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22.03. – World Coma Day

Published on 22. März 2024

Heute ist der 4. World Coma Day, welcher seit 2021 von Neurocritical Care Society aus den USA veranstaltet wird. Ein perfekter Anlass um sich ein bisschen mit dem Thema „Koma“ und den „Bewusstseinsstörung“ zu beschäftigen, denn in Deutschland erleiden täglich ca. 7.000 Menschen ein Koma und bei rund 350 der Patient*innen dauert das Koma mehr als eine Woche.

Ein Koma ist keine Krankheit, sondern ein Symptom einer Erkrankung und wird daher im ICD-11 in die „M“-Gruppe („Symptome oder klinische Befunde, anderenorts nicht klassifiziert“) eingeordnet und dort wie folgt definiert:

„Akuter Zustand, der länger als eine Stunde und in der Regel weniger als einen Monat andauert. Komatöse Patienten sind nicht ansprechbar, liegen mit geschlossenen Augen und können auch durch heftige und schmerzhafte Reize nicht erweckt werden. Die motorischen Reaktionen auf schmerzhafte Reize sind auf reflexartiges Verhalten beschränkt. Zu den Ätiologien gehören unter anderem traumatische, anoxische, infektiöse, neoplastische, vaskuläre, entzündliche und metabolische Hirnschädigungen.“

International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11), World Health Organization (WHO) 2019/2021 https://icd.who.int/browse11. Licensed under Creative Commons Attribution-NoDerivatives 3.0 IGO licence (CC BY-ND 3.0 IGO).

Die Epidemiologie des Koma ist bis jetzt nur wenig erforscht, was vor allem auch an der Unterschiedlichkeit der Definitionen liegt. In einer Single-Center-Studie mit > 1.000 Patient*innen mit einem Koma unbekannter Ätiologie (SHT & Herzstillstand ausgeschlossen) konnte gezeigt werden, dass diese Gruppe etwa 0,4 % aller Notaufnahme-Patient*innen ausmacht. Detailreicher betrachtet hatten 39 % ein Koma aufgrund einer akuten primären Hirnläsionen (Blutung oder Tumor), 25 % eine primäre Hirnpathologien ohne akute Läsionen wie z.B. die Epilepsie und sekundäre Ursachen wie Sepsis, Intoxikationen oder Stoffwechselerkrankungen machten 36 % aus. Zu betonen ist aber, dass ca. 33 % mehr als eine das Koma erklärende Pathologie zeigten.

Definitionen

Eine Bewusstseinsstörung beschreibt eine verändertes, nicht normales Bewusstsein. Die Bewusstseinsstörungen sind zu unterscheiden in die quantitative und qualitativen Bewusstseinsstörungen.

Zu den quantitative Bewusstseinsstörungen zählen die folgenden Formen in aufsteigender Reihenfolge. Die Benommenheit zeigt sich durch eine Reaktionsverlangsamung und „Dösigkeit“. Die Somnolenz ist ein Zustand stärkerer Benommenheit und Schläfrigkeit, aus dem die Patient*innen zu jeder Zeit durch Ansprache erweckbar ist (Augen öffen und zunächst adäquates Verhalten), aber schnell wieder in den schlafähnlichen Zustand zurückkehrt. Dies kommt zum Beispiel bei leichten Intoxikationen oder Fieber vor. Als Sopor wird ein Zustand bezeichnet, aus dem man nicht durch Ansprache erweckbar ist, jedoch durch kräftige Stimulation wie Schütteln oder Schmerzreiz. Auf diese Stimulation kommt es zum kurzen Erwachen mit Öffnen der Augen. Die Patient*innen sind nicht zur Kommunikation fähig, aber Lautäußerungen sind möglich. Zusätzlich erfolgt auf Schmerzreiz eine ungezielte Abwehrreaktion. Der soporöse Zustand zeigt sich z.B. bei einer ICP-Erhöhung, Enzephalitis und Intoxikationen sowie im Rahmen der Epilepsie. Das Koma ist ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, aus dem die Patient*innen nicht erweckt werden können, bei dem die Augen auch bei einem Stimuli geschlossen bleiben und auch kein normaler Schlaf-Wach-Rhythmus vorhanden ist. Der Zustand dauert i.d.R. weniger als einen Monat an. Das Koma ist meist Ausdruck einer lebensbedrohenden Beeinträchtigung der Hirnfunktion und die schwerste Stufe der Bewusstseinsstörung.

