Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ der DGP (Update 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 30.12.2022
Ablaufdatum: 29.12.2027
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-004.html

Grundsätzliches

• NIV stellt keinen Ersatz für die invasive Beatmung dar, wenn wichtige Gründe für invasive Beatmung sprechen
• wenn indiziert, NIV als Therapie bei akuter respiratorischer Insuffizienz einsetzen, um Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden
• NIV-Versuch bei komatösen Patienten mit hyperkapnischer ARI im Einzelfall gerechtfertigt
• vor NIV-Einleitung situationsgerechte Aufklärung über Zweck & Nebenwirkungen der NIV sowie Vermittlung von Sicherheitsgefühl durch Personalanwesenheit und Zusicherung rascher Hilfe

Pathophysiologie

• Unterscheidung in Anteile
  • der gasaustauschenden Lunge (bzw. akute pulmonale Erkrankungen)
  • des ventilierenden Systems (bzw. ventilatorische Insuffizienz)

akute pulmonale Erkrankungen

• z.B. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) oder kardiales Lungenödem
• dominierende Gasaustauschstörung führt zur akuten respiratorischen Insuffizienz mit Hypoxämie (verringerter PaO2)
• nur Störung der O2-Aufnahme (20-fach geringere Diffusionsleitfähigkeit von O2); keine Störung der CO2-Abgabe

ventilatorische Insuffizienz

• z.B. COPD, Obesitas-Hypoventilation (OHS; Kombination von Adipositas mit BMI > 30 kg/m2, Tageshyperkapnie mit PaCO2 ≥ 45 mmHg und Fehlen anderer Erkrankungen), neuromuskuläre und thorako-restriktive Erkrankungen sowie ventilatorisches Versagen bei kardialer Dekompensation
• ventilatorische Insuffizienz infolge erschöpfte Atempumpe
• akute respiratorische Insuffizienz mit Hyperkapnie (erhöhter PaCO2)
  • erste sekundär Hypoxämie

Vergleich invasive Beatmung & NIV

Charakteristika	invasive Beatmung	nicht-invasive Beatmung
Ventilator/Tubus-assoziierte Pneumonie	ab 3. – 4. Tag erhöhtes Risiko	selten
zusätzliche Atemarbeit (tubusbedingt)	ja, bei Spontanatmung und assistierter Beatmung	nein
tracheale Früh-/Spätschäden	ja	nein
Sedierung	mild, ggf. auch tiefer	nicht notwendig, ggf. mild
intermittierende Applikation	selten möglich	häufig möglich
effektives Husten möglich	eingeschränkt bis nicht möglich	möglich
Essen/Trinken möglich	schwer bei Tracheostoma & nicht möglich bei Intubation	ja
Kommunikation möglich	erschwert	ja
Zugang zum Atemweg	direkt	erschwert
Druckstellen (Gesicht)	nein	vermehrt bei längerer Anwendungsdauer
CO2-Rückatmung	nein	beim NIV-Helm
Leckage	selten	häufig
Magenventilation	sehr selten	häufiger

Kontraindikationen für NIV

absolute Kontraindikationen

• fehlende Spontanatmung, Schnappatmung
• fixierte/funktionelle Verlegung der Atemwege
• gastrointestinale Blutung oder Ileus
• nicht-hyperkapnisch bedingtes Koma

relative Kontraindikationen

• hyperkapnisch bedingtes Koma
• massive Agitation
• massiver Sekretverhalt trotz Bronchoskopie bzw. nichtinvasivem Sekretmanagement
• schwergradige Hypoxämie oder Azidose (pH < 7,1)
• hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)
• anatomische und/oder subjektive Interface-Inkompatibilität
• Z. n. oberer gastrointestinaler OP

Technik & Durchführung der NIV

• bevorzugte Beatmungsform bei hyperkapnischer Insuffizienz: Positivdruckbeatmung mit inspiratorischer Druckunterstützung (assistierender Modus) kombiniert mit PEEP sowie Back-up-Frequenz zum Apnoe-Schutz und bedarfsweise O2-Gabe zur Sicherung adäquater SpO2-Werte
• in Initialphase Nasen-/Mundmaske als Interface
• Beginn der NIV in halbsitzender Position
• bestmögliche Synchronisierung von Beatmungsgerät mit Spontanatmungsversuchen der Patient*innen
• bei unzureichender Effektivität in Adaptationsphase Ursachensuche beginnen

Mindestanforderungen an Beatmungsgeräte

• Druckvorgabe
• max. IPAP ≥ 30 mm H2O
• inspiratorische Flussrate min. 60 L/min
• Backup-Frequenz einstellbar
• Bilevel-Modus
• max. AF ≥ 40/min
• sensibler Flow-Trigger
• Diskonnektionsalarm
• einstellbares I : E-Verhältnis für AC-Modus
• wünschenswert
  • schneller Druckaufbau
  • Triggerschwellen für In- & Exspiration einstellbar
  • interner Akku für 1 h Betriebsdauer

