Leitlinie „Neonatal resuscitation“ des CHQ

veröffentlichende Fachgesellschaft: Children’s Health Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 16.10.2022
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0011/140600/g-resus.pdf

Umgebung

• Temperatur im Entbindungsraum:
  • < 32. SSW: 23 – 25 °C
  • < 28. SSW: min. 26 °C
• bei Babys < 32. SSW oder bei denen der Verdacht auf sehr niedriges Geburtsgewicht besteht, Kombination von zusätzlichen Maßnahmen erforderlich
  • Wärmedecken
  • pädiatrische Rettungsdecke
  • Mütze (vorgewärmt)

Risikofaktoren für die neonatale Wiederbelebung

Mütterlicherseits

• längerer Blasensprung (> 18 Stunden)
• Blutungen im zweiten oder dritten Trimester
• Bluthochdruck in der Schwangerschaft
• Substanzkonsum
• verordnete Medikamente (z. B. Lithium, Magnesium, adrenerge Blocker, Narkotika, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer)
• Diabetes mellitus
• chronische Krankheiten (z. B. Anämie, angeborene zyanotische Herzerkrankung)
• mütterliche Pyrexie
• nütterliche Infektion
• Chorioamnionitis
• starke Sedierung
• früherer fötaler oder neonataler Tod
• keine/Minimalbetreuung vor Geburt

Fötus

• Mehrlingsgeburt
• frühzeitige Schwangerschaft (insbesondere < 35. SSW)
• Schwangerschaft > 41. SSW
• fötale Wachstumsrestriktion
• Angeborene Anomalien, die die Atmung, das Herz-Kreislauf-System
  Funktion oder andere Aspekte des perinatalen Übergangs beeinträchtigen können
• intrauterine Infektion
• Hydrops fetalis

Abklemmen der Nabelschnur

• kräftiges Baby ≥ 34. SSW: Abnabelung 60 Sekunden oder mehr nach Geburt
• gesundes Frühgeborenes < 34 .SSW: Abnabelung 30 Sekunden oder mehr nach Geburt
• gefährdetes Baby
  • Wiederbelebung hat Vorrang
  • wenn Nabelschnur nicht abgeklemmt ist und Plazenta noch mit geringem Widerstand verbunden ist, wird Herzdruckmassage die systemische und koronare Durchblutung nicht verbessern

Temperaturmanagement

• Hypothermie (Temperatur < 36 °C) oder Kältestress (Temperatur zw. 36 °C – 36,5 °C) können Sauerstoffverbrauch erhöhen und wirksame Wiederbelebung behindern
• bei Säuglingen febriler Mütter (Temperatur > 38 °C) besteht ein erhöhtes Risiko für Tod, perinatale Atemdepression, neonatale Krampfanfälle und zerebrale Lähmungen
• Anstreben einer normalen Körpertemperatur für alle Säuglinge während der Wiederbelebung (Temperatur zw. 36,5 – 37,5 °C
  Messung der Temperatur des Babys so bald wie möglich nach Wiederbelebung und/oder spätestens nach 30 Minuten

Ersteinschätzung

• alle Babys vorsichtig behandeln, Kopf stützen und Nacken in neutraler Position halten, insbesondere bei schwachem Muskeltonus
• Erstuntersuchung von Tonus, Atmung, Herzfrequenz
  • Tonus und Reaktion auf Stimulation
• gute Tonus (bewegliche Gliedmaßen und gebeugte Haltung) = Beeinträchtigung gering
• schlechtem Tonus/schlaffer Haltung (keine Bewegung und gestreckte Körperhaltung) = Beeinträchtigung hoch, Wiederbelebung wahrscheinlich

initiales Management

• bei Termingeburten mit schwachen oder fehlenden Reaktionen
  • zügiges, sanftes Abtrocknen mit weichem, warmem Handtuch
• bei Frühgeborenen in pädiatrischer Rettungsdecke:
  • nur Kopf muss abgetrocknet und warme Mütze aufgesetzt werden
  • sanfte taktile Stimulation durch pädiatrische Rettungsdecke
• Monitoring von HF, Atmung, Muskeltonus und Oxygenierung (SpO2)

