Leitlinie „Management of Stimulant Use Disorder“ der ASAM

veröffentlichende Fachgesellschaft: American Society of Addiction Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 07.11.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.asam.org/quality-care/clinical-guidelines/stimulant-use-disorders

Symptomatik

• Agitation
• Psychosen
• Unruhe und/oder Verwirrtheit
• hyperadrenerge Symptome wie Tachykardie, Bluthochdruck, Hyperthermie, AP-Symptomatik
• Azidose, ggf. mit nachfolgenden Krampfanfällen (aufgrund übermäßiger Bewegung/Muskelaktivität und arzneimittelspezifischen Wirkungen, z.B. Temperaturanstieg)
• Dehydrierung mit Elektrolytstörungen (v.a. Hyponatriämie bei MDMA mit Verwirrung, vermindertem Bewusstsein oder Krampfanfällen)
• Neutropenie durch Levamisol (typisches Kokain-Streckmittel; selten, aber ggf. lebensbedrohlich)
• QRS-Verbreitung im EKG
• Rhabdomyolyse nachfolgend zu schwerer Unruhe und Hyperthermie

Diagnostik

• Beurteilung des psychischen Zustands mit Fremd- & Eigengefährdung
• Untersuchung bzw. Suche hinsichtlich der Psychose- & Agitationsgenese
• Anamnese & EKG bzgl. kardialer bzw. ACS-Symptomatik (Tachykardie, Hypertonie, Brustschmerz)
• Suizidalitäts-Screening mit Screening-Tool wie Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)
• bei Intoxikationssymptomatik unklarer Genese ggf. auch „Body Stuffing“ bzw. „Body Packing“ bedenken (illegaler Drogentransport in kleinen Verpackungseinheiten im Körper durch Ingestion; Verpackungseinheiten können platzen/aufreißen)
• bei mäßiger bis schwerer oder exazerbierter Agitation und/oder Psychose Suche nach Anzeichen für lebensbedrohliche Zustände
• Exploration von Entzugssymptomen wie Schläfrigkeit und Reizbarkeit (CAVE: können i.d.R. 12 – 24 h anhalten), zusätzlich sind auch hyperadrenerge Symptome, Unruhe, depressive Symptome, psychotische Symptome und Suizidalität möglich
• Fremd- und/oder Eigenanamnese gemäß SAMPLERS-Schema
• kommunikativ sollten verbale und nonverbale Deeskalationsstrategien genutzt werden (CAVE: Deeskalation darf med. Therapie bei unruhigen, deliranten und/oder psychotischen Patient*innen nicht verzögern zur Prävention schwerer Komplikationen)
• kontinuierliches Monitoring (HF, SpO2, RR, EKG bei hyperadrenergen Symptomen; Temperatur & Laborparameter bei Azidose & Dehydrierung)
• labortechnisches Drogenscreening (CAVE: bei Substanzen gemäß dem Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz ggf. kein positiver Befund trotz Intoxikation)
• regelmäßige Verlaufskontrollen bzgl. fortschreitender psychiatrischer und/oder hyperadrenerger Symptome, Durchbruchpsychosen, Suizidalität sowie neuauftretender traumabedingter Symptome (v.a. Suizidalität bei nachlassender Intoxikation und akutem Entzug

