Leitlinie „Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung“ der DGU

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 01.07.2016
Ablaufdatum: 30.07.2021
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html

Allgemeines

• Einleitung lebensrettender Maßnahmen, zeitkritisches Vorgehen & Transport in geeignete Zielklinik stellen Weichen für weiteren Verlauf
• Abwägung zw. „load and go“ und „stay and play“

Atemwegsmanagement, Beatmung, Notfallnarkose

• Intubationsindikationen
  • bei polytraumatisierten Patienten mit Apnoe oder Schnappatmung (Atemfrequenz < 6) sollen präklinisch eine Notfallnarkose, eine endotracheale Intubation und eine Beatmung durchgeführt werden.
  • bei polytraumatisierten Patienten sollten bei folgenden Indikationen präklinisch eine Notfallnarkose, eine endotracheale Intubation und eine Beatmung durchgeführt werden:
    • Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax 
    • schweres SHT (GCS < 9)
    • traumaassoziierte persistierende hämodynamische Instabilität (RRsys < 90 mmHg, altersadaptiert bei Kindern)
    • schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29, altersadaptiert bei Kindern)
• 4 min Präoxygenierung vor Intubation
  • ggf. Präoxygenierung durch Ketamin-Gabe erleichtern
• Intubation nur durch trainiertes und erfahrenes Personal
• Vorhalten von Atemwegsalternativen, da mit schwierigem Atemweg zu rechnen ist
• nach zwei Intubationsversuchen Wechsel zu alternativer Methode
• Überwachung mittels EKG, RR-Messung, Pulsoxymetrie und Kapnografie
  • Kapnografie zur Lage-, Dislokations-, Beatmungskontrolle
• Normoventilation anstreben
• temporäres Aufheben der HWS-Immobilisation zur Intubation
• Verwendung von Videolaryngoskopie
• Standard-„Rapid Sequence Intubation“ (RSI)-Protokoll (Fentanyl 0,1 mg + Midazolam 0,1 mg/kgKG + Succinylcholin 1,5 mg/kgKG)
• bei frustraner ETI erstmal wieder Maske-Beutel, dann Alternative (Notfallkoniotomie stellt Ultima Ratio dar!!!)
• Beatmung mit mit kleinen Tidalvolumina (6 ml/kgKG)

Volumentherapie

• grundsätzlich permissive Hypotension
• Normotension bei Patienten mit SHT
• keine Volumentherapie, wenn kein Hinweis auf Volumenmangel
• Anlage von min. einem venösen Zugang
• Einsatz von balancierten, isotonen, kristalloiden Lösungen
• ggf. hypotone Lösungen bei stumpfen Trauma mit hypotonen Kreislaufverhältnissen (auch bei Patienten mit SHT)
• wenn Kolloide, dann eher Gelantine

Thorax

• Untersuchung Thorax auf Verletzungen (IPAP) und Auszählung AF
• V.a. Pneumo-/Hämatothorax bei einseitig abgeschwächtem/fehlendem Atemgeräusch
• V.a. Spannungspneu bei einseitig abgeschwächtem/fehlendem Atemgeräusch sowie Vorliegen typischer Symptome (respiratorische oder zirkulatorische Störungen)
  • diagnostizierter Spannungspneu sollte entlastet werden
  • einmalige Nadeldekompression mit 14G/12G-Nadel mit aufgesetzter Spritze unter Aspiration im 2. ICR medioclavikulär oder 4./5. ICR mittlere/vordere Axillarlinie (Stahlmandrin ein wenig zurückziehen) mit anschließender Eröffnung des Pleuraspaltes mit oder ohne Thoraxdrainage (Minithorakotomie)
    • Thoraxdrainage im 4.-6. ICR vordere bis mittlere Axillarlinie oder 2.-3. ICR medioclavikulär; vorher Hautdesinfektion, dann ggf. Lokalanästhesie, dann mit Skalpell horizontale ca. 4-5 cm lange Hautinzision über der Rippe, die den zu punktierenden ICR unten begrenzt, dann stumpfes Freipräparieren, dann Finger einführen in Pleuraspalt