Airway- & Breathing-Management

Beatmung

• bei Atemstillstand oder ineffektiver Atmung innerhalb einer Minute nach Geburt mit Beatmung mit AF 40 – 60/min beginnen
  • wenn AF nach 1 – 2 min > 100/min ist, Atemwegssicherung durch korrekte Positionierung von Kiefer , Kopf und Hals
  • wenn AF nach 1 – 2 min < 100/min ist, Beurteilung des Atemwegs bzgl. Obstruktion und bei Obstruktion ggf. Absaugen; mit Überdruckbeatmung beginnen
    • thorakale Einziehungen oder exspiratorischer Stridor/Giemen sind Hinweis dafür, dass eine Unterstützung mit kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck bei 5 – 8 cmH20 nötig ist
• anhaltende Apnoe, insbesondere bei Hypotonie und Bradykardie (HF < 100/min), ist Hinweis für die Notwendigkeit einer Überdruckbeatmung

Überdruckbeatmung

• AF von 40 – 60/min mit einer Inspirationszeit von 0,3 – 0,5 sec anstreben
• PEEP von min. 5 cmH2O zur Unterstützung der Lungenexpansion, um die funktionelle Residualkapazität zu erreichen und die Oxygenierung zu verbessern
• PEEP-Wert > 8 cmH2O mit Vorsicht zu verwenden (CAVE: Reduktion pulmonaler Blutfluss und Pneumothorax)
• empfohlene initiale Drücke für Frühgeborene und Neugeborene
  • positiver Inspirationsdruck = 30 cmH20
  • positiv-endexpiratorischer Druck = 5 cmH20
• zur Belüftung der Lunge bei den ersten Atemzügen kann höherer Druck erforderlich sein

Positionierung des Neugeborenen während der Beatmung

• Baby auf den Rücken mit dem Kopf in neutraler oder leicht gestrecktem Kopf legen (Schnüffelposition)
  • zur Verbesserung der Beatmung ggf. 2 cm dicke Decken- oder Handtuchrolle unter die Schultern legen und/oder Esmarch-Handgriff und Öffnung des Mund

Absaugung

• keine routinemäßige Absaugen von Mund, Nase oder Rachen empfohlen
• pharyngeales Absaugen kann Kehlkopfspasmus, eine Verletzung der Weichteile und Bradykardie verursachen und somit zur Verlängerung der Zyanose und Verzögerung des Einsetzens der Spontanatmung beitragen
• Absaugung ist nur nötig…
  • wenn es offensichtliche Anzeichen für Obstruktion während Spontanatmung oder PPV gibt (z.B. Atemanstrengungen oder unterstützte Atemzüge ohne hörbaren Lufteintritt in Lunge oder grobe Knistergeräusche, die mit oder ohne Stethoskop hörbar sind und durch Mekoniumpartikel, Blutgerinnsel, zähen Schleim oder Vernix verursacht werden können)
  • zum Sichtbarmachen der Stimmbänder während der Intubation
• Verwendung eines Absaugkatheters mit großem Durchmesser (CH 8 – 12)
• nicht tiefer als 5 cm gerechnet ab den Lippen und nur einige Sekunden einführen (Unter-/Absaugdruck auf höchstens 100 mmHg begrenzen)
• mekoniumexponierte Babys
  • keine routinemäßige direkte Laryngoskopie (mit oder ohne Absaugung) sowie Absaugung über Endotrachealtubus empfohlen
  • in seltenen Fällen sind Laryngoskopie und Absaugung oder Intubation und Absaugung nötig, um Atemwegsobstruktion zu beheben
  • orale Absaugung wird nur dann empfohlen, wenn das Baby offensichtliche Anzeichen einer Obstruktion aufweist und diese ohne Verzögerung des Beginns der Beatmung möglich ist
  • kein routinemäßiges oropharyngeales, nasopharyngeales Absaugen bei kräftigen Säuglingen mit Mekoniumexposition (atmend, schreiend und mit gutem Muskeltonus); mit mütterlichem Hautkontakt beginnen und auf Anzeichen einer Atembeeinträchtigung achten

