- Normothermie anstreben (Zieltemperatur zw. 36 – 37,5 °C
Therapie der Symptome eines erhöhten ICP
- Kopfende des Bettes um 20 – 30° anheben
- Gab von 3%iger NaCl (3 mL/kg)
- Intubation
- Beatmung mit Ziel-etCO2 von 30 – 35 mmHg (3,5 – 4,0 kPa)
schnellstmöglicher Transport in Klinik mit neurochirurgischer Expertise

Indikationen für Intubation
- Patient*in nicht ansprechbar oder reagiert nicht zielgerichtet auf Schmerzreiz
- GCS anhaltend < 8
- Verlust der Schutzreflexe
- unzureichende Beatmung
- agitiertes Verhalten
Optimierung vor Intubation
- angemessene Präoxygenierung sicherstellen und apnoische Oxygenierung
- Therapie der intrakraniellen Hypertension erwägen
- Analgesie
- Kopf in neutraler Position
- Stiffneck entfernen und zur Inline-Stabilisierung übergehen
Vorbeugung von Sympathikusreflexen bei Laryngoskopie
- sympatholytische Prämedikation mit 1 – 2 μg/kg Fentanyl i.v. und dann min. 3 min, am besten 5 min warten
Einleitung und neuromuskuläre Blockade
- Intubation sollte durch erfahrenste*n Intubateur*in erfolgen
- Fentanyl: ggf. nur minimale oder gar keine Einleitungsdosis erforderlich, wenn hochdosiertes Fentanyl zur Sympatholyse appliziert wurde
- empfohlenes Einleitungsmedikament: Ketamin
- empfohlene Muskelrelaxanz: Rocuronium
Post-Intubationsoptimierung
- Endotrachealtubus mit Klebeband sichern (CAVE: auf lockere Halsbindungen achten, um Behinderung des zerebralen venösen Rückflusses zu vermeiden)
- Ziel-PaCO2: 35 – 40mmHg (4,7 – 5,3kPa) –> Hypoventilation führt zu ICP-Anstieg, Hyperventilation kann zerebrale Vasokonstriktion und Ischämie verursachen
- SpO2-Ziel: > 94 %
- Ziel-PEEP: 5 cm/H2O (zu hoher PEEP, > 15 cm H20, kann zerebralen venösen Rückfluss verringern)
- Anlage Magensonde
- weitere Analgesie & Sedierung mit Morphin & Midazolam