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Leitlinie „Head injury – management of Severe Traumatic Brain Injury in the Emergency Department“ des Starship

veröffentlichende Fachgesellschaft: New Zealand’s National Children’s Hospital (Starship)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 17.02.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://starship.org.nz/guidelines/head-injury-management-of-severe-traumatic-brain-injury-in-the-emergency/

Grundsätzliches

  • schweres Schädel-Hirn-Trauma = GCS < 9
  • primäres Hirnverletzungen tritt im Moment des Aufpralls auf und spiegelt die mechanischen Vorgänge im Gehirn zu diesem Zeitpunkt wider (Verletzung kann nicht rückgängig gemacht werden)
  • sekundäre Hirnverletzungen treten Minuten, Stunden, Tage oder sogar Wochen nach der ersten Hirnverletzung auf, (Schaden kann durch angemessene Therapie modifiziert oder gemildert werden)
  • Therapieziele
    • Management gleichzeitig bestehender lebensbedrohlicher Verletzungen
    • Identifizierung fokal neurologischer Defizite
    • Erkennung & Behandlung von erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP)
    • Optimierung zerebrale Oxygenierung & Stoffwechsel
    • Prävention/Minimierung sekundärer Hirnverletzungen
    • schnelle Erkennung intrakranieller Verletzungen, die chirurgische Intervention erfordern

Anzeichen für erhöhten Hirndruck

  • Verschlechterung des GCS um > 2 Punkte
  • dilatierte Pupillen
  • Entwicklung fokal neurologischer Defizite
  • Beuge-/Strecksynergismen
  • Hypertonie, Bradykardie und Atemdepression (Cushing-Trias)

Therapie

Initialtherapie

  • kontinuierlichen Ruhigstellung der Halswirbelsäule sicherstellen
  • Prävention sekundäre Hirnverletzungen
    • Gabe von 10 – 15 L O2 mit SpO2-Ziel von 92 – 98 %, ggf. Esmarch-Handgriff und/oder erweitertes Airway-Management
    • Hypotonie therapieren
      • MAP-Ziele: < 1 Jahr = > 55 mmHg; 1 – 5 Jahre = > 60 mmHg; 5 – 15 Jahre = > 70 mmHg
      • keine permissive Hypotonie bei Patient*innen mit isolierten Kopfverletzungen (CAVE: bei anhaltender Hypotonie Vasopressoren-Gabe erwägen, z.B. 0,05 – 0,3 μg/kg/min Noradrenalin)
      • 10 mL/kg erwärmtes Vollblut oder Kristalloide als Bolus bei Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks
    • Hypoglykämie erkennen und sofort therapieren (Gabe von 2 mL/kg Glucose 10 % mit BZ-Ziel von > 45 mg/dL)
    • Krampfanfälle erkennen und sofort therapieren (0,15 mg/kg Midazolam i.v./i.o. oder 0,2 mg/kg i.m., ggf. Wdh. nach 5 min; Gabe von 3 ml/kg NaCl 3% mit Ziel-Natrium von > 140 mmol/L; Loading-Dosis von Antikonvulsivum, 40 mg/kg Leveteracitam als Mittel der 1. Wahl mit max. 3 g & 20 mg/kg Phenytoin als Mittel der 2. Wahl mit max. 1 g)
    • Normothermie anstreben (Zieltemperatur zw. 36 – 37,5 °C
  • Therapie der Symptome eines erhöhten ICP
    • Kopfende des Bettes um 20 – 30° anheben
    • Gab von 3%iger NaCl (3 mL/kg)
    • Intubation
    • Beatmung mit Ziel-etCO2 von 30 – 35 mmHg (3,5 – 4,0 kPa)
  • schnellstmöglicher Transport in Klinik mit neurochirurgischer Expertise

Intubation bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma

  • Indikationen für Intubation
    • Patient*in nicht ansprechbar oder reagiert nicht zielgerichtet auf Schmerzreiz
    • GCS anhaltend < 8
    • Verlust der Schutzreflexe
    • unzureichende Beatmung
    • agitiertes Verhalten
  • Optimierung vor Intubation
    • angemessene Präoxygenierung sicherstellen und apnoische Oxygenierung
    • Therapie der intrakraniellen Hypertension erwägen
    • Analgesie
    • Kopf in neutraler Position
    • Stiffneck entfernen und zur Inline-Stabilisierung übergehen
  • Vorbeugung von Sympathikusreflexen bei Laryngoskopie
    • sympatholytische Prämedikation mit 1 – 2 μg/kg Fentanyl i.v. und dann min. 3 min, am besten 5 min warten
  • Einleitung und neuromuskuläre Blockade
    • Intubation sollte durch erfahrenste*n Intubateur*in erfolgen
    • Fentanyl: ggf. nur minimale oder gar keine Einleitungsdosis erforderlich, wenn hochdosiertes Fentanyl zur Sympatholyse appliziert wurde
    • empfohlenes Einleitungsmedikament: Ketamin
    • empfohlene Muskelrelaxanz: Rocuronium
  • Post-Intubationsoptimierung
    • Endotrachealtubus mit Klebeband sichern (CAVE: auf lockere Halsbindungen achten, um Behinderung des zerebralen venösen Rückflusses zu vermeiden)
    • Ziel-PaCO2: 35 – 40mmHg (4,7 – 5,3kPa) –> Hypoventilation führt zu ICP-Anstieg, Hyperventilation kann zerebrale Vasokonstriktion und Ischämie verursachen
    • SpO2-Ziel: > 94 %
    • Ziel-PEEP: 5 cm/H2O (zu hoher PEEP, > 15 cm H20, kann zerebralen venösen Rückfluss verringern)
    • Anlage Magensonde
    • weitere Analgesie & Sedierung mit Morphin & Midazolam
Published inLeitlinien kompakt

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