Hilfsmittel für Beatmung

• Beatmungsmasken
  • Masken mit gepolstertem/aufblasbarem Rand nutzen
  • Vermeiden von Kontakt der Maske mit den Augen des Neugeborenen
• supraglottische Atemwegshilfen (LT, LaMa etc.)
  • als Alternative/Rückfallebene für ETI berücksichtigen
  • etCO2-Messung zur Bestätigung der korrekten Lage
• Endotrachealtuben (2,5, 3,0, 3,5 und 4,0 mm)
  • Verwendung von Tuben ohne Cuff
  • Berechnung des ET-Innendurchmessers: Alter (in Wochen) / 10
  • Berechnung ET-Länge/-Einführtiefe: Gewicht (in kg) + 6 cm

endotracheale Intubation

• Durchführung der Intubation durch Person mit der höchsten Ausbildung und höchsten Erfahrung
• Indikation hängt ab von:
  • Gestitationsdauer
  • Grad der Atemdepression
  • Reaktion auf Beatmung mit Maske oder SGA
  • Ausbildung und Erfahrung des Intubateurs
• Durchführen, wenn
  • Beatmung mittels Maske oder SGA erfolglos
  • HF bleibt niedrig
  • Sauerstoffsättigung fällt oder nicht ansteigt
  • besondere Umstände wie extrem niedriges Geburtsgewicht
  • keine nachweisbare Herzfrequenz (SGA kann ebenfalls in Betracht gezogen werden)
• Lage-Überprüfung mittels Thoraxexkursionen, HF-Anstieg > 100/min und Verbesserung der SpO2 sowie über weitere nachfolgende Anzeichen:
  • visuelle Inspektion des ET beim Durchgang durch Kehlkopf
  • Kondensation an der Innenseite des ETT während Ausatmung
  • etCO2-Messung (zuverlässigste Methode)
  • symmetrischer Lufteintritt (Auskultation)
• Anzeichen für falsche Position des ET (z.B. Einführung in Ösophagus)
  • fehlende Bewegung der Brustwand beim Aufblasen
  • HF < 100/min
  • fehlender Nachweis des etCO2
  • Oxygenierung verbessert sich nicht oder verschlechtert sich mit Überdruckbeatmung
  • keine Atemgeräusche bei Auskultation
  • zunehmende abdominale Ausdehnung
• bei asymmetrischen Brustkorbbewegungen kann der ET zu tief liegen oder es kann ein Pneumothorax oder z.B. Zwerchfellbruch vorliegen

Sauerstoffgabe & SpO2-Zielwerte

• fortsetzen, bis zuverlässige präduktale SpO2 und HR mittels Pulsoxymeter abgeleitet werden
  • bei Termingeborenen liegt der SpO2-Zielbereich bei 92 – 98% 10 min nach Geburt
  • bei Frühgeborenen liegt der SpO2-Zielbereich bei 90 – 95 % 10 min nach Geburt
• FiO2 nur erhöhen, wenn CPAP/Überdruckbeatmung nicht für angestrebte SpO2 ausreicht
• Sauerstoff auf 100 % während Reanimation erhöhen; nach Beendigung der CPR Titration des
  Sauerstoff auf empfohlene SpO2-Zielwerte
• bei Termingeburten zunächst Raumluft verwenden; O2-Einsatz nur, wenn Beatmung keine Verbesserung der Sättigung bedingt
• Sauerstoff-Luft-Gemisch verwenden (> 21 % und < 100 % Sauerstoff)