Beatmungsmodi

• NIV mit Negativdruckbeatmung (NPV)
  • nur in einigen spezialisierten Zentren als Therapie der 1. Wahl bei akuter, exazerbierter COPD
• NIV mit Positivdruckbeatmung
  • übliche Form der NIV in der Akutmedizin
  • assistierter Modus mit Backup-Frequenz (Trigger bei Inspiration mit inspiratorischer Druckunterstützung; bei Bradypnoe/Apnoe Beatmung mit Sicherheitsfrequenz)
  • ggf. gleichzeitig mit PEEP
• Beatmung mit Volumenvorgabe (volumenkontrollierte Beatmung)
  • seltener Einsatz bei ARI
  • präklinische Alternative bei Adaption im volumenkontrollierten Modus mit Entwicklung einer ARI (Einstellparameter müssen angepasst werden!)
• Beatmung im kontrollierten Modus
  • im Notfall i.d.R. keine Patient*innen-Compliance im kontrollierten Modus (CAVE: Asynchronität zw. Patient*in & Beatmungsgerät)
  • Möglichkeit bei stabiler chronischer Hyperkapnie oder bei stärker sedierten Patient*innen
• Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
  • kontinuierliche Applikation positiver Atemwegsdrücke zur Rekrutierung bisher nicht an der Ventilation beteiligter Areale der Lunge
  • bei hypoxämischer ARI (Verhinderung exspiratorischer Kollaps) oder bei hyperkapnischer ARI (Kompensation intrinsischer PEEP) i.d.R. Kombination mit inspiratorischer Druckunterstützung

Beatmungsparameter

hyperkapnische ARI

• COPD
  • hohe inspiratorische Spitzendrücke (zw. 15 – 25 cmH2O)
  • hoher inspiratorischer Flow
  • inspiratorische Druckunterstützung (IPAP) mit externem PEEP (zw. 3 – 6 cmH2O)
• Asthma bronchiale
  • niedrige Inspirationsdrücke (5 – 7 cmH2O); Inspirationsdruck sukzessive bis max. 25 cmH2O steigern
  • PEEP von 3 – 5 cmH2O
• OHS-Patient*innen
  • druckassistierte Beatmungsmodi (BiPAP ST, ass. PCV)
  • EPAP-Level titrieren
  • inspiratorische Druckunterstützung (ΔEPAP-IPAP) ausreichend breit wählen
  • Inspirationsdauer (Ti) mit I:E Ratio von 1:1 verlängern

hypoxämische ARI

• CPAP-Therapie vordergründig
• Zweidruckverfahren zur Reduktion des Sauerstoffbedarf der Atemmuskulatur
• Beatmung sorgt für Reduktion der Atemarbeit und damit zur Reduktion der AF

Krankheitsbilder

akute hyperkapnische respiratorische Insuffizienz

• NIV-Therapie bei hyperkap. ARI und pH < 7,35
• keine NIV bei leichter akuter, exazerbierter COPD mit pH ≥  7,35 sowie nach gleichem Schema auch bei exazerbiertem Asthma bronchiale
• Ersteinschätzung während Adaptationsphase anhand valider Verlaufsparameter wie Blutgase, AF, SpO2, transkutane PCO2-Messung, Beurteilung Dyspnoeempfindung, Vigilanz
• unverzügliche Intubation bei Versagen der NIV, außer bei palliativer Gesamtsituation
• NIV-Versuch auch als Akuttherapie bei ARI aufgrund neuromuskulärer oder thorakal-restriktiven Erkrankungen (inkl. OHS)
• Algorithmus „NIV-Therapie bei hyperkapnischem ARI“

kardiales Lungenödem

• bei kardialem Lungenödem mit hypoxämischer ARI frühzeitige CPAP-Therapie sowie oro-nasale Sauerstoffgabe (auch in der Präklinik)
• primär NIV als CPAP-Alternative bei zusätzlicher Hyperkapnie additiv Pharmakotherapie
  • adäquaten inspiratorischen Druck (IPAP) mit Ziel alveolärer Normoventilation sowie ausreichend hohen exspiratorische Druck (EPAP) titrieren, analog zur CPAP
• regelmäßige Überwachung des arteriellen Blutdrucks bei CPAP und NIV
• Adaptation an CPAP/NIV darf Pharmakotherapie sowie notwendige kardiologische Interventionen nicht verzögern