Therapie

• jederzeit Kontaktaufnahme mit Giftnotrufzentrale erwägen
• Benzodiazepin-Gabe bei Unruhe und/oder Verwirrtheit erwägen
• Antipsychotika-Gabe bei psychotischen Symptome (Antipsychotika-Wahl abhängig von Dringlichkeit, Dosierung & Nebenwirkungsprofil; CAVE: kein Chlorpromazin oder Clozapin)
• hyperadrenerge Symptomatik
  • Gabe GABAerger Wirkstoffe bei hyperadrenergen Symptome (z.B. Benzodiazepine, Phenobarbital, Propofol)
  • Gabe adrenerger Alpha-2-Agonist (Dexmedetomidin bei schweren Symptomen; Clonidin bei leichten bis mittelschweren Symptomen)
  • CAVE: keine Betablocker bei Patient*innen mit Kokainvergiftung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Ausnahme Betablocker mit gleichzeitigem Alpha-1-Antagonismus wie Carvedilol oder Labetalol bei initialer, frustraner medikamentöser Therapie)
  • wenn Betablocker kontraindiziert bei klinisch relevanten Symptomen Kalziumkanalblocker, Alpha-1-adrenerge Antagonisten, Alpha-2-adrenerge Agonisten und Stickoxid-vermittelte Vasodilatatoren erwägen (zusätzliche positive Wirkung bei Hypertonie und Vasospasmen; CAVE: Tachykardie oder Reflextachykardie)
• Hypertension
  • Gabe kurzwirksame Medikamente wie Natriumnitroprussid, Phentolamin oder Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker (CAVE: keine Gabe langwirksame Antihypertensiva –> Gefahr eines plötzlichen Kreislaufkollaps)
  • Gabe von Nitroglycerin bei kardialer, pektanginöser bzw. ischämier Symptomatik
• Azidose
  • Gabe GABAerger Medikamente bei Unruhe, Krampfanfällen und neuromuskulärer Hyperaktivität
  • leicht gekühlte Infusionen und externe Kühlung (Abschwächung neuromuskulärer Erregung)
• Brustschmerz (pektanginöse Beschwerden)
  • Gabe GABAerger Medikamente wie Benzodiazepinen, Phenobarbital oder Propofol bei stimulanzinduziertem Brustschmerz (Wirkstoff-Auswahl abhängig von Symptomschwere)
  • alternativ Gabe von Kalziumkanalblocker und Vasodilatatoren (CAVE: Betablocker s.o.)
• Flüssigkeitstherapie bei Dehydrierung und Elektrolytstörungen (ggf. Elektrolytausgleich)
• Kühlung bei Hyperthermie mit Verdunstungskühle (v.a. schwerer Hyperthermie > 40,5 °C mit kühlendem Wasserbad, ggf. in Kombination mit Beruhigungsmittel & Muskelrelaxantien)
• bei Neutropenie Unterbrechung der Levamisol-Exposition, sonst ggf. hämatologisches Konzil bei ausbleibender Besserung
• bei QRS-Verbreitung Gabe von 2 Ampullen Natriumbikarbonat als Bolus (alternativ 200 mL 3 %ige hypertone Kochsalzlösung)
  • bei Herzstillstand Reanimation gemäß ACLS
  • falls Gabe von Natriumbikarbonat & 3 %ige hypertone NaCl frustran, Gabe von 20 %iger Lipidemulsion (1 ml/kg als Bolus)
• Rhabdomyolyse
  • Flüssigkeitsagabe mit Ziel-Urinausscheidung von >2 mL/kg/h
  • Urin-Alkalisierung vermeiden
  • regelmäßige Nierenfunktionskontrollen
  • Überprüfung der Serum-Kreatinphosphokinase (CPK)
• bei Krampfanfall Benzodiazepin-Gabe (falls frustran, alternativ Phenobarbital & Propofol)
• Entzugsproblematik
  • Ziel ist die ein ruhiges Gesamtsetting, die Symptomlinderung und Risikominimierung
  • ggf. medikamentöse Therapie bei Unruhe und psychotischen Symptomen
• Schwangerschwaft (CAVE: Methamphetamin-induzierte Schwangerschaftshypertonie)
  • Labetalol oder Nifedipin zur Hypertonie-Therapie
  • Magnesium zur Anfallsprophylaxe
• sofortige Einweisung in geeignete Klinik bei…
  • … mäßiger bis schwerer oder exazerbierter Agitation und/oder Psychose
  • … frustraner und/oder ausbleibender Medikamentenwirkung
  • … ausgeprägten hyperadrenergen Symptome
  • … signifikante Azidose mit anhaltender neuromuskulärer Erregung, Temperaturanstieg und/oder langer Vergiftungsdauer
  • … schwangeren Patientinnen