Vom Koma zu differenzieren ist zusätzlich das Wachkoma und der vegetative Zustand, welche seit 1995 abgrenzt werden. Das Wachkoma, auch Coma vigile oder apallisches Syndrom, zeigt sich in Form eines Zustands tiefer Bewusstlosigkeit, auch trotz evtl. Augenöffnung, Spontanbewegungen und unbeeinträchtigter Vitalfunktionen. In neuren wissenschaftlichen Publikationen wird aber eher der Begriff „areaktive Wachheit“ bzw. „Syndrom reaktionsloser Wachheit“ genutzt, welcher durch die folgenden Punkte gekennzeichnet ist:

  • vollständiger Bewusstseinsverlust sowie Verlust der Fähigkeit zur Kommunikation
  • Verlust der Fähigkeit zur willentlichen/sinnvollen Verhaltensänderung auf äußerer Reize
  • Verlust von Sprachverständnis und Sprachproduktion
  • Stuhl- & Urininkontinenz
  • Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus bei weitgehend erhaltenen Reflexen des Hirnstamms, des Rückenmarks und des vegetativen Nervensystems

Der vegetative Zustand versucht zu berücksichtigen, dass trotz des fehlenden Bewusstseins bestimmte Funktionen des Hirnstamms wie Schlaf-Wach-Rhythmus, reflexhafte Schmerzreaktionen, Schlucken und Atmen erhalten bleiben. Die ICD-11 unterscheidet zwischen dem persistierenden und permanenten vegetativen Zustand. Der persistierender vegetativer Zustand ist definiert als „subakuter oder chronischer Zustand schwerer Bewusstseinsstörungen, der min. einen Monat andauert und durch die Wiederherstellung zyklischer Erregungszustände gekennzeichnet ist, die Schlaf-/Wachzyklen nach einer schweren Hirnverletzung imitieren“ (Patient*in nicht ansprechbar und zeigt keine Anzeichen von Bewusstsein für sich selbst oder die Umgebung). Der permanente vegetative Zustand hingegen ist laut ICD-11 ein „prognostischer Begriff für Patienten im Wachkoma, bei denen keine Erholung zu erwarten ist“.

Als qualitative Bewusstseinsstörungen werden die folgenden Zustände verstanden, welche eine Bewusstseinsveränderung mit gestörten psychischen Abläufen darstellen:

  • Bewusstseinstrübung: Störung der Fähigkeit gegenwärtig Umwelt- und eigene Aspekte zu verstehen und sinnvoll miteinander zu verbinden, z.B. bei einem Delir
  • Bewusstseinseinengung: kognitive & emotionale Fokussierung auf wenige Themen mit stark verminderte Ansprechbarkeit auf Außenreize wie z.B. nach einem epileptischen Anfall
  • Bewusstseinsverschiebung: gesteigertes Erleben sowie intensivierte Wahrnehmung von Raum, Zeit und Sinnen, z.B. bei Drogenkonsum
  • Stupor: vollständiges oder fast vollständiges Fehlen spontaner Bewegungen und erhebliche Abnahme der Reaktivität auf die Umgebung, v.a. im Rahmen psych. Erkrankungen aber auch bei neurologischen Erkrankungen wie z.B. Status epilepticus non-convulsivus

Weniger schwere Beeinträchtigungen des Bewusstseins sind z.B. die Lethargie, welche i.d.R. Müdigkeit und Energielosigkeit beeinhaltet, die Ohnmacht als Zustand einer verminderten Wachheit oder Bewusstseinslage. Zu betonen ist aber, dass die Differenzierung innerhalb der weniger stark beeinträchtigten Bewusstseinsebenen oft eher ungenau ist.