Schädel-Hirn-Trauma

• Normotension mit RR sys. nicht kleiner als 90 mmHg
• SpO₂ > 90 % anstreben
• wiederholende Dokumentation von Bewusstseinslage, Pupillenfunktion und GCS
• herausgeschlagene Zähne/Zahnfragmente feucht gelagert zur Replantation ins Traumazentrum mitnehmen
• bei Verdacht auf erhöhten ICP (Einklemmungszeichen wie Pupillen-erweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung): Hyperventilation (ca. 20/min) und hypertone VEL
• perforierende Gegenstände belassen, ggf. vorsichtig kürzen
• Normoxie, Normokapnie und Normotonie anstreben
• Intubation bei insuffizienter Spontanatmung und bei Bewusstlosigkeit + Spontanatmung
• Einweisung in Klinik mit Neurochirurgie

Wirbelsäule

• Durchführung gezielter körperlicher Untersuchung, inklusive der Wirbelsäule und der mit ihr verbundenen Funktionen
• bei Bewusstlosigkeit bis zum Beweis des Gegenteils: WS-Trauma
• HWS bei schneller & schonender Rettung manuell oder mit Zervikalstütze immobilisieren (Ausnahme: Sofortrettung)
  • NEXUS-Kriterien (negativ = HWS-Verletzung unwahrscheinlich)
    • Bewusstseinsstörung
    • neurologisches Defizit
    • Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann
    • Intoxikation
    • Extremitätentrauma
    • Transport möglichst schonend und unter Schmerzfreiheit in Klinik mit Wirbelsäulenchirurgie
• Schaufeltrage und Spineboard sind Rettungsmittel
• Zervikalstütze + Vakuummatratze = volle Immobilisation
• Zervikalstütze bei SHT abwägen, alternativ OK-Hochlagerung in VaKuMa mit zusätzlicher Fixierung des Kopfes in der VaKuMa

Extremitäten

• primäre Versorgung stark blutender Extremitätentraumata ohne Zeitverzögerung
• vermutet verletzte Extremität vor Bewegung/Transport ruhigstellen
• proximales & distales Gelenk mit einbeziehen
• Dokumentation der Ruhigstellung, ggf. Fotodokumentation
• Reposition grob dislozierter Frakturen & Luxationen, vor allem bei begleitender Ischämie der betroffenen Extremität/langer Rettungszeit
• offene Frakturen von Verschmutzung grob reinigen & steril verbinden
• aktive Blutungskontrolle nach Stufenschema: manuelle Kompression -> Kompressionsverband –> Tourniquet
  • ggf. Ergänzung durch Hämostyptika
  • Indikationen Tourniquet
    • lebensgefährliche Blutungen/multiple Blutungsquellen an einer Extremität
    • Nichterreichbarkeit der eigentlichen Verletzung
    • mehrere Verletzten mit Blutungen
    • schwere Blutung der Extremitäten bei gleichzeitigem kritischem A-, B- oder C-Problem 
    • Unmöglichkeit der Blutstillung durch andere Maßnahmen
    • schwere Blutungen an Extremitäten bei Zeitdruck unter Gefahrensituationen
• Amputate grob reinigen und in sterile, feuchte Kompressen wickeln (nur indirekte Kühlung!)
• regelmäßige Überprüfung der peripheren DMS

Urogenitaltrakt

• · V.a. Urethaverletzung –> präklinische Blasenkatheterisierung

Kriterien Schockraumaktivierung

• RR sys. < 90 mmHg (altersadaptiert bei Kindern) nach Trauma 
• Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf-Hals-Region
• Vorliegen von Schussverletzungen der Rumpf-Hals-Region
• GCS unter 9 nach Trauma
• Atemstörungen/Intubationspflicht nach Trauma
• Frakturen von mehr als 2 proximalen Knochen
• instabiler Thorax
• Beckenfrakturen
• Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße
• Querschnittsverletzung
• offene Schädelverletzungen
• Verbrennungen > 20 % und Grad ≥ 2b
• Sturz aus über 3 Metern Höhe
• Verkehrsunfall (VU) mit Frontalaufprall mit Intrusion von mehr als 50–75 cm, einer Geschwindigkeitsveränderung von delta > 30 km/h, Fußgänger-/Zweiradkollision, Tod eines Insassen, Ejektion eines Insassen