Leitlinie „Management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults“ der DAS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Difficult Airway Society (DAS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 06.11.2025
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.bja.2025.10.006

Beurteilung der Atemwege

• Beurteilung der Atemwege vor Einleitung der Anästhesie
• Beurteilung sollte Anamnese, Untersuchung mit Tests am Krankenbett und ggf. Überprüfung relevanter Untersuchungen umfassen (CAVE: auch physiologisch schwierige Atemwege berücksichtigen)

Planung und Strategie

• Strategie für das Atemwegsmanagement sollte alle zu erwartenden Schwierigkeiten bei Plan A (ETI), Plan B (SGA), Plan C (Beutel-Masken-Beatmung) oder Plan D ( eFONA, emergency front-of-neck airway) berücksichtigen
• Strategie des Atemwegsmanagements sollte sich an früheren Schwierigkeiten orientieren
• wenn bei den Plänen A, B, C oder D Schwierigkeiten zu erwarten sind, ETI bei wachen Patient*innen in Betracht ziehen
• Strategie des Atemwegsmanagements dem Assistenzpersonal klar mitteilen
• Atemwegsmanagement im Rahmen der Besprechung des OP-Teams thematisieren
• Position der Patient*innen vor Präoxygenierung und für die ETI optimieren
• Material für die Durchführung der Pläne A – D muss in allen Bereichen, in denen Atemwegsmanagement durchgeführt wird, sofort verfügbar sein
• Atemwegsmanagement außerhalb der regulären Arbeitszeiten ist mit erhöhten Risiken verbunden, Teams sollten dies entsprechend planen
• optimalen Ort für das Atemwegsmanagement berücksichtigen
• Verwendung von Checklisten bei der Durchführung einer Notfall-ETI erwägen
• Algorithmus für das Management einer unerwartet schwierigen ETI

Monitoring

• Kurven-Kapnographie vor Einleitung der Anästhesie überprüfen
• akustische SpO2-Töne vor Einleitung der Anästhesie aktivieren
• kontinuierliche, ununterbrochene Kurven-Kapnographie während aller Phasen des Atemwegsmanagements
• wenn möglich, quantitative neuromuskuläre Überwachung, um ausreichende Muskelrelaxierung vor der ETI zu bestätigen
• Bereitstellung aller Geräte, die die Patient*innenüberwachung gemäß den aktuellen Empfehlungen der Association of Anaesthetists ermöglichen

Medikamente

• Muskelrelaxierung routinemäßig zur Erleichterung der ETI

Präoxygenierung

• alle Patient*innen vor Einleitung der Vollnarkose präoxygenieren
• Präoxygenierung in aufrechter Kopfposition und nach Möglichkeit mit einer Technik, die einen Überdruck ermöglicht
• bei Patient*innen mit einem Risiko für ein schwieriges Atemwegsmanagement Präoxygenierung, idealerweise mit hochdosiertem nasalen Sauerstoff

Plan A: endotracheale Intubation (ETI)

• nach Möglichkeit Verwendung eines Videolaryngoskops für die ETI
• Bewusstsein schaffen für die Unterschiede zwischen den verschiedenen Arten von Videolaryngoskop-Spateln und -Techniken
• regelmäßiges Training im Umgang mit den in der jeweiligen Abteilung verfügbaren Videolaryngoskopen
• Anzahl der Intubationsversuche auf max. drei begrenzen, zuzüglich eines letzten Versuchs durch erfahrene*n Kolleg*in (3+1)
• Mandrin, Bougie oder flexibles Bronchoskop zusammen mit hyperanguliertem Videolaryngoskop-Spatel verwenden
• erfolgreiche ETI idealerweise durch Zwei-Punkte-Kontrolle bestätigen: etCO2-Messung und Sichtbarkeit des Trachealtubus durch die Stimmbänder
• bei schlechter Sicht auf Stimmritze während der Laryngoskopie externe Manipulation des Kehlkopfes in Betracht ziehen
• wenn Schwierigkeiten bei Laryngoskopie oder ETI auftreten
  • O2-Gabe fortsetzen
  • Narkose aufrechterhalten
  • Kopf- und Halsposition optimieren; Spatel-Größe und -Typ optimieren; Hilfsmittel erwägen; Tubus-Größe und -Typ optimieren; externe Manipulation des Kehlkopfes; kein Krikoiddruck; Muskelrelaxierung optimieren; Anwender*in wechseln; Absaugen; Ergonomie optimieren
• Gabe von Muskelrelaxanien nicht verzögern, um die Beatmung mit Maske zu überprüfen
• Beutel-Masken-Beatmung, um die Sauerstoffversorgung zwischen den Intubationsversuchen aufrechtzuerhalten
• Atemwegsmanöver, Hilfsmittel oder beides ggf. verwenden, um die Beutel-Masken-Beatmung zu erleichtern
• wenn die Beutel-Masken-Beatmung schwierig ist, dies dem Team mitteilen, sofort Hilfe holen und Atemwegsmanagement-Strategie entsprechend anpassen
• Algorithmus