Pathophysiologie des Koma & gestörten Bewusstseins

Damit es zur Ausbildung einer Bewusstseinsstörung kommt müssen die Funktionen der beiden Gehirnhälften und/oder das retikuläre Aktivierungssystem (ARAS, aufsteigendes Arousal-System) gestört bzw. beeinträchtigt sein. Dabei ist es i.d.R. unentscheidend, ob die Störung fokal oder diffus ist. Beim ARAS handelt es sich um ein ausgedehntes Netzwerk von Kernen und verbindenden Fasern in der oberen Pons, dem Mittelhirn und dem posterioren Dienzephalon. Wichtig ist es zu betonen, dass, damit es zur Störung des Bewusstseins kommt, die Beeinträchtigung i.d.R. beidseitig vorhanden sein muss bzw. sich beidseitig ausbildet. Ausnahmen hiervon wäre z.B. eine einseitige, massive hemisphärische fokale Läsion (z.B. Insult der linken A. cerebri media), wenn die kontralaterale Hemisphäre bereits geschädigt ist.

Der Schädigungsmechanismus des ARAS kann hierbei vielfältig sein und reicht von toxischen oder metabolischen Störungen (z.B. Hypoglykämie, Hypoxie, Urämie, Intoxikation) über eine fokale Ischämie bis zur Blutungen oder direkten mechanischen Zerreißung.

Besteht die Störung länger, so kommt es innerhalb von 3 – 9 Minuten zur voranschreitenden Schädigung der Hirnzellen und diese folgt dem einfachen Prinzip “ Je doller und je länger, desto schlimmer“. Die Schädigung bleibt dabei dauerhaft bestehen.

Ursachen des Koma & gestörten Bewusstseins

Hinsichtlich der Ursachen für ein gestörtes Bewusstsein oder ein Koma muss zwischen primären Auslösern, welche das Gehirn direkt betreffend, und sekundären Auslösern, also Erkrankungen außerhalb des Nervensystems, die aber sekundär das Gehirn stören bzw. schädigen, unterschieden werden.

  • primär (65 %)
    • Primär mit akuter Hirnschädigung (39 %), z.B. Blutung (22 %), Hirninfarkt (11 %), Entzündung (3 %), Tumor (2 %)
    • Primär ohne akute Hirnschädigung (26 %), z.B. Epilepsie (22 %), neurodegenerativ wie Demenz (1 %) oder funktionell wie psychogenes Koma, dissoziatives Koma, funktionelles Koma, Pseudokoma (3 %)
  • sekundär (35 %)
    • metabolisch wie z.B. Hypoglykämie, diabetisches Koma, urämisches Koma, hepatisches Koma, Elektrolytveränderungen, Hitzschlag, Unterkühlung etc. (6 %)
    • Sepsis (3 %)
    • Intoxikation (19 %)
    • kardial/pulmonal wie z.B. Hypoxie, Hyperkapnie, Herzschwäche (6 %)
    • chirurgisch wie z.B. schwere Blutung (<1 %)

Eine praktische Merkhilfe für die typischen Ursachen für ein gestörtes bzw. verändertes Bewusstsein ist das Mnemonic „SMASHED“:

  • S – Stroke oder Sepsis
  • M – Meningitis or mentale/psychische Erkrankungen (z.B. akute Psychose)
  • A – Alkoholintox/-entzug oder Unfall (eng. Accident)
  • S – Seizures (epileptischer Anfall) oder Stimulanzien
  • H – Hyper- (Hypertension, Hyperthyroidismus, Hyperkapnie, Hyperglykämie, Hyperthermie) oder Hypo- (Hypotension,Hypothyroidismus, Hypoxie, Hypoglykämie, Hypothermie)
  • E – Elektrolyte, Enzephalopathie oder endokrine Ursachen (Addison-Krise, Thyreotoxikose)
  • D – Drogen (Intoxikation, Entzug)