• Hautkolorit ist subjektives und unzuverlässiges Mittel zur Beurteilung der Sauerstoffversorgung
  • Säuglinge sind bei Geburt normalerweise blau können dies einige Minuten lang bleiben
  • Akrozyanose ist nach der Geburt normal

Kreislauf-Management

• Auskultation der Herzfrequenz mit Stethoskop:
  • Herzfrequenz 6 sec lang zählen und mit 10 multiplizieren, um schnelle Schätzung der HF zu erhalten
  • normale HF = 110 – 160/min
• EKG, falls verfügbar, zur Beurteilung der HF verwenden
  • wenn EKG nicht verfügbar oder nicht funktionsfähig ist oder bei Verdacht auf pEA, einen zuverlässigen Pulsoxymeterwert ermitteln

Thoraxkompressionen

• Thoraxkompressionen durchführen, wenn nach Atemwegssicherung und Beatmung weiterhin eine Bradykardie besteht
• Position
• Kompressionsort: unteres Drittel des Brustbeins (über dem Xiphoid und knapp unterhalb der Brustwarzen)
• empfohlene Kompressionstiefe: 1/3 des anteroposterioren Thoraxdurchmessers
• empfohlenes Kompressions-Ventilations-Verhältnis: 3:1
  • 0,5 sec Pause nach jeder 3. Kompression zur Beatmung mit 100 % 02 (zeitgleiche Kompression und Beatmung sind zu vermeiden)
  • 90 Kompressionen und 30 Beatmungen pro Minute
  • bei intubierten Babys 120 Kompressionen/min durchführen, ohne Pause für Beatmung
• sobald das Baby mehr als ein paar Stunden alt ist oder wenn kardiale Ätiologie bekannt ist oder vermutet wird, Kompressions-Beatmungsverhältnis von 15:2 durchführen
• Hände (Finger/Daumen) sollen Brustkorb nicht verlassen
  • Zwei-Daumen-Technik: Anwendung, wenn zwei Personen verfügbar
    • zwei Daumen auf dem Brustbein (übereinander oder nebeneinander) positionieren, restliche Finger umgreifen den Thorax
  • Zwei-Finger-Technik: Anwendung, wenn nur eine Person verfügbar
    • zwei Finger mit den Spitzen auf dem Brustbein positionieren
• Kompressionen so selten wie möglich und nicht häufiger als alle 30 Sekunden unterbrechen
  • HF und Oxygenierung mittels Stethoskop und Pulsoxymeter überprüfen
• Herzdruckmassage fortsetzen bis deutliche Anzeichen für ROSC bestehen

medikamentöse Therapie

Naloxon

• Indikation
  • bei Verdacht, dass das Baby eine Atemdepression hat, die durch mütterliche Opiateinnahme verursacht ist, vorrangig Beatmung Beutel und Maske
  • falls erforderlich, Naloxon-Gabe vorzugsweise i.v., sobald SpO2 und HF stabil sind
• Applikationswege
  • bevorzugte intravaskuläre über Nabelvene; alternativ i.v. (meist schwierig) oder i.o. (i.d.R. nicht verwendet); endotracheal und über Nabelschnurarterie nicht empfohlen
  • schnellster zugänglicher intravaskuläre Weg für die Verabreichung ist ein Nabelvenenkatheter (für einen Gefäßzugang bis alternativer Weg etabliert)
    • Nabelvenenkatheter und 3-Wege-Hahn in der Regel mit 0,9 % NaCl gefüllt

Adrenalin

• Indikationen
  • wenn HF < 60/min und mit Herzdruckmassage begonnen wird
• Applikationswege
• intravaskulärer Weg (Nabelschnurvene, i.v. oder i.o.) stark bevorzugt
  • Nabelschnurvene ist i.v. oder i.o. vorzuziehen (Nabelschnurvene von Vorteil, da es sich um große, sichtbare Vene in der Nähe des Herzens handelt
  • endotracheal nur verwenden, wenn i.v. nicht möglich oder nur mit erheblicher Verzögerung
• Häufigkeit
  • Gabe alle 3 – 5 min wiederholen, solange HF < 60/min (trotz adäquater Beatmung und Herzdruckmassage) oder bis die Wiederbelebung abgebrochen wird
• höhere Dosen nicht empfohlen