Plan B: supraglottische Atemwegshilfe (SGA)

• wenn ETI fehlschlägt, Nutzung einer SGA der 2. Generation
• regelmäßiges Training im Umgang mit den in der jeweiligen Abteilung verfügbaren SGA der 2. Generation
• Anzahl der Versuche der SGA-Einlage auf max. drei begrenzen
• sobald effektive Sauerstoffversorgung mit SGA gesichert ist, kurz innehalten, nachdenken und dies kommunizieren
• wenn die Atemwegssicherung nicht unbedingt erforderlich ist, Patient*innen aufwecken
• wenn der Eingriff unerlässlich ist und die Beatmung mit SGA zufriedenstellend ist, die Weiterverwendung des SGA erwägen
• wenn ETI unbedingt erforderlich ist, einen Versuch der Intubation mittels SGA unter Verwendung eines flexiblen Bronchoskops in Betracht ziehen oder eFONA durchführen
• keine blinde ETI über SGA
• Durchführung einer eFONA, wenn die Beatmung über SGA schwer oder nicht möglich ist
• Algorithmus

Plan C: letzter Versuch der Beutel-Masken-Beatmung

• wenn ETI und Beatmung über SGA fehlgeschlagen sind, letzter Versuch der Sauerstoffversorgung durch Beutel-Masken-Beatmung
• für den letzten Rettungsversuch mit Beutel-Masken-Beatmung…
  • … ausreichende Muskelrelaxierung sicherstellen
  • … Positionierung der Patient*innen optimieren
  • … Verwendung von Hilfsmitteln für die Beutel-Masken-Beatmung (Guedel-/Wendl-Tubus)
  • … Vierhandtechnik- bzw. Zwei-Personen anwenden
  • … ausreichende Narkosetiefe sicherstellen
• Algorithmus

Plan D: Emergency front-of-neck airway (eFONA)

• wenn die Pläne A, B & C fehlgeschlagen sind und eine „cannot intubate, cannot oxygenate“-Situation besteht, Sicherung des Atemwegs über den vorderen Halsbereich (eFONA)
• Sicherstellung der maximalen Halsstreckung für den eFONA
• volle Dosis Muskelrelaxantien für eFONA
• nachfolgend psychologische Unterstützung für Personen, die bei einem eFONA beteiligt waren
• Algorithmus

• grafisches Darstellung des eFONA-Vorgehens

weitere Empfehlungen

• Rapid Sequence Induction and Intubation (RSI)
  • Krikoiddruck beenden, wenn die Sicht bei der Laryngoskopie schlecht ist
• physiologisch schwieriger Atemweg
  • hämodynamischen Status vor Einleitung der Anästhesie optimieren, und bei Patient*innen mit Risiko für eine anhaltende hämodynamische Instabilität ein Teammitglied für die Behandlung dieser Instabilität benennen
• Adipositas
  • Wachintubation bei Patient*innen mit Adipositas erwägen
  • Patient*innen in höherer Kopfhochlagerung (≥ 30 °) präoxygenieren
  • Durchführung der Atemwegssicherung im OP-Saal erwägen
  • Gabe von hochdosiertem nasalen Sauerstoff zur Peroxygenierung erwägen
  • frühzeitigen Einsatz eines SGA der 2. Generation zur Beatmung erwägen, wenn die Beatmung mit Beutel-Maske nicht optimal ist
• Dokumentation
  • medizinisches Personal hat die berufliche Verantwortung, das Atemwegsmanagement gemäß den Vorgaben der eigenen Einrichtung zu dokumentieren
• Bildung, Ausbildung und institutionelle Verantwortung
  • Institutionen sollten Personen auf allen Ebenen dabei unterstützen und ihnen dabei helfen, Kompetenzen im Bereich des Atemwegsmanagements durch klinische und nicht-klinische multidisziplinäre Schulungen zu erwerben und aufrechtzuerhalten
  • Institutionen sollten dabei unterstützen, sich mit neuen Geräten oder Richtlinien vertraut zu machen
  • Human Factors und Teamleistung unter Stress in die Schulung einbeziehen
  • alle am Atemwegsmanagement beteiligten Personen in der Interpretation der Kapnographie schulen
  • regelmäßige Schulung in der Durchführung einer eFONA-Atemwegssicherung
  • jede fehlgeschlagene Intubation und jede eFONA-Atemwegssicherung in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen überprüfen und diskutieren
  • Nachweise über Teilnahme an Atemwegstrainings ggf. zur Unterstützung einer jährlichen Leistungsbewertung heranziehen