Diagnostik

Die Diagnosestellung des Komas erfolgt klinisch und erfordert i.d.R. eine neuroradiologische Bildgebung sowie Laboruntersuchungen zur Identifizierung der Genese. Zur ausführlichen neurologischen Untersuchung gehören z.B. Pupillenreaktionen, Bewegungen von Augen und Augenlidern sowie Schutzreflexe der Augenhornhaut (Kornealreflex), Arm- & Beinbewegungen und bestimmte Körperhaltungen. In bestimmten Fällen sind zusätzlich typische Atemmuster wie die Biot- oder Cheyne-Stokes-Atmung Hinweis auf eine Hirnverletzung. Typische diagnostische Verfahren bei Bewusstseinsstörungen sind CT-/MRT-Bildgebung, Sonographie, EEG sowie Blut- oder Liquor-Untersuchung.

Das bekannteste Tool zur Einschätzung der Bewusstseinsstörung ist der Glasgow Coma Score bzw. die Glasgow Coma Scale (GCS) von Teasdale und Jennett, welche wie folgt aussieht:

  • Augenöffnung
    • spontan = 4 Punkte
    • auf Ansprache = 3 Punkte
    • auf Schmerzreiz = 2 Punkte
    • keine Augenöffnung = 1 Punkt
  • beste verbale Antwort
    • orientiert& konversationsfähig = 5 Punkte
    • desorientiert& konversationsfähig = 4 Punkte
    • unzusammenhängende Worte = 3 Punkte
    • sinnlose bzw. unverständliche Laute = 2 Punkte
    • keine verbale Reaktion = 1 Punkt
  • beste motorische Antwort
    • auf Aufforderung = 6 Punkte
    • gezielte Schmerzabwehr = 5 Punkte
    • ungezielte Schmerzabwehr = 4 Punkte
    • Beugesynergismen auf Schmerzreiz = 3 Punkte
    • Strecksynergismen auf Schmerzreiz = 2 Punkte
    • keine motorische Reaktion = 1 Punkt

Die Interpretation des GCS unterscheidet sich von Quelle zu Quelle, jedoch kann man die nachfolgenden Werte als Richtwerte ansehen. Der GCS kann einerseits zur Einschätzung des Schädel-Hirn-Traumas genutzt werden…

  • GCS 15 – 13 = leichtes SHT
  • GCS 12 – 9 = mittelschweres SHT
  • GCS 8 – 3 = schweres SHT

… sowie zur Interpretation des Bewusstseinszustand:

  • GCS 15 – 14 = keine Bewusstseinsstörung
  • GCS 13 – 12 = leichte Bewusstseinsstörung
  • GCS 11 – 9 = mittelschwere Bewusstseinsstörung
  • GCS 8 – 3 = schwere Bewusstseinsstörung bis Koma

Neben dem GCS hat sich zusätzlich noch der FOUR-Score von Wijdicks als klinische Bewertungsskala bewährt, welcher HIER zu finden ist.

Therapie

Bei Therapie steht initial die unmittelbaren Stabilisierung der Patient*innen neben der Behandlung der spezifischen Ursachen für die Bewusstseinsstörung/das Koma im Vordergrund. Sollte das Koma länger anhalten, sind ggf. weitere unterstützende Maßnahmen wie eine passive Durchbewegung, die enterale Ernährung und die Dekubitus-Prophylaxe neben der normalen medikamentöse Therapie notwendig.