nicht-kardial bedingte hypoxämische ARI

• kein Vor-/Nachteil von CPAP/NIV ggü. High Flow Nasal Oxygen (HFNO) bei nur leicht oder moderat gestörtem Gasaustausch (PaO2/FiO2 > 150 mmHg)
• bei immunsupprimierten erwachsenen Patient*innen mit nicht-kardial bedingter hypoxämischer ARI kann, wenn bei Aufnahme auf ICU keine Kriterien für NIV-Versagen erfüllt sind, CPAP-Versuch/High-Flow unter Berücksichtigung der KI durchgeführt werden
• klare Festlegung von Abbruchkriterien bei (CPAP)-NIV-Versuch, um Intubation nicht zu verzögern
• keine routinemäßige NIV-Therapie bei Trauma-/Verbrennungspatienten
  • bei Trauma und Hypoxämie trotz adäquater Analgesie und suffizienter O2-Insufflation ggf. NIV-Therapieversuch durchführen
• bei mittelschwerem bis schwerem ARDS (PaO2/FiO2 < 150 mmHg) im Einzelfall CPAP-/NIV-Versuch und/oder HFNO
• CPAP/NIV bei ARDS in mildem oder moderatem Stadium bei ausgewählten Patienten ohne/mit geringgradigem zusätzlichen Organversagen
• CPAP/NIV bei ARDS ausschließlich unter kontinuierlichem apparativem & klinischem Monitoring sowie ständiger Intubationsbereitschaft
• NIV zur Präoxygenierung und unmittelbaren Beatmung vor ETI

Palliativmedizin

• NIV als palliative Maßnahme zur Linderung der Dyspnoe & Besserung der Lebensqualität erwägen

CPAP und NIV im prähospitalen Setting

• Voraussetzung für erfolgreichen und sicheren Einsatz ist adäquate apparative Ausstattung der Rettungsmittel sowie die Kenntnis und Erfahrung hinsichtlich Indikationen, Kontraindikationen, Abbruchkriterien und praktischer Anwendung
• bei V.a. kardiales Lungenödem & akuter hypoxämischer ARI ohne zusätzliche ventilatorischer Insuffizienz Beginn der CPAP-Therapie additiv zu Pharmakotherapie und konventioneller Sauerstofftherapie
  • bei zusätzlicher ventilatorischer Erschöpfung alternativ zur CPAP NIV mit individueller Titrierung der Beatmungsdrücke
• bei kardialen Lungenödem + STEMI oder STEMI-Äquivalent darf CPAP- und NIV-Therapie schnellstmöglichen Transport für rasche invasive Reperfusionstherapie verzögern
• bei Verdacht oder Bestätigung von akuter bzw. akut-auf-chronischer ventilatorischer Insuffizienz primär NIV mit adäquatem inspiratorischem Druck zur Entlastung der Atemmuskulatur
• Ziel-SpO2 von 92 – 96 % bzw. bei Patient*innen mit Risiko einer ventilatorischen Insuffizienz von 88 – 92 %
• umgehende Beendigung von CPAP/NIV bei klinischem Versagen sowie nachfolgend prähospitale ETI, außer bei palliativer Gesamtsituation

NIV-Erfolgskriterien

• Abnahme der Dyspnoe
• Vigilanzverbesserung
• Abnahme der erhöhten AF
• PaCO2-Abnahme
• Anstieg pH-Wert
• Zunahme von SaO2 ≥  85 %
• Abnahme der erhöhten HF

Sonderfall – Kinder & Jugendliche

• primär NIV-Therapie bei gemischtem ARI aufgrund von Bronchiolitis, Asthma oder bei ARI aufgrund vorbestehender syndromaler, neuromuskulärer, Lungen-/Atemwegserkrankung
• bei leichtem/moderatem pädiatrischem ARDS oder bei Sepsis NIV in Betracht ziehen
• keine Empfehlung für NIV-Therapie bei immunsupprimierten Kindern mit ARI
• NIV erfordert intensives Monitoring, (inkl. regelmäßiger BGA & klinischer Reevaluation) und Intubationsbereitschaft

NIV-Kontraindikationen bei Kindern

absolute Kontraindikationen

• fehlende Spontanatmung, Schnappatmung, Apnoen
• fixierte/funktionelle Verlegung der Atemwege
• gastrointestinale Blutung und Ileus
• Linksherzversagen/Schock/drohender Herzkreislaufstillstand

relative Kontraindikationen

• Koma, fehlende Schutzreflexe, Schluckstörungen
• massive Agitation bzw. Abwehr trotz ausreichender Sedierung
• Hypersekretion mit Unfähigkeit Sekret abzuhusten
• schwergradige Hypoxämie oder Azidose
• hämodynamische Instabilität (z.B. Katecholaminbedarf, intermittierende hämodynamisch wirksame Herzrhythmusstörungen)
• anatomische und/oder subjektive Interface-Inkompatibilität
• Z. n. oberer gastrointestinaler OP