Flüssigkeitstherapie

• Indikationen und Art der Flüssigkeit
  • anfänglich isotonische kristalloide Flüssigkeit (z.B. 0,9 % NaCl oder Ringer-Laktat-Lösung) bei: Verdacht auf Blutverlust oder Schockzustand des Babys (d.h. blass, schlechte Durchblutung, schwacher Puls), der auf andere Wiederbelebungsmaßnahmen nicht ausreichend reagiert
  • anschließend Blutprodukte (Blut der Gruppe O Rh D negativ) für Notfalltransfusion erwägen bei kritischem Blutverlust
• Applikationsweg über Nabelvene, intravenös, intraossär
• i.v.-Bolus über mehrere Minuten
• empfohlene Dosis: 10 mL/kg; bei Bedarf nach Beobachtung der Reaktion wiederholen

besondere Umstände

Frühgeburt

• Temperaturmanagement (bei Geburt < 28. SSW)
  • Abtrocknen des Babys mit Wickeln/Handtüchern vermeiden, da kontraproduktiv, solange pädiatrische Rettungsdecke oder Tuch/Decke sofort verwendet wird; Kopf des Babys mit einer Mütze bedecken
• Einleitung der Beatmungsunterstützung
  • keine anhaltende Initialbeatmung (> 5 Sekunden) durchzuführen; kann unter individuellen klinischen Umständen in Betracht gezogen werden
  • Einleitung der Überdruckbeatmung bei Babys, die nicht innerhalb der ersten Minute nach der Geburt spontan atmen
• CPAP beginnen, bei < 32. SSW, Spontanatmung mit Anzeichen von Atemnot unmittelbar nach Geburt und/oder zu unterstützender Atmung
  • min. 5 cmH20 und max. 8 cmH20
  • Beatmung über Nasensonde (vorzugsweise) oder Gesichtsmaske
• Überdruckbeatmung, wenn < 32. SSW, mit empfohlenen Anfangsdrücke: PEEP von min. 5 – 8 cmH20 und positivem Inspirationsdruck von 20 – 25 cmH20
  • hohe Tidalvolumina vermeiden
  • angemessene/gute Thoraxbewegungen anstreben
• Sauerstoffgabe bei Wiederbelebung mit 21-30 % O2 beginnen
  • Anpassung des FiO2 anhand der Pulsoxymetrie, um die Zielsättigung zu erreichen
  • wenn kein Luft-Sauerstoff-Gemisch verfügbar, Wiederbelebung mit Luft statt mit 100 % Sauerstoff beginnen

Sonstiges

• bei Mehrlingsgeburten Gefahr von Frühgeburt, Plazenta-Abnormalitäten Beeinträchtigung des Blutflusses durch die Nabelschnur, mechanischen Komplikationen während der Geburt berücksichtigen
• Pneumothorax (untypische Ursache für fehlende Reaktion auf Wiederbelebung bei Geburt
  • Anzeichen für Pneumothorax (vor allem, wenn sich Situation nach erster Reaktion auf Wiederbelebung verschlechtert):
    • Thoraxeinziehungen
    • Tachypnoe
    • einseitig verminderte Atemgeräusche
    • (einseitig) paradoxe Atmung
  • bei rascher Verschlechterung des Zustands kann Notfallbehandlung (Pleurapunktion) vor Röntgenaufnahme des Brustkorbs erforderlich sein
• fetale Hämorrhagie
  • geringe fetale Blutverluste können Hypovolämie verursachen
  • ein stark Blut verlierendes Baby kann gute HF haben, aber sehr blass sein
  • für wirksame Wiederbelebung sind möglicherweise intravenöse Flüssigkeiten oder Blutprodukte erforderlich