Typische spezifische Therapien bei Vorliegen einer Bewusstseinsstörung/eines Komas wären z.B. die Glukose-Gabe bei einer Hypoglykämie, die Thiamin-Gabe zusätzlich zur Glukose-Applikation bei einer Wernicke-Enzephalopathie oder die hirndrucksenkende Therapie-Maßnahmen wie die Osmotherapie mittels hypertone Kochsalzlösung oder Mannitol, eine temporäre Hyperventilation bei schwersten ICP-Krise oder ein zielgerichtetes Blutdruck-Management.

Bei schweren Hirnschäden gibt es bis jetzt keine Therapie, außer der Lebenserhaltung und Symptomlinderung, also v.a. Analgesie und künstliche Ernährung. Weitere Informationen zu diesem Themenkomplex findet man in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung aus dem Jahr 2011. Hier ist auch das Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung bei Patient*innen mit schwersten Hirnschädigungen und kognitiven Funktionsstörungen niedergeschrieben, denn ein persistierender oder permanenter vegetativer Zustand für sich ist noch keine Rechtfertigung für den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen.

Verlauf bzw. Prognose

Grundsätzlich lässt sich sagen, dass jede*r vierte Patient*in mit einem Koma im Krankenhaus verstirbt. Ist das Koma Folge eines SHT, so erholen sich bis zu 39 % der Betroffenen in einem Beobachtungszeitraum von 6 Monaten. Folgt das Koma auf eine nicht-traumatische Ursache, so liegt die Wahrscheinlichkeit sich vom Koma zu erholen bei 16 % innerhalb eines Beobachtungszeitraum von 12 Monaten. Wobei diese Zahlen aufgrund, da das Patient*innenkollektiv, das Setting und die Dauer der Nachbeobachtung stark voneinander abweichen.

Die Prognose beim Koma ist stark abhängig von der Genese des Koma. Akute Ursachen wie eine Hypoglykämie sind schnell behandelbar und sorgen für ein rasches Abklingen des Koma. Ein SHT oder eine Hypoxie hingegen haben i.d.R. eine schlechtere Prognose und brauchen meist erheblich länger bis zur Genesung. So beträgt die Wahrscheinlichkeit nach einem SHT das Bewusstsein wiederzuerlangen nach einem Monat 42 %, nach 3 Monaten 27 % und nach einem halben Jahr nur etwa 12 %. Das ein Koma dauerhaft besteht kommt nur in sehr selten vor. Wahrscheinlicher ist bei schweren und dauerhaften Hirnschäden eher, dass das Koma zum Tode führt.

Ob nach dem Erwachen aus dem Koma bleibende Schäden zurückbleiben ist ebenfalls abhängig von der Genese des Koma und wie lange dieses bestanden hat. Zusätzlich lässt sich sage, dass je jünger die Betroffenen sind, desto besser auch ihre Aussichten sind. So konnte in Studien gezeigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit, ohne bleibende Schäden zu erwachen, in den folgenden Altersgruppe wiefolgt aussah:

  • Personen < 20 Jahre: ca. 21 %
  • Personen zw. 20 – 40 Jahren: ca. 9 %
  • Personen > 40 Jahre: 0 %

Betrachtet man die einzelnen Schritte bis zur Wiedererlangung des Bewusstseins, so stellt man fest, dass der Prozess stark einzelfallabhängig ist und z.B. in jedem Abschnitt stehen bleiben kann bzw. sicht nicht weiter verbessert. Zusätzlich sind die einzelnen Phasen patient*innenabhängig unterschiedlich lang. Grundsätzlich kann man aber die nachfolgenden Schritte der Bewusstseinswiedererlangung identifizieren:

  1. Koma
  2. Syndrom der reaktionslosen Wachheit/apallisches Syndrom
  3. Syndrom des minimalen Bewusstseins/Kognitiv-Motorische-Dissoziation
  4. Delir
  5. Wiedererlangung aller kognitiven Funktionen mit/ohne schwerwiegende neurologische Defizite

Quellen

Published inWelttag...

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